高血壓課題隨訪問(wèn)卷附有答案

高血壓課題隨訪問(wèn)卷[復(fù)制]您好，此問(wèn)卷用于評(píng)估您近期血壓、中醫(yī)癥狀、睡眠、情緒等多方面情況，請(qǐng)您閱讀條目后按照實(shí)際情況填寫。謝謝配合！祝您生活愉快！1.姓名：_______________[填空題]*2.性別[單選題]*○男○女3.體重：_________kg（體重計(jì)稱重）

腰圍：_________cm（皮尺平繞肚臍眼一圈）

臀圍：_________cm（皮尺平繞臀部最凸水平一圈）

頸圍：_________cm（（皮尺平繞喉結(jié)一圈））[填空題]*4.測(cè)量三次血壓（測(cè)量血壓前需要靜坐3分鐘）

第一次測(cè)量：_________/__________mmHg

第二次測(cè)量：_________/__________mmHg

第三次測(cè)量：_________/__________mmHg，第三次測(cè)量心率：___________次/分[填空題]*5.高血壓辨證量表1[矩陣量表題]*無(wú)輕度中度重度1.手心腳心發(fā)熱○○○○2.晚上睡覺(jué)出汗○○○○3.下午感覺(jué)烘熱○○○○4.口干咽燥○○○○5.面頰發(fā)熱發(fā)燙○○○○6.皮膚干燥○○○○7.干咳少痰○○○○8.心煩○○○○9.睡眠不好○○○○10.便秘○○○○11.形體消瘦○○○○12.小便量不多，且發(fā)熱發(fā)燙○○○○6.高血壓辨證量表2[矩陣量表題]*無(wú)輕度中度重度1.頭暈○○○○2.眼睛干澀○○○○3.眼花○○○○4.腰部和膝蓋酸軟○○○○5.心慌○○○○6.耳鳴○○○○7.夢(mèng)多○○○○7.近1個(gè)月，晚上幾點(diǎn)鐘上床[填空題]*_________________________________8.近1個(gè)月，上床后正式進(jìn)入睡眠需要多少分鐘[單選題]*○小于15分鐘○15-30分鐘○大于30分鐘9.近1個(gè)月，早上幾點(diǎn)鐘起床[填空題]*_________________________________10.近1個(gè)月，每夜實(shí)際睡眠時(shí)間__________小時(shí)（是睡眠時(shí)間，不是臥床時(shí)間）[填空題]*11.近1個(gè)月，您認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量如何[單選題]*○很好○較好○較差○很差12.近1個(gè)月，您有沒(méi)有服用安眠藥幫助睡眠[單選題]*○無(wú)○每周小于1次○每周1-2次○每周大于3次13.近1個(gè)月，您感到困倦嗎[單選題]*○無(wú)○每周小于1次○每周1-2次○每周大于3次14.近1個(gè)月，做事情感到精力不足[單選題]*○沒(méi)有○偶爾有○有時(shí)有○經(jīng)常有15.最近1個(gè)月的睡眠情況[矩陣量表題]*無(wú)每周小于1次每周1-2次每周大于3次1.入睡困難○○○○2.夜間容易醒或早醒○○○○3.夜間去廁所○○○○4.夜間呼吸不暢○○○○5.夜間咳嗽或鼾聲高○○○○6.夜間感覺(jué)冷影響睡眠○○○○7.夜間感覺(jué)熱影響睡眠○○○○8.做惡夢(mèng)○○○○9.夜間身體疼痛影響睡眠○○○○10.其他影響睡眠的事情○○○○16.情緒量表（在過(guò)去兩周里，您的情緒怎么樣）[矩陣量表題]*沒(méi)有有幾天超過(guò)一周幾乎天天1.感到不安、擔(dān)心及煩躁○○○○2.不能停止或無(wú)法控制擔(dān)心○○○○3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多○○○○4.很