ICU病人常見各種管道的護理課件

ICU病人的管道護理大學城ICU歐陽紅蓮ICU病人的管道護理大學城ICU歐陽紅蓮1腦室引流管

引流袋放置高度：距側腦室的距離為10～15cm

側腦室定位：平臥位以雙側外耳道為起點

側臥位以鼻尖為為起點腦室引流量：每日不超過500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時間：一般不宜超過5～7天，開顱術后為3～4天腦室引流管2注意事項

嚴格無菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓驟降造成危險觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內出血；若為混濁則表示感染更換袋時應夾管以防腦脊液逆流。拔管前行夾管試驗或抬高引流袋，觀察有無顱內壓增高。拔管后如有腦脊液漏，應妥為縫合，以防顱內感染。注意事項更換袋時應夾管以防腦脊液逆流。3

硬膜外或殘腔引流管護理

術后48小時內引流袋放置在頭部創(chuàng)腔(穿刺點)一致的位置，不可隨意放低引流袋.術后48小時后，引流袋可略放低。血性腦脊液已轉清，應及時拔除引流管。一般在術后三四天。

硬膜外或殘腔引流管護理4

腦膿腫術后膿腔引流管的護理

引流管置于低位，距膿腔至少30cm，引流管的位置應保留在膿腔的中心。病人臥位需適于體位引流的要求。術后24小時方可進行膿腔沖洗，沖洗液用慶大霉素+生理鹽水（8—16萬u/100ml）緩慢注入腔內，再輕輕抽出，不可過分加壓，沖洗后注入慶大霉素2—4萬u,然后夾閉引流管2—4小時。引流管可根據(jù)X線檢查結果加以調整，待膿腔閉合后拔除。腦膿腫術后膿腔引流管的護理5甲狀腺手術后切口橡皮條或引流管護理手術野常規(guī)放置引流條24-48小時。密切觀察滲血情況。注意引流液的量、色，及時更換浸濕的敷料，記錄出血量，以便了解切口出血情況和引流切口內積血，預防術后氣管受壓。甲狀腺術后病人常規(guī)在床頭備無菌手套,清創(chuàng)包，氣管切開包。

甲狀腺手術后切口橡皮條或引流管護理6胸腔閉式引流管的護理目的：排除胸腔內液體，氣體，恢復和保持胸膜腔負壓，維持隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，防止感染。方法：引流氣體一般選在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間。選用質地較硬，管徑為1.5—2cm的膠或橡皮管。不易折疊堵塞，利于通暢引流。膠管置于胸膜腔內4—5cm。胸腔閉式引流管的護理7連接裝置：

水封瓶上的短管作為空氣通路，長管置于液面下3—4cm注意：如長管置于液面太多，病人需加入壓力才能將胸膜腔內氣體或液體排出。:連接裝置：8固定：引流管的長度約100cm，引流管不能垂下繞圈，（阻礙引流—造成回流壓）引流瓶放置應低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。注意事項：

搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。在松開止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。固定：引流管的長度約100cm，引流管不能垂下繞圈，（阻礙引9維持引流通暢：引流管通暢時有氣體或液體流排出，或水柱隨呼吸上下波動。檢查引流管是否受壓，折曲，堵塞，漏氣等。引流液粘稠，有塊狀物時，須定時擠壓引流管。注意事項：機械抽吸時，抽吸控制瓶內的液體中有氣泡溢出，而水封瓶長管內的液體不會隨病人的呼吸而升降。維持引流通暢：10體位與活動：常用坐臥位，如果病人躺向拆管側，可在引流管兩方墊以砂袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管，鼓勵病人經常深呼吸與咳嗽，以促進肺擴張，促使胸腔內氣體與液體的排出。

體位與活動：常用坐臥位，如果病人躺向拆管側，可在引流管兩方墊11體位與活動：當病情穩(wěn)定，可在床上或下床活動，活動時病人應知道發(fā)生引流管脫落或引流瓶打破等意外時的緊急處理方法：立即將胸側引流管折曲，防止氣體進入胸腔，或備止血鉗夾住胸管。注意事項當引流管脫出時，立即以當時術口的敷料以手掌蓋住穿刺口，再呼叫醫(yī)生護士進行搶救，發(fā)現(xiàn)人不能離開病床。體位與活動：當病情穩(wěn)定，可在床上或下床活動，活動時病人應知道12胸腔引流液的觀察與記錄：觀察引流液量，性狀。如出血已停止，引出胸液多呈暗紅色。創(chuàng)傷后引流液較多，引流液呈鮮紅色，伴有血凝塊，引流胸管溫度高，考慮胸腔內有進行性出血。應當及時通知醫(yī)生，準備開胸手術。注意事項當每小時引流液大于100—150ml，應報告醫(yī)生，連續(xù)3小時均大于此值，且血壓低，應考慮活動性出血。胸腔引流液的觀察與記錄：13胸腔引流管的拔除及注意事項：24小時引流液小于50ml，或膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽呼吸音恢復，X線檢查肺膨脹良好，可去除胸管。胸腔引流管的拔除及注意事項：24小時引流液小于50ml，或膿14拔管時的注意事項：

安排病人坐在床緣或躺向健側囑病人深吸一口氣后屏氣拔管。迅速以凡士林紗布覆蓋，在蓋上紗布，膠布固定。對于引流管放置時間長，放置粗引流管者，拔管前流質縫合線，去管后最初幾小時觀察病人有無胸悶，呼吸困住，引流管處滲液，漏氣，管口周圍皮下氣腫等，并給于處理。

拔管后管口敷料一般三天才更換，如滲液多時告知胸科醫(yī)生。拔管時的注意事項：15食道Ca術后胃腸減壓的護理目的：減輕腹脹以及殘胃脹氣對吻合的影響術后胃管應妥善固定，防止脫出，保持持續(xù)減壓。術后6—12小時胃管內可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液逐漸變濃，若引出大量鮮血或血性液，則提示吻合口或胃出血。這時應降低吸引力并通知醫(yī)師。注意事項經常擠壓胃管,勿使管腔堵塞,胃管不通暢時可使用少量生理鹽水沖洗并及時回抽.

胃管脫出后不能盲目插入,以免插穿吻合部位,造成吻合口瘺.術后胃管停留2—4天，待肛門排氣后去除。食道Ca術后胃腸減壓的護理16胃大部分切除術后引流量護理（胃管）手術后24小時內可從胃管中引出100—300ml暗紅色或咖啡色胃液，屬手術后正?，F(xiàn)象，如果胃管內流出鮮血每小時100ml以上，甚至嘔血或黑便，屬吻合口活動性出血。術后48—72h腸功能恢復后，可拔除胃管，拔管后給少量飲水，每次4至5湯匙。術后第二天進食流質，每次50—80ml第三天進全流質，每次100—150ml第四天進半流質，以稀飯為好。10—14天可進軟食，少食多餐。一般要到6個月到一年才能恢復到正常的三餐飲食注意事項胃大部分切除術后引流量護理（胃管）17

胃大部分切除術后避免進食過熱流質，避免進食“甜”的物質，進餐后最好平臥10—20分鐘。以免發(fā)生傾倒綜合癥。易引起便秘的食物：芹菜，玉米，核桃，煎的食物易引起腹瀉的食物：如綠豆，啤酒易致產氣的食物：洋蔥，豆類，啤酒胃大部分切除術后避免進食過熱流質，避免進食“甜”的物質，進18三腔二囊胃管的護理護理前的準備

做好解釋工作檢查管道的質量，通暢否，氣囊的彈性是否良好，（放入水中看有無漏氣）檢查管上的長度標記和管尾的接頭標記，貼膠布寫明以上區(qū)別用前須滅菌另備表面麻醉噴霧劑，彎盤，鑷子，止血鉗，潤滑劑。牽引和1斤重的物品。三腔二囊胃管的護理19插管方法

插管可經鼻或口腔，咽部須表面麻醉，以免惡心嘔吐三腔管涂以石蠟油一邊插管一邊囑病人吞咽，至60至65cm左右，這時，胃氣囊已全部進入胃腔，先向胃氣囊注氣150至200ml（壓力50mmHg）輕輕外拉三腔管，使胃氣囊壓迫門胃底，用500g重力牽引固定，此時可向胃管沖洗等溶鹽水，如發(fā)現(xiàn)沖洗液漸清，可暫不充氣到食道氣囊，如病人有嘔血，則向食道氣囊注氣100至150ml(壓力約40mmHg).插管方法20置管后護理

病人頭轉向一側

經常抽吸口腔分泌物，及時清潔，減少血腥氣味令病人的不適感

潤滑鼻腔，調整牽引繩，防止鼻翼口唇部粘膜壓傷壓迫期間應每12小時放氣20至30分鐘，放氣前可口服15至20ml石蠟油置管后護理21置管后護理一般放置48至72小時（或止血24小時后）可考慮拔管拔管前先徹底抽出氣囊內氣體，繼續(xù)觀察12至48小時無出血后吞服液體石蠟油30至50ml

拔管后清潔口鼻腔，囑病人吐出口咽部的分泌物和咯痰充氣時先充胃氣囊再充食道囊，放氣則先放食道囊置管后護理22

腹腔及膽囊，膽道引流管的護理術后腹腔引流管的護理膽道手術放置的引流管常用的有乳膠管和雙套管負壓引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不應拔管時脫出觀察有無溶液及膽汁瘺的發(fā)生。引流管一般在術后48至72小時拔除腹腔及膽囊，膽道引流管的護理23膽囊，膽道引流管的護理按共引流管安置部位，分別寫明標志。如膽囊造瘺管，膽總管T型管，膽腸吻合口內支撐管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脫。觀察膽汁引流的量，并注意其顏色、性質，定期更換引流瓶，注意無菌操作。保持引流管的通暢，如不暢可以用手擠捏導管或用無菌鹽水沖洗，但壓力不宜過大，以免引起膽管炎膽囊，膽道引流管的護理24膽管引流管長期放置會造成膽汁的大量丟失，影響消化功能，如單純行T型管引流者，術后7天左右即可用抬管方法，減少膽汁丟失

膽囊膽道引流管的拔除

膽囊造瘺管一般在術后2周以后拔除。膽總管T型管于術后10至14天拔除，如體溫正常，黃疸消失，膽汁每天減少至200至300ml左右，先行夾管1至2小時。細心觀察，若無飽脹，腹痛，發(fā)熱，黃疸等出現(xiàn)，全日夾管1至2天后拔管，或術后10至14天行常規(guī)T型管逆行膽造影，開放引流膽道造影劑，1~2天后拔除。膽管引流管長期放置會造成膽汁的大量丟失，影響消化功能，如單純25膽囊膽道引流管的拔除注意事項拔管前先引流膽汁1~2小時后再拔管，拔管時應注意用手下壓腹壁，輕輕拔除，防止暴力。以免將導管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。拔管后用無菌紗布包扎引流口處，并及時更換敷料，注意嚴格無菌操作。

膽囊膽道引流管的拔除26膽囊膽道引流管的拔除膽瘺：主要表現(xiàn)為術后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中引流出膽汁。而有時已發(fā)生膽汁性腹膜炎，而腹腔引流管中無膽汁流出，膽汁積于腸下或腹腔形成膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛和黃疸。膽囊膽道引流管的拔除膽瘺：主要表現(xiàn)為術后或次日發(fā)生膽汁性腹膜27胰腺炎術后各種管道的護理

腹腔雙套管灌洗引流護理.目的：利用內外套管即可沖洗又可引流的目的,以減少胰液和胰腺壞死組織及霉素對抗體的損害。胰腺炎術后各種管道的護理

腹腔雙套管灌洗引流護理.28護理要點:妥善固定，腹腔雙套灌洗引流管應每根都做好標記，上方置護架，以防脫落，經常檢查固定，同時要避免灌洗液灌錯部位，引起不良后果。保持引流通暢，避免引流管受壓，扭曲，并經常擠捏，維持一定的負壓吸引，胰床部位引流管壓力為28至56cmH2O，其余部位為82至110cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用無菌溫生理鹽水沖洗，應注意無菌操作。護理要點:29持續(xù)腹腔灌洗，可用生理鹽水或加用抗生素，一般維持20至30d/min為宜。遵循先開放灌洗—隨即吸引—停止灌洗—關閉吸引器的順序?？山档透骨徊l(fā)癥，降低死亡率的關鍵，因持續(xù)腹腔灌洗即可稀釋滲出液，游客去除殘余壞死組織。觀察并記錄引流液的量，色澤，性狀，引流液開始為暗紅色混濁液體，內含小血塊及壞死組織，2至3天顏色漸濃，清亮。如色澤轉為鮮紅，壞死組織增多，說明有繼發(fā)性出血，組織在自溶，應及時處理。持續(xù)腹腔灌洗，可用生理鹽水或加用抗生素，一般維持20至30d30護理要點保護灌洗引流液周圍皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士林紗布加以保護，或周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護，以除胰液外溢的刺激發(fā)生皮膚糜爛。定期檢查胰液中的淀粉酶和細菌，了解灌洗引流的效果。嚴格無菌操作及妥善處理污物。護理要點保護灌洗引流液周圍皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士31護理要點臥位：生命體征平穩(wěn)后取本臥位，并經常更換體位，以利引流。拔管護理，病人體溫正常，并穩(wěn)定10天左右，白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/天，引流液淀粉酶正?？煽紤]拔管，應注意傷口有無滲血，溶液。拔管處傷口可在一周內愈合。護理要點臥位：生命體征平穩(wěn)后取本臥位，并經常更換體位，以利引32腹腔造瘺管：胃造瘺

空腸造瘺胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口皮膚的清潔。

空腸造瘺：為提供營養(yǎng)的途徑。TEN護理時應注意：

a.預防感染，每次開放前及滴完營養(yǎng)液后均應以無菌紗布包扎管口，以除細菌污染，因為營養(yǎng)液是細菌良好的培養(yǎng)。

b．防止阻塞，每次應先滴入葡萄糖鹽水，然后再滴入營養(yǎng)液，滴完后，要用溫水沖洗營養(yǎng)液管，以防堵塞。腹腔造瘺管：胃造瘺

33TEN護理時應注意：營養(yǎng)液種類配置時同時宜新鮮配量，調勻過濾，用量和濃度宜從小到大，適量加入氯化鉀，甚至胃液和膽汁。適度保溫，以免過冷，過熱刺激機體?？刂频嗡?，營養(yǎng)液開始2至3天滴速慢，以后逐漸加快，一般需8至10h滴完。TEN護理時應注意：34TEN護理時應注意：觀察滴入后有無腹脹，腹痛，腹瀉，癥狀輕可控制滴入量，癥狀重則暫時停用。拔管：病情得到控制，情況明顯好轉，可考慮拔管。TEN護理時應注意：觀察滴入后有無腹脹，腹痛，腹瀉，癥狀輕可35每條管道均需保持固定、通暢、在位。記錄引流液的量、顏色、性狀。每條管道均需保持固定、通暢、在位。36謝謝謝謝37護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求38

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《39一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則40⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式41例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:422.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄43入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持443.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。454.對護理記錄護士應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀46二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式472.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的484.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。495.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉50三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括513.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥525.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，53四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料542.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、55護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并56

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也57◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復58◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，59五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存60現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.612019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼62[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A63[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟64例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切65練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則66ICU病人常見各種管道的護理課件67ICU病人的管道護理大學城ICU歐陽紅蓮ICU病人的管道護理大學城ICU歐陽紅蓮68腦室引流管

引流袋放置高度：距側腦室的距離為10～15cm

側腦室定位：平臥位以雙側外耳道為起點

側臥位以鼻尖為為起點腦室引流量：每日不超過500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時間：一般不宜超過5～7天，開顱術后為3～4天腦室引流管69注意事項

嚴格無菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓驟降造成危險觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內出血；若為混濁則表示感染更換袋時應夾管以防腦脊液逆流。拔管前行夾管試驗或抬高引流袋，觀察有無顱內壓增高。拔管后如有腦脊液漏，應妥為縫合，以防顱內感染。注意事項更換袋時應夾管以防腦脊液逆流。70

硬膜外或殘腔引流管護理

術后48小時內引流袋放置在頭部創(chuàng)腔(穿刺點)一致的位置，不可隨意放低引流袋.術后48小時后，引流袋可略放低。血性腦脊液已轉清，應及時拔除引流管。一般在術后三四天。

硬膜外或殘腔引流管護理71

腦膿腫術后膿腔引流管的護理

引流管置于低位，距膿腔至少30cm，引流管的位置應保留在膿腔的中心。病人臥位需適于體位引流的要求。術后24小時方可進行膿腔沖洗，沖洗液用慶大霉素+生理鹽水（8—16萬u/100ml）緩慢注入腔內，再輕輕抽出，不可過分加壓，沖洗后注入慶大霉素2—4萬u,然后夾閉引流管2—4小時。引流管可根據(jù)X線檢查結果加以調整，待膿腔閉合后拔除。腦膿腫術后膿腔引流管的護理72甲狀腺手術后切口橡皮條或引流管護理手術野常規(guī)放置引流條24-48小時。密切觀察滲血情況。注意引流液的量、色，及時更換浸濕的敷料，記錄出血量，以便了解切口出血情況和引流切口內積血，預防術后氣管受壓。甲狀腺術后病人常規(guī)在床頭備無菌手套,清創(chuàng)包，氣管切開包。

甲狀腺手術后切口橡皮條或引流管護理73胸腔閉式引流管的護理目的：排除胸腔內液體，氣體，恢復和保持胸膜腔負壓，維持隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，防止感染。方法：引流氣體一般選在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間。選用質地較硬，管徑為1.5—2cm的膠或橡皮管。不易折疊堵塞，利于通暢引流。膠管置于胸膜腔內4—5cm。胸腔閉式引流管的護理74連接裝置：

水封瓶上的短管作為空氣通路，長管置于液面下3—4cm注意：如長管置于液面太多，病人需加入壓力才能將胸膜腔內氣體或液體排出。:連接裝置：75固定：引流管的長度約100cm，引流管不能垂下繞圈，（阻礙引流—造成回流壓）引流瓶放置應低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。注意事項：

搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。在松開止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。固定：引流管的長度約100cm，引流管不能垂下繞圈，（阻礙引76維持引流通暢：引流管通暢時有氣體或液體流排出，或水柱隨呼吸上下波動。檢查引流管是否受壓，折曲，堵塞，漏氣等。引流液粘稠，有塊狀物時，須定時擠壓引流管。注意事項：機械抽吸時，抽吸控制瓶內的液體中有氣泡溢出，而水封瓶長管內的液體不會隨病人的呼吸而升降。維持引流通暢：77體位與活動：常用坐臥位，如果病人躺向拆管側，可在引流管兩方墊以砂袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管，鼓勵病人經常深呼吸與咳嗽，以促進肺擴張，促使胸腔內氣體與液體的排出。

體位與活動：常用坐臥位，如果病人躺向拆管側，可在引流管兩方墊78體位與活動：當病情穩(wěn)定，可在床上或下床活動，活動時病人應知道發(fā)生引流管脫落或引流瓶打破等意外時的緊急處理方法：立即將胸側引流管折曲，防止氣體進入胸腔，或備止血鉗夾住胸管。注意事項當引流管脫出時，立即以當時術口的敷料以手掌蓋住穿刺口，再呼叫醫(yī)生護士進行搶救，發(fā)現(xiàn)人不能離開病床。體位與活動：當病情穩(wěn)定，可在床上或下床活動，活動時病人應知道79胸腔引流液的觀察與記錄：觀察引流液量，性狀。如出血已停止，引出胸液多呈暗紅色。創(chuàng)傷后引流液較多，引流液呈鮮紅色，伴有血凝塊，引流胸管溫度高，考慮胸腔內有進行性出血。應當及時通知醫(yī)生，準備開胸手術。注意事項當每小時引流液大于100—150ml，應報告醫(yī)生，連續(xù)3小時均大于此值，且血壓低，應考慮活動性出血。胸腔引流液的觀察與記錄：80胸腔引流管的拔除及注意事項：24小時引流液小于50ml，或膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽呼吸音恢復，X線檢查肺膨脹良好，可去除胸管。胸腔引流管的拔除及注意事項：24小時引流液小于50ml，或膿81拔管時的注意事項：

安排病人坐在床緣或躺向健側囑病人深吸一口氣后屏氣拔管。迅速以凡士林紗布覆蓋，在蓋上紗布，膠布固定。對于引流管放置時間長，放置粗引流管者，拔管前流質縫合線，去管后最初幾小時觀察病人有無胸悶，呼吸困住，引流管處滲液，漏氣，管口周圍皮下氣腫等，并給于處理。

拔管后管口敷料一般三天才更換，如滲液多時告知胸科醫(yī)生。拔管時的注意事項：82食道Ca術后胃腸減壓的護理目的：減輕腹脹以及殘胃脹氣對吻合的影響術后胃管應妥善固定，防止脫出，保持持續(xù)減壓。術后6—12小時胃管內可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液逐漸變濃，若引出大量鮮血或血性液，則提示吻合口或胃出血。這時應降低吸引力并通知醫(yī)師。注意事項經常擠壓胃管,勿使管腔堵塞,胃管不通暢時可使用少量生理鹽水沖洗并及時回抽.

胃管脫出后不能盲目插入,以免插穿吻合部位,造成吻合口瘺.術后胃管停留2—4天，待肛門排氣后去除。食道Ca術后胃腸減壓的護理83胃大部分切除術后引流量護理（胃管）手術后24小時內可從胃管中引出100—300ml暗紅色或咖啡色胃液，屬手術后正?，F(xiàn)象，如果胃管內流出鮮血每小時100ml以上，甚至嘔血或黑便，屬吻合口活動性出血。術后48—72h腸功能恢復后，可拔除胃管，拔管后給少量飲水，每次4至5湯匙。術后第二天進食流質，每次50—80ml第三天進全流質，每次100—150ml第四天進半流質，以稀飯為好。10—14天可進軟食，少食多餐。一般要到6個月到一年才能恢復到正常的三餐飲食注意事項胃大部分切除術后引流量護理（胃管）84

胃大部分切除術后避免進食過熱流質，避免進食“甜”的物質，進餐后最好平臥10—20分鐘。以免發(fā)生傾倒綜合癥。易引起便秘的食物：芹菜，玉米，核桃，煎的食物易引起腹瀉的食物：如綠豆，啤酒易致產氣的食物：洋蔥，豆類，啤酒胃大部分切除術后避免進食過熱流質，避免進食“甜”的物質，進85三腔二囊胃管的護理護理前的準備

做好解釋工作檢查管道的質量，通暢否，氣囊的彈性是否良好，（放入水中看有無漏氣）檢查管上的長度標記和管尾的接頭標記，貼膠布寫明以上區(qū)別用前須滅菌另備表面麻醉噴霧劑，彎盤，鑷子，止血鉗，潤滑劑。牽引和1斤重的物品。三腔二囊胃管的護理86插管方法

插管可經鼻或口腔，咽部須表面麻醉，以免惡心嘔吐三腔管涂以石蠟油一邊插管一邊囑病人吞咽，至60至65cm左右，這時，胃氣囊已全部進入胃腔，先向胃氣囊注氣150至200ml（壓力50mmHg）輕輕外拉三腔管，使胃氣囊壓迫門胃底，用500g重力牽引固定，此時可向胃管沖洗等溶鹽水，如發(fā)現(xiàn)沖洗液漸清，可暫不充氣到食道氣囊，如病人有嘔血，則向食道氣囊注氣100至150ml(壓力約40mmHg).插管方法87置管后護理

病人頭轉向一側

經常抽吸口腔分泌物，及時清潔，減少血腥氣味令病人的不適感

潤滑鼻腔，調整牽引繩，防止鼻翼口唇部粘膜壓傷壓迫期間應每12小時放氣20至30分鐘，放氣前可口服15至20ml石蠟油置管后護理88置管后護理一般放置48至72小時（或止血24小時后）可考慮拔管拔管前先徹底抽出氣囊內氣體，繼續(xù)觀察12至48小時無出血后吞服液體石蠟油30至50ml

拔管后清潔口鼻腔，囑病人吐出口咽部的分泌物和咯痰充氣時先充胃氣囊再充食道囊，放氣則先放食道囊置管后護理89

腹腔及膽囊，膽道引流管的護理術后腹腔引流管的護理膽道手術放置的引流管常用的有乳膠管和雙套管負壓引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不應拔管時脫出觀察有無溶液及膽汁瘺的發(fā)生。引流管一般在術后48至72小時拔除腹腔及膽囊，膽道引流管的護理90膽囊，膽道引流管的護理按共引流管安置部位，分別寫明標志。如膽囊造瘺管，膽總管T型管，膽腸吻合口內支撐管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脫。觀察膽汁引流的量，并注意其顏色、性質，定期更換引流瓶，注意無菌操作。保持引流管的通暢，如不暢可以用手擠捏導管或用無菌鹽水沖洗，但壓力不宜過大，以免引起膽管炎膽囊，膽道引流管的護理91膽管引流管長期放置會造成膽汁的大量丟失，影響消化功能，如單純行T型管引流者，術后7天左右即可用抬管方法，減少膽汁丟失

膽囊膽道引流管的拔除

膽囊造瘺管一般在術后2周以后拔除。膽總管T型管于術后10至14天拔除，如體溫正常，黃疸消失，膽汁每天減少至200至300ml左右，先行夾管1至2小時。細心觀察，若無飽脹，腹痛，發(fā)熱，黃疸等出現(xiàn)，全日夾管1至2天后拔管，或術后10至14天行常規(guī)T型管逆行膽造影，開放引流膽道造影劑，1~2天后拔除。膽管引流管長期放置會造成膽汁的大量丟失，影響消化功能，如單純92膽囊膽道引流管的拔除注意事項拔管前先引流膽汁1~2小時后再拔管，拔管時應注意用手下壓腹壁，輕輕拔除，防止暴力。以免將導管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。拔管后用無菌紗布包扎引流口處，并及時更換敷料，注意嚴格無菌操作。

膽囊膽道引流管的拔除93膽囊膽道引流管的拔除膽瘺：主要表現(xiàn)為術后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中引流出膽汁。而有時已發(fā)生膽汁性腹膜炎，而腹腔引流管中無膽汁流出，膽汁積于腸下或腹腔形成膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛和黃疸。膽囊膽道引流管的拔除膽瘺：主要表現(xiàn)為術后或次日發(fā)生膽汁性腹膜94胰腺炎術后各種管道的護理

腹腔雙套管灌洗引流護理.目的：利用內外套管即可沖洗又可引流的目的,以減少胰液和胰腺壞死組織及霉素對抗體的損害。胰腺炎術后各種管道的護理

腹腔雙套管灌洗引流護理.95護理要點:妥善固定，腹腔雙套灌洗引流管應每根都做好標記，上方置護架，以防脫落，經常檢查固定，同時要避免灌洗液灌錯部位，引起不良后果。保持引流通暢，避免引流管受壓，扭曲，并經常擠捏，維持一定的負壓吸引，胰床部位引流管壓力為28至56cmH2O，其余部位為82至110cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用無菌溫生理鹽水沖洗，應注意無菌操作。護理要點:96持續(xù)腹腔灌洗，可用生理鹽水或加用抗生素，一般維持20至30d/min為宜。遵循先開放灌洗—隨即吸引—停止灌洗—關閉吸引器的順序?？山档透骨徊l(fā)癥，降低死亡率的關鍵，因持續(xù)腹腔灌洗即可稀釋滲出液，游客去除殘余壞死組織。觀察并記錄引流液的量，色澤，性狀，引流液開始為暗紅色混濁液體，內含小血塊及壞死組織，2至3天顏色漸濃，清亮。如色澤轉為鮮紅，壞死組織增多，說明有繼發(fā)性出血，組織在自溶，應及時處理。持續(xù)腹腔灌洗，可用生理鹽水或加用抗生素，一般維持20至30d97護理要點保護灌洗引流液周圍皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士林紗布加以保護，或周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護，以除胰液外溢的刺激發(fā)生皮膚糜爛。定期檢查胰液中的淀粉酶和細菌，了解灌洗引流的效果。嚴格無菌操作及妥善處理污物。護理要點保護灌洗引流液周圍皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士98護理要點臥位：生命體征平穩(wěn)后取本臥位，并經常更換體位，以利引流。拔管護理，病人體溫正常，并穩(wěn)定10天左右，白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/天，引流液淀粉酶正常可考慮拔管，應注意傷口有無滲血，溶液。拔管處傷口可在一周內愈合。護理要點臥位：生命體征平穩(wěn)后取本臥位，并經常更換體位，以利引99腹腔造瘺管：胃造瘺

空腸造瘺胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口皮膚的清潔。

空腸造瘺：為提供營養(yǎng)的途徑。TEN護理時應注意：

a.預防感染，每次開放前及滴完營養(yǎng)液后均應以無菌紗布包扎管口，以除細菌污染，因為營養(yǎng)液是細菌良好的培養(yǎng)。

b．防止阻塞，每次應先滴入葡萄糖鹽水，然后再滴入營養(yǎng)液，滴完后，要用溫水沖洗營養(yǎng)液管，以防堵塞。腹腔造瘺管：胃造瘺

100TEN護理時應注意：營養(yǎng)液種類配置時同時宜新鮮配量，調勻過濾，用量和濃度宜從小到大，適量加入氯化鉀，甚至胃液和膽汁。適度保溫，以免過冷，過熱刺激機體?？刂频嗡伲瑺I養(yǎng)液開始2至3天滴速慢，以后逐漸加快，一般需8至10h滴完。TEN護理時應注意：101TEN護理時應注意：觀察滴入后有無腹脹，腹痛，腹瀉，癥狀輕可控制滴入量，癥狀重則暫時停用。拔管：病情得到控制，情況明顯好轉，可考慮拔管。TEN護理時應注意：觀察滴入后有無腹脹，腹痛，腹瀉，癥狀輕可102每條管道均需保持固定、通暢、在位。記錄引流液的量、顏色、性狀。每條管道均需保持固定、通暢、在位。103謝謝謝謝104護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求105

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《106一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則107⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式108例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1092.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄110入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持1113.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。1124.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀113二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式1142.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的1154.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。1165.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉117三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括1183.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥1195.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，120四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1212.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、122護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并123

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也124◆條