術前訪視與麻醉前準備課件

術前訪視與麻醉前準備術前訪視與麻醉前準備主要內容全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備主要內容全面了解病人的全身情況和具體病情麻醉前準備患者準備麻醉選擇藥品器械麻醉前用藥麻醉前準備患者準備麻醉訪視的重要性圍手術期潛在的危險因素麻醉藥物、麻醉方法手術創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內科疾病老齡化社會麻醉的風險性與手術大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血術前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉訪視的重要性圍手術期潛在的危險因素是保障手術病人安全的重術前訪視項目

閱讀病歷，對病情和手術麻醉風險總體了解手術方式、時間、對麻醉的要求訪視患者：主訴、現(xiàn)病史、手術麻醉史、外傷史、家族史及過敏史、必要的體格檢查掌握重要器官及系統(tǒng)功能狀態(tài)（ASA分級評定）術前禁食、禁水和術前用藥麻醉選擇和麻醉知情同意書（自我保護）術前訪視項目病情評估

充分了解患者健康狀況全身狀況和重要臟器功能疾病的安危所在，可能的并發(fā)癥及防治措施評估患者對麻醉和手術的耐受力

病情評估充分了解患者健康狀況復習病史麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，以及內科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術危險程度內科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估復習病史麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，分析各項術前檢查和化驗結果三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

感染四項分析各項術前檢查和化驗結果三大常規(guī)(Bloodandu訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcondition)：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcon系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem有無呼吸道的急、慢性感染有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)Respiratorysystem肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。肺部pulmonary與麻醉風險相關心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結構的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem與麻醉風險相關心血管系統(tǒng)cardiovascularsy心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正?；顒?，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術必須推遲

心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種心臟功能的臨床估計簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力肝腎功能肝腎功能不全對麻醉的影響藥物起效——麻醉藥物用量藥物代謝——麻醉蘇醒時間麻醉本身對肝腎功能的影響經(jīng)肝腎代謝肝腎毒性藥物肝腎功能肝腎功能不全對麻醉的影響16其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)16其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)17ASA分級標準第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術期死亡率0.06%-0.08%；第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術期死亡率0.27%0.40%；第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?。圍手術期死亡率1.82%-4.30%；第四級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術期死亡率7.80%-23.0%；第五級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術期死亡率9.40%-50.7%；第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。17ASA分級標準第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能18術前準備的臨床要點全身情況術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力18術前準備的臨床要點全身情況呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術前應用支氣管擴張藥和皮質激素術前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善心血管系統(tǒng)主要危險因素：肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術前4小時可喂一次葡萄糖水有關禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃是否停用麻醉手術前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥是否停用麻醉手術前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失有關解剖結構檢查

全身麻醉：BMI、有無打鼾、頭頸活動度、張口

度、氣道分級評定、Allen試驗等硬膜外麻醉：脊柱活動度、外傷史、麻醉史、有無

椎體鈣化、穿刺部位皮膚有無感染等有關解剖結構檢查全身麻醉：BMI、有無打鼾、頭頸活動有關氣道通暢度的評估指標有關氣道通暢度的評估指標麻醉選擇病人方面年齡、疾病的嚴重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等手術方面手術部位、手術方式、術者的特殊要求與技術水平麻醉方面麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等麻醉選擇病人方面年齡、疾病的嚴重程度、重要臟器功能、情緒與知情同意是術前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛知情同意是術前評估的必要部分麻醉前用藥目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌調整自主神經(jīng)功能基本原則根據(jù)病情、麻醉方法和麻醉藥確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間麻醉前用藥目的基本原則常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓類藥：地西泮、咪達唑侖（順行性遺忘作用）巴比妥類藥：主要選用長效（6～9h）的魯米那神經(jīng)安定類藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗膽堿藥：有干燥呼吸道的作用

阿托品、東莨菪堿新型藥物鹽酸戊乙奎醚（M1、M3受體），商品名長托寧H2受體阻斷藥常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮麻醉相關設備準備麻醉機及相應氣源、氣管內插管用具、吸引用具及吸引管、聽診器；動、靜脈穿刺用套管針、各種輸液用液體；監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測儀；常用麻醉藥；心血管藥物和其他急救用藥等麻醉相關設備準備麻醉機及相應氣源、氣管內插管用具、吸引用具及術前訪視與麻醉前準備課件術前訪視與麻醉前準備術前訪視與麻醉前準備主要內容全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備主要內容全面了解病人的全身情況和具體病情麻醉前準備患者準備麻醉選擇藥品器械麻醉前用藥麻醉前準備患者準備麻醉訪視的重要性圍手術期潛在的危險因素麻醉藥物、麻醉方法手術創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內科疾病老齡化社會麻醉的風險性與手術大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血術前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉訪視的重要性圍手術期潛在的危險因素是保障手術病人安全的重術前訪視項目

閱讀病歷，對病情和手術麻醉風險總體了解手術方式、時間、對麻醉的要求訪視患者：主訴、現(xiàn)病史、手術麻醉史、外傷史、家族史及過敏史、必要的體格檢查掌握重要器官及系統(tǒng)功能狀態(tài)（ASA分級評定）術前禁食、禁水和術前用藥麻醉選擇和麻醉知情同意書（自我保護）術前訪視項目病情評估

充分了解患者健康狀況全身狀況和重要臟器功能疾病的安危所在，可能的并發(fā)癥及防治措施評估患者對麻醉和手術的耐受力

病情評估充分了解患者健康狀況復習病史麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，以及內科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術危險程度內科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估復習病史麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，分析各項術前檢查和化驗結果三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

感染四項分析各項術前檢查和化驗結果三大常規(guī)(Bloodandu訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcondition)：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcon系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem有無呼吸道的急、慢性感染有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)Respiratorysystem肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。肺部pulmonary與麻醉風險相關心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結構的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem與麻醉風險相關心血管系統(tǒng)cardiovascularsy心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正?；顒?，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術必須推遲

心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計方法有以下幾種心臟功能的臨床估計簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力肝腎功能肝腎功能不全對麻醉的影響藥物起效——麻醉藥物用量藥物代謝——麻醉蘇醒時間麻醉本身對肝腎功能的影響經(jīng)肝腎代謝肝腎毒性藥物肝腎功能肝腎功能不全對麻醉的影響50其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)16其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)51ASA分級標準第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術期死亡率0.06%-0.08%；第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術期死亡率0.27%0.40%；第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?。圍手術期死亡率1.82%-4.30%；第四級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術期死亡率7.80%-23.0%；第五級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術期死亡率9.40%-50.7%；第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。17ASA分級標準第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能52術前準備的臨床要點全身情況術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力18術前準備的臨床要點全身情況呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術前應用支氣管擴張藥和皮質激素術前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善心血管系統(tǒng)主要危險因素：肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術前4小時可喂一次葡萄糖水有關禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方