神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀二三節(jié)課培訓(xùn)講義課件

神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課212/20/2022（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課212/14/2022HEADACHE312/20/2022HEADACHE312/14/2022定義臨床各科最常見的癥狀之一通常良性是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)定義廣義:泛指頭、面部，甚至枕、頸部疼痛狹義眉弓以上至后發(fā)際以前的顱腦部疼痛4臨床診斷學(xué)第2版定義臨床各科最常見的癥狀之一4臨床診斷學(xué)第2版頭痛的發(fā)生機(jī)制致痛因子頭面部痛覺敏感組織傷害感受器痛覺傳導(dǎo)通路中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析、整合主觀感覺5臨床診斷學(xué)第2版頭痛的發(fā)生機(jī)制致痛因子頭面部痛覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析、整合主觀感頭痛—顱外痛敏感結(jié)構(gòu)皮膚、五官粘膜皮下組織、帽狀腱膜頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌動(dòng)脈非常豐富前額ICA分支顳枕部ECA分支顱外感覺神經(jīng)三叉神經(jīng)頭面部分支頸神經(jīng)叢分支顱骨骨膜顱底骨膜無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploevein導(dǎo)血管emissarium6臨床診斷學(xué)第2版頭痛—顱外痛敏感結(jié)構(gòu)皮膚、五官粘膜無痛覺:顱骨sk頭痛顱內(nèi)痛敏感結(jié)構(gòu)硬腦膜duramater顱底最敏感顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)靜脈竇邊緣蛛網(wǎng)膜arachnoid顱底大血管周圍的部分顱內(nèi)動(dòng)脈顱神經(jīng)V、VII、IX、X無痛感:腦實(shí)質(zhì)parenchyma、室管膜ependyma

脈絡(luò)叢choroid、腦靜脈7臨床診斷學(xué)第2版頭痛顱內(nèi)痛敏感結(jié)構(gòu)硬腦膜duramater無痛感:腦實(shí)質(zhì)p中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病嚴(yán)重心律失常SSS、III度AVBAnepisodeofnearfaintingwhichmayincludedizziness,severeweakness,blurredvision記憶、思維、定向力、情感、與外界聯(lián)系cardiacsyncope一次發(fā)作可持續(xù)10～20min或1～2h，一日可發(fā)作多次amotortic,avocalticorboth是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)Unusualbehaviorlikesuddenanger,suddenlaughter,orpickingatone'sclothing妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisions…occurintheankle,wristandtheknee當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生Uncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbs致頭痛機(jī)制顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉動(dòng)脈的膨脹、牽拉和擴(kuò)張:動(dòng)脈瘤組織炎癥、牽拉或移位腦腫瘤、腦出血顱/脊神經(jīng)的壓迫、牽拉和炎癥:頸椎病、面神經(jīng)炎腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病頭、頸部肌肉持續(xù)痙攣、炎癥和外傷五官疾病青光眼、副鼻竇炎精神因素焦慮、抑郁狀態(tài)8臨床診斷學(xué)第2版中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化致頭痛機(jī)制顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變頭痛病因感染病毒、細(xì)菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲腦血管病:出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎顱內(nèi)占位血腫、膿腫、腫瘤高顱壓或低顱壓腰穿后腦外傷腦震蕩、挫裂傷偏頭痛、叢集性頭痛頭面部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)、枕大神經(jīng)、耳大神經(jīng)狹義頭痛：CNS病變9臨床診斷學(xué)第2版頭痛病因感染病毒、細(xì)菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲狹義頭痛：CN嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)Droolingorfrothingatthemouth是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)Partiallycontrolledmicturitionsyncope⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…Typesoftic(1)又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)Partiallycontrolledticfreeperiod<3months輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉中樞神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生病變AdamsStroke綜合癥腦源性暈厥Cerebrovascularcauses對劇烈刺激可有防御反射mustbemotorandvocalinnature光、聲、輕觸刺激誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣血管迷走性暈厥（單純性暈厥）周圍血管病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥脈絡(luò)叢choroid、腦靜脈提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)Partiallycontrolled當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%對劇烈刺激可有防御反射對劇烈刺激可有防御反射停搏510s暈厥，15s以上抽搐⑸風(fēng)濕病系統(tǒng)性或孤立性腦血管炎意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病completerecoveryfacialtwitching腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦半球及其傳出通路無病變肌張力減低，無錐體束征⑹物理因素?zé)嵘洳?、溺水、觸電Lossofbladderorbowelcontrol歷時(shí)1~2min發(fā)作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)mustbemotorandvocalinnature頭痛病因面部結(jié)構(gòu)頸部頸椎病、落枕全身性發(fā)熱、高血壓腦病、先兆子癇、各種中毒、心、肝、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重疾患神經(jīng)癥焦慮、抑郁廣義頭痛（狹義頭痛之外）：10臨床診斷學(xué)第2版嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)血管迷走性暈厥（單純頭痛問診要點(diǎn)基本原則頭痛的起病方式頭痛的部位頭痛的性質(zhì)頭痛的程度頭痛的出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間誘發(fā)、加重、緩解的因素伴隨癥狀和全身狀況其他11臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)基本原則11臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)起病方式【onset】急性、亞急性、慢性起病后進(jìn)行性加重持續(xù)存在反復(fù)發(fā)作12臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)起病方式【onset】12臨床診斷學(xué)第短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病tussivesyncope肌肉損害酸痛、肌酶增高可達(dá)數(shù)千⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…Fluctuation癲癇大發(fā)作=驚厥（癲癇小發(fā)作不是）對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploeveinCharacterizedbysuddenburstsofviolent,uncontrolledspasmodiccontractionsandrelaxationsofthevoluntarymusclesoccurintheankle,wristandtheknee突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應(yīng)⑷血管疾病腦出血、栓塞、AVM腦血管病:出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平意識(shí)：CNS對環(huán)境刺激產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力頭面部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)、枕大神經(jīng)、耳大神經(jīng)Avocalcomplexticbawdry,curse腦干反射（吞咽、咳嗽、角膜、對光反應(yīng)）存在跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外？顱外病變的頭痛與病灶位置一致Droolingorfrothingatthemouth頭痛問診要點(diǎn)頭痛部位【location】前額？后枕？顳側(cè)？單側(cè)？雙側(cè)？全頭？對于定位和定性僅有參考價(jià)值顱外病變的頭痛與病灶位置一致顱內(nèi)病變的頭痛部位和病灶不一定一致13臨床診斷學(xué)第2版短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白頭痛問診要點(diǎn)頭痛部位頭痛問診要點(diǎn)頭痛性質(zhì)【character】閃電樣？搏動(dòng)性？壓榨性？放射性？脹痛？具有多樣性14臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)頭痛性質(zhì)【character】具有多樣性14臨頭痛問診要點(diǎn)程度【extent】輕度可忍受，不影響日常工作和生活中度較重，影響日常生活和工作重度難以忍受，嚴(yán)重影響生活和工作不一定與病情嚴(yán)重度平行15臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)程度【extent】15臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間清晨？上午？下午？固定時(shí)間？16臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間16臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)持續(xù)時(shí)間duration秒？小時(shí)？天？月？17臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)持續(xù)時(shí)間duration17臨床診斷學(xué)第2頭痛問診要點(diǎn)加重、誘發(fā)或緩解因素屏氣？腰穿？可樂？特殊食物？月經(jīng)？18臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)加重、誘發(fā)或緩解因素18臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)伴隨癥狀發(fā)熱惡心、嘔吐視力改變其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抽搐精神癥狀…19臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)伴隨癥狀19臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)其他治療經(jīng)過和療效個(gè)人史職業(yè)特點(diǎn)特殊嗜好毒物接觸史家族史20臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)其他20臨床診斷學(xué)第2版頭痛日記21臨床診斷學(xué)第2版頭痛日記21臨床診斷學(xué)第2版SYNCOPE2212/20/2022SYNCOPE2212/14/2022概述最常見的引起意識(shí)下降或完全喪失的原因之一占急診患者3%好發(fā)人群在校學(xué)生青年女性老年人23臨床診斷學(xué)第2版概述最常見的引起意識(shí)下降或完全喪失的原因之一23臨床診定義一過性的全腦供血不足短暫的意識(shí)喪失伴肌張力消失突然倒地，倒地后即可迅速恢復(fù)意識(shí)很少有后遺癥FAINTINGpleterecovery24臨床診斷學(xué)第2版定義一過性的全腦供血不足FAINTINGfollowed特殊形式（一）暈厥樣感覺（lipothymia)又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白Anepisodeofnearfaintingwhichmayincludedizziness,severeweakness,blurredvisionmayprecedeasyncopalepisode25臨床診斷學(xué)第2版特殊形式（一）暈厥樣感覺（lipothymia)25臨床診斷特殊形式（二）驚厥樣暈厥（convulsivesyncope）意識(shí)喪失時(shí)間稍長短暫、輕度肢體或面部肌肉抽動(dòng)可伴尿失禁26臨床診斷學(xué)第2版特殊形式（二）驚厥樣暈厥（convulsivesyncop病因分類（一）血管舒縮功能障礙血管迷走性暈厥（單純性暈厥）頸動(dòng)脈竇綜合癥反射性暈厥排尿性暈厥、咳嗽性暈厥情緒影響過度換氣綜合癥27臨床診斷學(xué)第2版病因分類（一）血管舒縮功能障礙27臨床診斷學(xué)第2版病因分類（二）心源性暈厥各種心臟疾病所致流出道梗阻泵衰竭心律失常28臨床診斷學(xué)第2版病因分類（二）心源性暈厥28臨床診斷學(xué)第2版病因分類（三）腦源性暈厥Cerebrovascularcauses高血壓腦病腦動(dòng)脈栓塞TIA29臨床診斷學(xué)第2版病因分類（三）腦源性暈厥Cerebrovascularca頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮Uncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbs又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)對劇烈刺激可有防御反射加重、誘發(fā)或緩解因素誘發(fā)、加重、緩解的因素⑵心血管疾病:高血壓腦病、阿斯綜合癥周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）⑦不能學(xué)會(huì)或模仿任何動(dòng)作，但對有害刺激可有屈曲活動(dòng)心排血受阻肥厚性心肌病無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploeveinmustbemotorandvocalinnature顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉Teethclenching肢體不規(guī)則抖動(dòng)或單肢不規(guī)則抽動(dòng)顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)昏睡(stupor)中度facialtwitching病因分類（四）外周血管張力維持不能藥物作用氯丙嗪、美多巴、抗高血壓周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）周圍血管病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥神經(jīng)變性病合并體位性低血壓失血30臨床診斷學(xué)第2版頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮病因分類（四）外周血管張單純性暈厥

（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagalsyncope年輕和成年人，尤其是情緒不穩(wěn)定的個(gè)體明顯的誘因前驅(qū)癥狀短暫意識(shí)喪失完全恢復(fù)正常機(jī)制迷走反射引起短暫血管擴(kuò)張、心輸出減少、血壓下降，全腦供血不足31臨床診斷學(xué)第2版單純性暈厥

（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagals頸動(dòng)脈竇綜合癥carotidsinussyncope

機(jī)制頸動(dòng)脈竇或其周圍結(jié)構(gòu)的病變頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮誘發(fā)因素硬領(lǐng)、不在意的頸區(qū)受壓、突然轉(zhuǎn)頭表現(xiàn)暈厥、可伴抽搐32臨床診斷學(xué)第2版頸動(dòng)脈竇綜合癥carotidsinussyncope

排尿性暈厥micturitionsyncope年齡成年男性誘因排尿中或排尿后12min好轉(zhuǎn)機(jī)制自主神經(jīng)不穩(wěn)定、排尿屏氣33臨床診斷學(xué)第2版排尿性暈厥micturitionsyncope33臨床診咳嗽性暈厥tussivesyncope劇烈咳嗽后發(fā)生的短暫意識(shí)喪失胸內(nèi)壓增加，靜脈回流受阻慢性肺病下腔靜脈綜合癥胸腔、食管和縱隔疾病34臨床診斷學(xué)第2版咳嗽性暈厥tussivesyncope34臨床診斷學(xué)第2心源性暈厥cardiacsyncope心排出量突然減少/停搏,全腦缺血缺氧嚴(yán)重心律失常SSS、III度AVB心肌缺血:冠脈綜合癥心排血受阻肥厚性心肌病AdamsStroke綜合癥停搏510s暈厥，15s以上抽搐35臨床診斷學(xué)第2版心源性暈厥cardiacsyncope35臨床診斷學(xué)第2暈厥不能維持外周血管張力鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥subclavainstealsyndrome一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄、閉塞同側(cè)椎動(dòng)脈壓力降低對側(cè)椎動(dòng)脈逆流代償（盜血）當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%狹窄部位遠(yuǎn)端虹吸，導(dǎo)致腦缺血見于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、Takayasu病36臨床診斷學(xué)第2版暈厥不能維持外周血管張力鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥36臨床診斷學(xué)暈厥不能維持外周血管張力體位性低血壓Orthostatic/Posturalhypotension體位驟變產(chǎn)生藥物利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)性MSA,PD繼發(fā)性自身免疫性疾病、中樞疾病全身性疾病37臨床診斷學(xué)第2版暈厥不能維持外周血管張力體位性低血壓37臨床診斷學(xué)第2版問診要點(diǎn)年齡、性別病程誘因體位、咳嗽、排尿、用藥等暈厥:發(fā)生速度持續(xù)時(shí)間血壓及脈搏伴隨癥狀心、腦血管病史既往相同發(fā)作史及家族史38臨床診斷學(xué)第2版問診要點(diǎn)年齡、性別38臨床診斷學(xué)第2版鑒別診斷要點(diǎn)鑒別TIA癲癎鑒別單純的良性暈厥存在潛在的致命性疾病導(dǎo)致的暈厥39臨床診斷學(xué)第2版鑒別診斷要點(diǎn)鑒別39臨床診斷學(xué)第2版停搏510s暈厥，15s以上抽搐Droolingorfrothingatthemouth顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌occurintheankle,wristandtheknee中度較重，影響日常生活和工作又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)持續(xù)強(qiáng)直性？間歇陣攣性？血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病tussivesyncope又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisions顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)狹窄部位遠(yuǎn)端虹吸，導(dǎo)致腦缺血⑥存在腦干反射，腱反射可能存在呼吸暫停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病⑶腫瘤:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性TIC&CONVULSION4012/20/2022停搏510s暈厥，15s以上抽搐TIC&CONVULSI定義抽搐全身或局部骨骼肌的非自主性抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)/強(qiáng)直驚厥當(dāng)肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性收縮全身性、對稱性伴或不伴意識(shí)喪失癲癇大發(fā)作=驚厥（癲癇小發(fā)作不是）41臨床診斷學(xué)第2版定義抽搐全身或局部骨骼肌的非自主性抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)Tics抽動(dòng)Ticsarerapid,repeated,involuntarycontractionsofagroupofmusclesthateitherresultinamovement(amotortic)orasound(avocaltic)Eyeblinking,limbmovingFluctuationWorseunderstressfulsituationsPartiallycontrolledLaterreoccurandmaybestronger42臨床診斷學(xué)第2版Tics抽動(dòng)Ticsarerapid,repeatMotorticsAffectanypartofthebody,butofteninvolvethemusclesoftheface,eyes,headandneck:facialtwitchinggrimacingblinkingshruggingoftheshoulders43臨床診斷學(xué)第2版MotorticsAffectanypartoftVocalticsCoughingGruntingClearingthethroatHummingsoundsHighpitchednoisesYellingAvocalcomplexticbawdry,curse44臨床診斷學(xué)第2版VocalticsCoughing44臨床診斷學(xué)第2版輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)③不能說單詞或說話或書面交流⑥存在腦干反射，腱反射可能存在對側(cè)椎動(dòng)脈逆流代償（盜血）tussivesyncope短暫的意識(shí)喪失伴肌張力消失前驅(qū)癥狀短暫意識(shí)喪失完全恢復(fù)正常上行投射系統(tǒng)（非特異性）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)熱全身或中樞感染、SAH、腦出血、中暑腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應(yīng)Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisionstussivesyncope又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷CLONUS/CLONOSPASM抽搐藥物利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物肌肉損害酸痛、肌酶增高可達(dá)數(shù)千腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦半球及其傳出通路無病變肌張力減低，無錐體束征Typesoftic(1)verycommon:1/10children>1ticsduringtheirschoolyearsamotortic,avocalticorbothonlyaffectonemusclegroupalmosteveryday,>4weeks&<1yearnotharmful,notrequiredtreatmentTransientticdisorders45臨床診斷學(xué)第2版輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)Typesoftic(1)vTypesoftic(2)amotorticoravocaltic,butnotboth>1yearregularlyorintermittentlyticfreeperiod<3monthsNotusuallyrequiretreatmentChronicticdisorders46臨床診斷學(xué)第2版Typesoftic(2)amotorticTypesoftic(3)A.>1yearB.mustbemotorandvocalinnatureC.mustbefrequent,neverstopping>2monthsD.mustbecausingasignificantimpairmentE.ThenaturalcourseisfluctuatingTourette’ssyndrome47臨床診斷學(xué)第2版Typesoftic(3)A.>1CLONUS/CLONOSPASM抽搐AnabnormalityinneuromuscularactivitytakesitsnamefromaGreekwordmeaning“tumult”violent,confusedmotionInvoluntary,rhythmicandrepetitivemuscularcontractionsandrelaxationsUsu.occurintheankle,wristandthekneeGenerallyassociatedwithneurologicalproblems48臨床診斷學(xué)第2版CLONUS/CLONOSPASM抽搐AnabnormCommoncausesLesionsintheUMNs:themostcommonEpilepsyMultiplesclerosis,stroke,hepaticencephalopathyspinalcord:damage,stenosisortighteningSpasticparaparesisRarely:Huntington'sdisease,meningitis,CreutzfeldtJakobdisease49臨床診斷學(xué)第2版CommoncausesLesionsintheUMCONVUSLIONConvulsionsarewhenaperson'sbodyshakesrapidlyanduncontrollablyCharacterizedbysuddenburstsofviolent,uncontrolledspasmodiccontractionsandrelaxationsofthevoluntarymusclesUsu.accompaniedbylossofconsciousnessOftenusedinterchangeablywith"seizure”50臨床診斷學(xué)第2版CONVUSLIONConvulsionsarewhenfacialtwitching中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化牙關(guān)緊閉、張口及下咽困難，苦笑面容，排尿及呼吸困難妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生Cannotrecognizepeopleorplaces當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%⑥存在腦干反射，腱反射可能存在⑦不能學(xué)會(huì)或模仿任何動(dòng)作，但對有害刺激可有屈曲活動(dòng)tussivesyncope④可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關(guān)嗜睡(somnolence)最輕CommoncausesfacialtwitchingInabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisionsAdamsStroke綜合癥兒童憋氣綜合癥（breathholdingsyndrome)頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病腦血管病:出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎有無與發(fā)作相關(guān)的疾病病史生命體征不穩(wěn)定呼吸不規(guī)則、血壓下降病因腦部疾?、鸥腥灸X炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…⑵外傷⑶腫瘤:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性⑷血管疾病腦出血、栓塞、AVM⑸先天性及變性疾病結(jié)節(jié)性硬化51臨床診斷學(xué)第2版facialtwitching病因腦部疾病51臨床診斷學(xué)病因全身性疾?、鸥腥酒苽L(fēng)、狂犬病、敗血癥、高熱驚厥⑵心血管疾病:高血壓腦病、阿斯綜合癥⑶中毒有機(jī)磷、CO、重金屬⑷代謝障礙血糖異常、肝/腎性腦病、VitB1缺乏⑸風(fēng)濕病系統(tǒng)性或孤立性腦血管炎⑹物理因素?zé)嵘洳　⒛缢?、觸電神經(jīng)官能癥如癔病性抽搐與驚厥52臨床診斷學(xué)第2版病因全身性疾病52臨床診斷學(xué)第2版symptomsBriefblackoutfollowedbyperiodofconfusionDroolingorfrothingatthemouthEyemovementsGruntingandsnortingLossofbladderorbowelcontrolSuddenfallingTeethclenchingTemporaryhaltinbreathingUncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbsUnusualbehaviorlikesuddenanger,suddenlaughter,orpickingatone'sclothing53臨床診斷學(xué)第2版symptomsBriefblackoutfollowe臨床表現(xiàn)全身性抽搐

全身骨骼肌痙攣、抽搐，多伴意識(shí)障礙局灶性抽搐

身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位

54臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)全身性抽搐54臨床診斷學(xué)第2版ticfreeperiod<3monthsoccurintheankle,wristandthekneeCharacterizedbysuddenburstsofviolent,uncontrolledspasmodiccontractionsandrelaxationsofthevoluntarymuscles神經(jīng)官能癥如癔病性抽搐與驚厥機(jī)制自主神經(jīng)不穩(wěn)定、排尿屏氣對劇烈刺激可有防御反射Typesoftic(2)④可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關(guān)單純性暈厥

（血管迷走性、血管抑制性）takesitsnamefromaGreekwordmeaning“tumult”violent,confusedmotion妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生一次發(fā)作可持續(xù)10～20min或1～2h，一日可發(fā)作多次動(dòng)脈的膨脹、牽拉和擴(kuò)張:動(dòng)脈瘤可被喚醒，正確回答和反應(yīng)輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)停搏510s暈厥，15s以上抽搐瞳孔縮小嗎啡、巴比妥中毒、橋腦病變（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課顱內(nèi)占位血腫、膿腫、腫瘤導(dǎo)血管emissariumInabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisions發(fā)熱全身或中樞感染、SAH、腦出血、中暑全身性抽搐癲癇大發(fā)作(grandmal)意識(shí)模糊或喪失全身肌肉強(qiáng)直面部和四肢發(fā)生陣發(fā)性抽搐呼吸暫停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失大小便失控、發(fā)紺發(fā)作約半分鐘停止，發(fā)作停止后不久意識(shí)恢復(fù)可反復(fù)發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)的發(fā)作，間期患者意識(shí)不能恢復(fù)清醒55臨床診斷學(xué)第2版ticfreeperiod<3months全身性抽搐全身性抽搐子癇(Eclipsia)妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生意識(shí)模糊，面部及頸項(xiàng)肌肉強(qiáng)直，頭扭向一側(cè)，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽動(dòng)繼之全身肌肉強(qiáng)直收縮，呼吸暫停，面色發(fā)紺歷時(shí)1~2min發(fā)作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)56臨床診斷學(xué)第2版全身性抽搐子癇(Eclipsia)56臨床診斷學(xué)第2版全身性抽搐小兒高熱驚厥(pyrogenicconvulsion)發(fā)病年齡4個(gè)月～3歲于體溫驟升39～40℃高熱初期發(fā)作伴有意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘，<15min發(fā)作后清醒及時(shí)降溫即可預(yù)防57臨床診斷學(xué)第2版全身性抽搐小兒高熱驚厥57臨床診斷學(xué)第2版CLONUS/CLONOSPASM抽搐無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploevein對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…劇烈咳嗽后發(fā)生的短暫意識(shí)喪失Briefblackoutfollowedbyperiodofconfusion腦膜刺激癥炎癥、SAH癲癇大發(fā)作=驚厥（癲癇小發(fā)作不是）顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)micturitionsyncope對于定位和定性僅有參考價(jià)值妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生原發(fā)性MSA,PD意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平Avocalcomplexticbawdry,curse血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病CLONUS/CLONOSPASM抽搐Typesoftic(1)⑸先天性及變性疾病結(jié)節(jié)性硬化對劇烈刺激可有防御反射mustbemotorandvocalinnature全身性抽搐兒童憋氣綜合癥（breathholdingsyndrome)情緒誘發(fā)大哭一聲或數(shù)聲后出現(xiàn)憋氣，伴面色青紫意識(shí)喪失和角弓反張迅速恢復(fù)12分鐘自然終止58臨床診斷學(xué)第2版CLONUS/CLONOSPASM抽搐全身性抽搐兒童憋氣全身性抽搐破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉、張口及下咽困難，苦笑面容，排尿及呼吸困難光、聲、輕觸刺激誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣神志始終清醒59臨床診斷學(xué)第2版全身性抽搐破傷風(fēng)59臨床診斷學(xué)第2版神經(jīng)官能癥如癔病性抽搐與驚厥意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平almosteveryday,>4weeks&<1yeartussivesyncope頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌暈厥不能維持外周血管張力腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病于體溫驟升39～40℃高熱初期動(dòng)脈的膨脹、牽拉和擴(kuò)張:動(dòng)脈瘤⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…子癇(Eclipsia)發(fā)熱全身或中樞感染、SAH、腦出血、中暑⑸先天性及變性疾病結(jié)節(jié)性硬化周圍血管病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變occurintheankle,wristandtheknee全身性抽搐低鈣驚厥手足抽搐肘、腕、掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，呈“助產(chǎn)士手”踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀“芭蕾舞足”成人甲狀旁腺功能減退嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)伴其他缺鈣表現(xiàn)雞胸、肋骨外翻和佝僂病60臨床診斷學(xué)第2版神經(jīng)官能癥如癔病性抽搐與驚厥全身性抽搐低鈣驚厥60臨床診全身性抽搐癔癥性驚厥發(fā)作青年女性突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應(yīng)但非意識(shí)喪失肢體不規(guī)則抖動(dòng)或單肢不規(guī)則抽動(dòng)無病理體征無大小便失禁一次發(fā)作可持續(xù)10～20min或1～2h，一日可發(fā)作多次61臨床診斷學(xué)第2版全身性抽搐癔癥性驚厥發(fā)作61臨床診斷學(xué)第2版局限性抽搐局灶性癲癇提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變面肌痙攣痛性抽搐三叉神經(jīng)痛抽動(dòng)癥62臨床診斷學(xué)第2版局限性抽搐局灶性癲癇62臨床診斷學(xué)第2版抽搐對個(gè)體的影響外傷軟組織損傷、骨折、舌咬傷肌肉損害酸痛、肌酶增高可達(dá)數(shù)千窒息高熱:短期頻繁發(fā)作63臨床診斷學(xué)第2版抽搐對個(gè)體的影響外傷軟組織損傷、骨折、舌咬傷63臨床診斷學(xué)問診要點(diǎn)

發(fā)作特征頻率、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間全身？局部？持續(xù)強(qiáng)直性？間歇陣攣性？節(jié)律性？發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外？有無與發(fā)作相關(guān)的疾病病史有無精神刺激、高熱等誘發(fā)因素危重急癥提示高血壓、劇烈頭痛等64臨床診斷學(xué)第2版問診要點(diǎn)發(fā)作特征64臨床診斷學(xué)第2版DISTERBANCEOF

CONSCIOUSNESS6512/20/2022DISTERBANCEOF

CONSCIOUSNESS6定義對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙是一種無意識(shí)狀態(tài)不同于睡眠不容易清醒不同于暈厥持續(xù)性66臨床診斷學(xué)第2版定義對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙66臨床診斷學(xué)第2版發(fā)病機(jī)制意識(shí)內(nèi)容高級(jí)的皮層活動(dòng)記憶、思維、定向力、情感、與外界聯(lián)系大腦半球功能的完整意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平上行投射系統(tǒng)（特異性）各種感覺傳導(dǎo)通路上行投射系統(tǒng)（非特異性）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)意識(shí)：CNS對環(huán)境刺激產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力67臨床診斷學(xué)第2版發(fā)病機(jī)制意識(shí)內(nèi)容高級(jí)的皮層活動(dòng)意識(shí)：CNS對環(huán)境刺激產(chǎn)生的有病因任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)的病變中樞神經(jīng)元代謝活動(dòng)發(fā)生變化中樞神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生病變中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化68臨床診斷學(xué)第2版病因任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)的病變68臨床診斷學(xué)第病因—CNS

局灶性病變CVD腦出血、腦梗塞、TIA占位性病變原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等顱腦外傷

腦彌漫性病變顱內(nèi)感染SAH彌漫性腦水腫癲癇發(fā)作69臨床診斷學(xué)第2版病因—CNS

局灶性病變69臨床診斷學(xué)第2版病因—全身疾病中毒性腦病:急性感染、敗血癥肝性腦病腎性腦病外源性中毒工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥代謝性腦病水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌疾病糖尿病粘液水腫性昏迷垂體危象甲狀腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷70臨床診斷學(xué)第2版病因—全身疾病中毒性腦病:代謝性腦病70臨床診斷學(xué)第2病因—全身疾病

缺血缺氧性腦病CO中毒窒息、心肺復(fù)蘇后肺性腦病溺水物理性損害電擊傷中暑日射病烈日下照曬，大腦受大量紅外線或紫外線的損害熱射病當(dāng)身體散熱不快以致體內(nèi)積熱太多71臨床診斷學(xué)第2版病因—全身疾病

缺血缺氧性腦病物理性損害71臨床診斷學(xué)第臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)最輕病理性的持續(xù)睡眠狀態(tài)對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍可被喚醒，正確回答和反應(yīng)刺激去除后又很快入睡72臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)最輕72臨床診斷學(xué)第2臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊(confusion)輕度Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisionsCannottelltimeorthedateCannotrecognizepeopleorplacesFeelingsofdisorientation

定時(shí)、定向、定人障礙73臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊(confusion)輕度定時(shí)、定向、定人障臨床表現(xiàn)昏睡(stupor)中度意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍強(qiáng)烈刺激下可被喚醒醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅作簡單回答，答話含糊或答非所問很快又再入睡各種反射活動(dòng)存在74臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)昏睡(stupor)中度74臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)昏迷最嚴(yán)重意識(shí)活動(dòng)的持續(xù)中斷或完全喪失對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知可伴有些無意識(shí)活動(dòng)根據(jù)對刺激的反應(yīng)和反射活動(dòng)分為4級(jí)75臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)昏迷最嚴(yán)重75臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)隨意活動(dòng)消失對光、聲刺激無反應(yīng)對疼痛刺激有反應(yīng)腦干反射（吞咽、咳嗽、角膜、對光反應(yīng)）存在中度昏迷對各種刺激均無反應(yīng)對劇烈刺激可有防御反射腦干反射遲鈍76臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)76臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)深度昏迷所有反射全部消失各種刺激都無反應(yīng)生命體征不穩(wěn)定呼吸不規(guī)則、血壓下降極（過）度昏迷（腦死亡）持續(xù)24h以上，排除藥物因素?zé)o自主呼吸各種反射消失腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失77臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)深度昏迷77臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)譫妄delirium興奮性增高為主定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語混亂感染、藥物中毒代謝障礙、中樞神經(jīng)疾患78臨床診斷學(xué)第2版臨床表現(xiàn)譫妄delirium78臨床診斷學(xué)第2版特殊類型的意識(shí)障礙持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)美國倫理和神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(1993)的診斷標(biāo)準(zhǔn)①喪失對自身或環(huán)境的感知，可有反射性或自發(fā)睜眼②對言語沒有情緒反應(yīng)可能偶然發(fā)生視線追蹤，通常不隨刺激目標(biāo)轉(zhuǎn)移③不能說單詞或說話或書面交流④可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關(guān)⑤存在睡眠覺醒周期⑥存在腦干反射，腱反射可能存在⑦不能學(xué)會(huì)或模仿任何動(dòng)作，但對有害刺激可有屈曲活動(dòng)⑧血壓調(diào)節(jié)、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁79臨床診斷學(xué)第2版特殊類型的意識(shí)障礙持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)79臨床診斷學(xué)第特殊類型的意識(shí)障礙PVS分兩種無動(dòng)性緘默癥akineticmutism

睜眼昏迷comavigil腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦半球及其傳出通路無病變肌張力減低，無錐體束征去皮質(zhì)綜合癥decorticated/apallicsyndrome大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重、廣泛損害，功能喪失，而皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存上肢屈曲，下肢伸直的強(qiáng)直姿勢，有病理癥80臨床診斷學(xué)第2版特殊類型的意識(shí)障礙PVS分兩種80臨床診斷學(xué)第2版伴隨癥狀發(fā)熱全身或中樞感染、SAH、腦出血、中暑呼吸緩慢藥物、毒物中毒瞳孔散大酒精中毒、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病終期瞳孔縮小嗎啡、巴比妥中毒、橋腦病變心動(dòng)過緩顱高壓、AVB、嗎啡中毒血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病皮膚改變瘀點(diǎn)、瘀斑腦膜刺激癥炎癥、SAH81臨床診斷學(xué)第2版伴隨癥狀發(fā)熱全身或中樞感染、SAH、腦出血、中暑81臨床診斷頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮停搏510s暈厥，15s以上抽搐存在潛在的致命性疾病導(dǎo)致的暈厥CLONUS/CLONOSPASM抽搐④可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關(guān)身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位胸內(nèi)壓增加，靜脈回流受阻譫妄deliriumCLONUS/CLONOSPASM抽搐狹窄部位遠(yuǎn)端虹吸，導(dǎo)致腦缺血牙關(guān)緊閉、張口及下咽困難，苦笑面容，排尿及呼吸困難提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍subclavainstealsyndrome廣義頭痛（狹義頭痛之外）：輕度可忍受，不影響日常工作和生活LesionsintheUMNs:themostcommon妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應(yīng)心排血受阻肥厚性心肌病有無與發(fā)作相關(guān)的疾病病史⑵心血管疾病:高血壓腦病、阿斯綜合癥頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌verycommon:肢體不規(guī)則抖動(dòng)或單肢不規(guī)則抽動(dòng)去皮質(zhì)綜合癥decorticated/apallicsyndromeLesionsintheUMNs:themostcommon頭痛性質(zhì)【character】tussivesyncope…⑶腫瘤:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化Worseunderstressfulsituations神經(jīng)官能癥如癔病性抽搐與驚厥occurintheankle,wristandthekneemustbemotorandvocalinnature血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病胸內(nèi)壓增加，靜脈回流受阻誘發(fā)因素硬領(lǐng)、不在意的頸區(qū)受壓、突然轉(zhuǎn)頭Typesoftic(1)Teethclenching中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化上行投射系統(tǒng)（特異性）各種感覺傳導(dǎo)通路Commoncauses問診要點(diǎn)起病方式發(fā)病前情況誘因病程意識(shí)障礙的程度伴隨癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙等既往史有無高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、內(nèi)臟疾病、癲癇、顱腦外傷特殊藥物或毒物接觸史82臨床診斷學(xué)第2版頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課8412/20/2022（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課212/14/2022HEADACHE8512/20/2022HEADACHE312/14/2022定義臨床各科最常見的癥狀之一通常良性是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)定義廣義:泛指頭、面部，甚至枕、頸部疼痛狹義眉弓以上至后發(fā)際以前的顱腦部疼痛86臨床診斷學(xué)第2版定義臨床各科最常見的癥狀之一4臨床診斷學(xué)第2版頭痛的發(fā)生機(jī)制致痛因子頭面部痛覺敏感組織傷害感受器痛覺傳導(dǎo)通路中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析、整合主觀感覺87臨床診斷學(xué)第2版頭痛的發(fā)生機(jī)制致痛因子頭面部痛覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析、整合主觀感頭痛—顱外痛敏感結(jié)構(gòu)皮膚、五官粘膜皮下組織、帽狀腱膜頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌動(dòng)脈非常豐富前額ICA分支顳枕部ECA分支顱外感覺神經(jīng)三叉神經(jīng)頭面部分支頸神經(jīng)叢分支顱骨骨膜顱底骨膜無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploevein導(dǎo)血管emissarium88臨床診斷學(xué)第2版頭痛—顱外痛敏感結(jié)構(gòu)皮膚、五官粘膜無痛覺:顱骨sk頭痛顱內(nèi)痛敏感結(jié)構(gòu)硬腦膜duramater顱底最敏感顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)靜脈竇邊緣蛛網(wǎng)膜arachnoid顱底大血管周圍的部分顱內(nèi)動(dòng)脈顱神經(jīng)V、VII、IX、X無痛感:腦實(shí)質(zhì)parenchyma、室管膜ependyma

脈絡(luò)叢choroid、腦靜脈89臨床診斷學(xué)第2版頭痛顱內(nèi)痛敏感結(jié)構(gòu)硬腦膜duramater無痛感:腦實(shí)質(zhì)p中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病嚴(yán)重心律失常SSS、III度AVBAnepisodeofnearfaintingwhichmayincludedizziness,severeweakness,blurredvision記憶、思維、定向力、情感、與外界聯(lián)系cardiacsyncope一次發(fā)作可持續(xù)10～20min或1～2h，一日可發(fā)作多次amotortic,avocalticorboth是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)Unusualbehaviorlikesuddenanger,suddenlaughter,orpickingatone'sclothing妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisions…occurintheankle,wristandtheknee當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后發(fā)生Uncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbs致頭痛機(jī)制顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉動(dòng)脈的膨脹、牽拉和擴(kuò)張:動(dòng)脈瘤組織炎癥、牽拉或移位腦腫瘤、腦出血顱/脊神經(jīng)的壓迫、牽拉和炎癥:頸椎病、面神經(jīng)炎腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病頭、頸部肌肉持續(xù)痙攣、炎癥和外傷五官疾病青光眼、副鼻竇炎精神因素焦慮、抑郁狀態(tài)90臨床診斷學(xué)第2版中樞遞質(zhì)水平或相互的平衡變化致頭痛機(jī)制顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變頭痛病因感染病毒、細(xì)菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲腦血管病:出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎顱內(nèi)占位血腫、膿腫、腫瘤高顱壓或低顱壓腰穿后腦外傷腦震蕩、挫裂傷偏頭痛、叢集性頭痛頭面部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)、枕大神經(jīng)、耳大神經(jīng)狹義頭痛：CNS病變91臨床診斷學(xué)第2版頭痛病因感染病毒、細(xì)菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲狹義頭痛：CN嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)Droolingorfrothingatthemouth是一些顱內(nèi)或全身疾病的最早或主要表現(xiàn)Partiallycontrolledmicturitionsyncope⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…Typesoftic(1)又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)Partiallycontrolledticfreeperiod<3months輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉中樞神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生病變AdamsStroke綜合癥腦源性暈厥Cerebrovascularcauses對劇烈刺激可有防御反射mustbemotorandvocalinnature光、聲、輕觸刺激誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣血管迷走性暈厥（單純性暈厥）周圍血管病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥脈絡(luò)叢choroid、腦靜脈提示顱內(nèi)存在局限的器質(zhì)性病變輕度昏迷可伴譫妄或躁動(dòng)Partiallycontrolled當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%對劇烈刺激可有防御反射對劇烈刺激可有防御反射停搏510s暈厥，15s以上抽搐⑸風(fēng)濕病系統(tǒng)性或孤立性腦血管炎意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平腦膜刺激和顱內(nèi)壓改變腦膜炎，SAH，高血壓腦病completerecoveryfacialtwitching腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦半球及其傳出通路無病變肌張力減低，無錐體束征⑹物理因素?zé)嵘洳?、溺水、觸電Lossofbladderorbowelcontrol歷時(shí)1~2min發(fā)作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)mustbemotorandvocalinnature頭痛病因面部結(jié)構(gòu)頸部頸椎病、落枕全身性發(fā)熱、高血壓腦病、先兆子癇、各種中毒、心、肝、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重疾患神經(jīng)癥焦慮、抑郁廣義頭痛（狹義頭痛之外）：92臨床診斷學(xué)第2版嬰幼兒全身抽搐、暫時(shí)失去知覺，停止后恢復(fù)血管迷走性暈厥（單純頭痛問診要點(diǎn)基本原則頭痛的起病方式頭痛的部位頭痛的性質(zhì)頭痛的程度頭痛的出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間誘發(fā)、加重、緩解的因素伴隨癥狀和全身狀況其他93臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)基本原則11臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)起病方式【onset】急性、亞急性、慢性起病后進(jìn)行性加重持續(xù)存在反復(fù)發(fā)作94臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)起病方式【onset】12臨床診斷學(xué)第短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病tussivesyncope肌肉損害酸痛、肌酶增高可達(dá)數(shù)千⑴感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…Fluctuation癲癇大發(fā)作=驚厥（癲癇小發(fā)作不是）對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploeveinCharacterizedbysuddenburstsofviolent,uncontrolledspasmodiccontractionsandrelaxationsofthevoluntarymusclesoccurintheankle,wristandtheknee突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應(yīng)⑷血管疾病腦出血、栓塞、AVM腦血管病:出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎意識(shí)開關(guān)維持一定的意識(shí)水平意識(shí)：CNS對環(huán)境刺激產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力頭面部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)、枕大神經(jīng)、耳大神經(jīng)Avocalcomplexticbawdry,curse腦干反射（吞咽、咳嗽、角膜、對光反應(yīng)）存在跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外？顱外病變的頭痛與病灶位置一致Droolingorfrothingatthemouth頭痛問診要點(diǎn)頭痛部位【location】前額？后枕？顳側(cè)？單側(cè)？雙側(cè)？全頭？對于定位和定性僅有參考價(jià)值顱外病變的頭痛與病灶位置一致顱內(nèi)病變的頭痛部位和病灶不一定一致95臨床診斷學(xué)第2版短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白頭痛問診要點(diǎn)頭痛部位頭痛問診要點(diǎn)頭痛性質(zhì)【character】閃電樣？搏動(dòng)性？壓榨性？放射性？脹痛？具有多樣性96臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)頭痛性質(zhì)【character】具有多樣性14臨頭痛問診要點(diǎn)程度【extent】輕度可忍受，不影響日常工作和生活中度較重，影響日常生活和工作重度難以忍受，嚴(yán)重影響生活和工作不一定與病情嚴(yán)重度平行97臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)程度【extent】15臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間清晨？上午？下午？固定時(shí)間？98臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間16臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)持續(xù)時(shí)間duration秒？小時(shí)？天？月？99臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)持續(xù)時(shí)間duration17臨床診斷學(xué)第2頭痛問診要點(diǎn)加重、誘發(fā)或緩解因素屏氣？腰穿？可樂？特殊食物？月經(jīng)？100臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)加重、誘發(fā)或緩解因素18臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)伴隨癥狀發(fā)熱惡心、嘔吐視力改變其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抽搐精神癥狀…101臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)伴隨癥狀19臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)其他治療經(jīng)過和療效個(gè)人史職業(yè)特點(diǎn)特殊嗜好毒物接觸史家族史102臨床診斷學(xué)第2版頭痛問診要點(diǎn)其他20臨床診斷學(xué)第2版頭痛日記103臨床診斷學(xué)第2版頭痛日記21臨床診斷學(xué)第2版SYNCOPE10412/20/2022SYNCOPE2212/14/2022概述最常見的引起意識(shí)下降或完全喪失的原因之一占急診患者3%好發(fā)人群在校學(xué)生青年女性老年人105臨床診斷學(xué)第2版概述最常見的引起意識(shí)下降或完全喪失的原因之一23臨床診定義一過性的全腦供血不足短暫的意識(shí)喪失伴肌張力消失突然倒地，倒地后即可迅速恢復(fù)意識(shí)很少有后遺癥FAINTINGpleterecovery106臨床診斷學(xué)第2版定義一過性的全腦供血不足FAINTINGfollowed特殊形式（一）暈厥樣感覺（lipothymia)又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)短暫意識(shí)模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白Anepisodeofnearfaintingwhichmayincludedizziness,severeweakness,blurredvisionmayprecedeasyncopalepisode107臨床診斷學(xué)第2版特殊形式（一）暈厥樣感覺（lipothymia)25臨床診斷特殊形式（二）驚厥樣暈厥（convulsivesyncope）意識(shí)喪失時(shí)間稍長短暫、輕度肢體或面部肌肉抽動(dòng)可伴尿失禁108臨床診斷學(xué)第2版特殊形式（二）驚厥樣暈厥（convulsivesyncop病因分類（一）血管舒縮功能障礙血管迷走性暈厥（單純性暈厥）頸動(dòng)脈竇綜合癥反射性暈厥排尿性暈厥、咳嗽性暈厥情緒影響過度換氣綜合癥109臨床診斷學(xué)第2版病因分類（一）血管舒縮功能障礙27臨床診斷學(xué)第2版病因分類（二）心源性暈厥各種心臟疾病所致流出道梗阻泵衰竭心律失常110臨床診斷學(xué)第2版病因分類（二）心源性暈厥28臨床診斷學(xué)第2版病因分類（三）腦源性暈厥Cerebrovascularcauses高血壓腦病腦動(dòng)脈栓塞TIA111臨床診斷學(xué)第2版病因分類（三）腦源性暈厥Cerebrovascularca頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮Uncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbs又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)對劇烈刺激可有防御反射加重、誘發(fā)或緩解因素誘發(fā)、加重、緩解的因素⑵心血管疾病:高血壓腦病、阿斯綜合癥周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）⑦不能學(xué)會(huì)或模仿任何動(dòng)作，但對有害刺激可有屈曲活動(dòng)心排血受阻肥厚性心肌病無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploeveinmustbemotorandvocalinnature顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉Teethclenching肢體不規(guī)則抖動(dòng)或單肢不規(guī)則抽動(dòng)顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)昏睡(stupor)中度facialtwitching病因分類（四）外周血管張力維持不能藥物作用氯丙嗪、美多巴、抗高血壓周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）周圍血管病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥神經(jīng)變性病合并體位性低血壓失血112臨床診斷學(xué)第2版頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮病因分類（四）外周血管張單純性暈厥

（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagalsyncope年輕和成年人，尤其是情緒不穩(wěn)定的個(gè)體明顯的誘因前驅(qū)癥狀短暫意識(shí)喪失完全恢復(fù)正常機(jī)制迷走反射引起短暫血管擴(kuò)張、心輸出減少、血壓下降，全腦供血不足113臨床診斷學(xué)第2版單純性暈厥

（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagals頸動(dòng)脈竇綜合癥carotidsinussyncope

機(jī)制頸動(dòng)脈竇或其周圍結(jié)構(gòu)的病變頸動(dòng)脈竇受刺激后導(dǎo)致不正常的迷走興奮誘發(fā)因素硬領(lǐng)、不在意的頸區(qū)受壓、突然轉(zhuǎn)頭表現(xiàn)暈厥、可伴抽搐114臨床診斷學(xué)第2版頸動(dòng)脈竇綜合癥carotidsinussyncope

排尿性暈厥micturitionsyncope年齡成年男性誘因排尿中或排尿后12min好轉(zhuǎn)機(jī)制自主神經(jīng)不穩(wěn)定、排尿屏氣115臨床診斷學(xué)第2版排尿性暈厥micturitionsyncope33臨床診咳嗽性暈厥tussivesyncope劇烈咳嗽后發(fā)生的短暫意識(shí)喪失胸內(nèi)壓增加，靜脈回流受阻慢性肺病下腔靜脈綜合癥胸腔、食管和縱隔疾病116臨床診斷學(xué)第2版咳嗽性暈厥tussivesyncope34臨床診斷學(xué)第2心源性暈厥cardiacsyncope心排出量突然減少/停搏,全腦缺血缺氧嚴(yán)重心律失常SSS、III度AVB心肌缺血:冠脈綜合癥心排血受阻肥厚性心肌病AdamsStroke綜合癥停搏510s暈厥，15s以上抽搐117臨床診斷學(xué)第2版心源性暈厥cardiacsyncope35臨床診斷學(xué)第2暈厥不能維持外周血管張力鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥subclavainstealsyndrome一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄、閉塞同側(cè)椎動(dòng)脈壓力降低對側(cè)椎動(dòng)脈逆流代償（盜血）當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)，血流量增加50100%狹窄部位遠(yuǎn)端虹吸，導(dǎo)致腦缺血見于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、Takayasu病118臨床診斷學(xué)第2版暈厥不能維持外周血管張力鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥36臨床診斷學(xué)暈厥不能維持外周血管張力體位性低血壓Orthostatic/Posturalhypotension體位驟變產(chǎn)生藥物利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)性MSA,PD繼發(fā)性自身免疫性疾病、中樞疾病全身性疾病119臨床診斷學(xué)第2版暈厥不能維持外周血管張力體位性低血壓37臨床診斷學(xué)第2版問診要點(diǎn)年齡、性別病程誘因體位、咳嗽、排尿、用藥等暈厥:發(fā)生速度持續(xù)時(shí)間血壓及脈搏伴隨癥狀心、腦血管病史既往相同發(fā)作史及家族史120臨床診斷學(xué)第2版問診要點(diǎn)年齡、性別38臨床診斷學(xué)第2版鑒別診斷要點(diǎn)鑒別TIA癲癎鑒別單純的良性暈厥存在潛在的致命性疾病導(dǎo)致的暈厥121臨床診斷學(xué)第2版鑒別診斷要點(diǎn)鑒別39臨床診斷學(xué)第2版停搏510s暈厥，15s以上抽搐Droolingorfrothingatthemouth顱內(nèi)、外致痛結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、移位或被牽拉頭、頸部肌肉顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌occurintheankle,wristandtheknee中度較重，影響日常生活和工作又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)持續(xù)強(qiáng)直性？間歇陣攣性？血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管病tussivesyncope又稱暈厥前狀態(tài)（presyncope)Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisions顱頂硬膜動(dòng)脈旁5mm內(nèi)狹窄部位遠(yuǎn)端虹吸，導(dǎo)致腦缺血⑥存在腦干反射，腱反射可能存在呼吸暫停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失血壓改變低血壓休克、高血壓腦病、腦血管?、悄[瘤:原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性TIC&CONVULSION12212/20/2022停搏510s暈厥，15s以上抽搐TIC&CONVULSI定義抽搐全身或局部骨骼肌的非自主性抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)/強(qiáng)直驚厥當(dāng)肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性收縮全身性、對稱性伴或不伴意識(shí)喪失癲癇大發(fā)作=驚厥（癲癇小發(fā)作不是）123臨床診斷學(xué)第2版定義抽搐全身或局部骨骼肌的非自主性抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)Tics抽動(dòng)Ticsarerapid,repeated,involuntarycontractionsofagroupofmusclesthateitherresultinamovement(amotortic)orasound(avocaltic)Eyeblinking,limbmovingFluctuationWorseunderstressfulsituationsPartiallycontrolledLaterreoccurandmaybestronger124臨床診斷學(xué)第2版Tics抽動(dòng)Ticsarerapid,repeatMotorticsAffectanypartofthebody,butofteninvolvethemusclesoftheface,eyes,headandneck:facialtwitchinggrimacingblinking