《外科學(xué)》腎上腺疾病外科治療-課件

第67章

腎上腺疾病的外科治療

SurgicalTreatmentofAdrenalMedullaDiseases1ppt課件第67章

腎上腺疾病的外科治療

SurgicalTrea腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)腎上腺（suprarenalgland）為成對(duì)的內(nèi)分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內(nèi)上前方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內(nèi)，但它的脂肪囊是獨(dú)立的。左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形。2ppt課件腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)腎上腺（suprarenalg腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，皮質(zhì)占90％，分泌醛固酮、皮質(zhì)醇及少許雄性激素。腎上腺髓質(zhì)占10％，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。腎上腺的組織結(jié)構(gòu)3ppt課件腎上腺的組織結(jié)構(gòu)3ppt課件腎上腺皮質(zhì)按細(xì)胞排列從外向內(nèi)由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層功能不同的細(xì)胞結(jié)構(gòu)組成。球狀帶分泌鹽皮質(zhì)類固醇，主要是醛固酮，調(diào)節(jié)水鹽代謝；束狀帶分泌糖皮質(zhì)類固醇，主要是皮質(zhì)醇，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝；網(wǎng)狀帶分泌性激素，主要是雄激素。腎上腺皮質(zhì)4ppt課件腎上腺皮質(zhì)按細(xì)胞排列從外向內(nèi)由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶腎上腺皮質(zhì)鏡下結(jié)構(gòu)HE染色5ppt課件腎上腺皮質(zhì)鏡下結(jié)構(gòu)HE染色5ppt課件常見腎上腺外科疾病類型12原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism）皮質(zhì)醇癥（hypercortisolism）3兒茶酚胺增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochrocytoma/paraganglioma）腎上腺髓質(zhì)增生（adrenalmedullahyperplasia)6ppt課件常見腎上腺外科疾病類型12原發(fā)性醛固酮增多癥（primary第1節(jié)

原發(fā)性醛固酮增多癥PrimaryHyperaldosteronism,PHA7ppt課件第1節(jié)

7ppt課件

概念原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism,PHA）：簡稱原醛癥。腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性（plasmarenninactivity，PRA）和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征。

8ppt課件概念原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyper病因原發(fā)性醛固酮增多癥病因不明，可能與遺傳有關(guān)。9ppt課件病因原發(fā)性醛固酮增多癥病因不明，可能與遺分型特發(fā)性醛固酮增多癥（ldiopathichyperaldosteronism，IHA）醛固酮瘤（aldosterone-producingadenomas，APA）腎上腺皮質(zhì)腺癌單側(cè)腎上腺增生（unilateraladrenalhyperplasia,UNAH）家族性醛固酮增多癥（familialhyperaldosteronism，F(xiàn)H）異位分泌醛固酮的腫瘤

10ppt課件分型特發(fā)性醛固酮增多癥（ldiopathichyperal

PHA臨床亞型

11ppt課件

PHA臨床亞型

11ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(一)1.1腎內(nèi)機(jī)制感受器位于入球小動(dòng)脈的牽張感受器和致密斑，前者能感受腎動(dòng)脈灌注壓，后者能感受流經(jīng)該處小管液中的Na+量。腎動(dòng)脈灌注壓降低→入球小動(dòng)脈壁受牽拉的程度減小→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。腎小球?yàn)V過率降低→流經(jīng)致密斑小管液中的Na+量減少→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。1.2神經(jīng)機(jī)制腎交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素→近球細(xì)胞的β腎上腺素能受體→直接刺激腎素釋放；反之腎素釋放減少。如：急性失血。1.3體液機(jī)制血液循環(huán)中的腎上腺素、去甲腎上腺素，腎內(nèi)生成的PGE2和PGI2→腎素釋放增加；ANGⅡ、血管升壓素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、NO→腎素釋放減少。12ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(一)12ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(二)2.血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）的功能強(qiáng)烈的血管收縮作用、醛固酮分泌、促使近端小管重吸收Na+。3.醛固酮的功能遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促使K+的排泌。4.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的組成腎素（由腎臟的近球細(xì)胞產(chǎn)生）作用于血管緊張素原（肝合成）生成血管緊張素Ⅰ（ANGⅠ），后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ在血管緊張素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管緊張素Ⅲ，血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅲ作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮。13ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(二)13ppt課件病理及病理生理醛固酮增加，將反饋性抑制腎素及血管緊張素，導(dǎo)致后者血漿中含量減少。過量的醛固酮作用于腎遠(yuǎn)曲小管，鈉–鉀交換增加，鈉水潴留、低血鉀，導(dǎo)致高血壓和堿中毒。除腎上腺的病理改變外，腎臟可因長期缺鉀引起近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞變性，嚴(yán)重者散在性腎小管壞死，腎小管功能重度紊亂。常繼發(fā)腎盂腎炎，可有腎小球透明變性。長期高血壓可致腎小動(dòng)脈硬化。慢性失鉀致肌細(xì)胞蛻變，橫紋消失。堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足抽搐。14ppt課件病理及病理生理醛固酮增加，將反饋性抑制腎素及血管緊張素，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡高峰為30～50歲高血壓低血鉀腎濃縮功能下降可引起心肌損害，心電圖呈低血鉀表現(xiàn)15ppt課件臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡高峰為30～50歲15ppt課件（一）可疑人群的篩查

1．推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試驗(yàn)

（1）難治性高血壓，或高血壓2級(jí)（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3級(jí)（＞180/110mmHg）；

（2）不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）；

（3）發(fā)病年齡早者（＜50歲）；

（4）早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者；

（5）腎上腺偶發(fā)瘤；

（6）PHA一級(jí)親屬高血壓者；

2．推薦血漿ARR為首選篩查試驗(yàn)

血漿醛固酮與腎素濃度的比值。若該比值（血漿醛固酮的單位：ng/dl，腎素活性單位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性。

診斷16ppt課件（一）可疑人群的篩查

1．推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試（1）體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OHB)測定：主要用于鑒別IHA與APA。

正常人及非原醛癥高血壓病人站立4小時(shí)后腎素活性輕微增加，醛固酮可增加2～4倍；特發(fā)性皮質(zhì)增生者（IHA）比站立前增加至少33％；腺瘤型（APA）無明顯增加

（2）地塞米松抑制試驗(yàn)：懷疑糖皮質(zhì)激素可抑制的原醛

癥，可采用該實(shí)驗(yàn)。

GRA血鉀、血壓及血醛固酮水平恢復(fù)至正常，以后終生需服用小劑量地塞米松；IHA及APA病人，醛固酮水平可被地塞米松一過性抑制，但抑制時(shí)間短，且不能降至正常水平。

（二）PHA的定性診斷

17ppt課件（1）體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OHB（三）PHA的定位診斷B超檢查準(zhǔn)確率約70％CT1cm以上的腎上腺腺瘤，檢出率達(dá)90％以上MRI空間分辨率低于CT，可用于CT造影劑過敏者選擇腎上腺靜脈取血（adrenalveinsample,AVS）

18ppt課件（三）PHA的定位診斷B超檢查準(zhǔn)確率約70％18ppt課（四）PHA的鑒別診斷

臨床上還有一些疾病表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，在確診和治療PHA前需要進(jìn)行鑒別診斷。

1、繼發(fā)性醛固酮增多癥如分泌腎素的腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄等；

2、原發(fā)性低腎素性高血壓：約15%～20%原發(fā)性高血壓患者的腎素是被抑制的，易與IAH混淆，但開搏通試驗(yàn)血漿醛固酮水平被抑制；

3、先天性腎上腺皮質(zhì)增生；

4、Liddle氏綜合征又稱假性醛固酮增多癥，由于腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白異常，多為蛋白的β,γ亞單位基因突變，使鈉通道常處激活狀態(tài)，臨床表現(xiàn)中除醛固酮低外，其它與PHA幾乎一致。19ppt課件（四）PHA的鑒別診斷

臨床上還有一些疾病表現(xiàn)治療

根據(jù)病因，選擇手術(shù)或藥物治療。

（一）手術(shù)治療

利用腹腔鏡對(duì)診斷明確的病例行腫瘤及腎上腺摘除，已經(jīng)成為該病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

1．推薦手術(shù)指征

（1）醛固酮瘤（APA）；

（2）單側(cè)腎上腺增生（UNAH）；

（3）分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌或異位腫瘤；

（4）由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的IHA者。20ppt課件治療

根據(jù)病因，選擇手術(shù)或藥物治療。

（一）手術(shù)治療

2．手術(shù)方法

（1）APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)或保留腎上腺組織的手術(shù)（adrenal–sparingsurgery，ASS），也有主張患側(cè)腎上腺全切。腹腔鏡與開放手術(shù)療效一致。臨床上多發(fā)性APA雖不多見，但腎上腺全切標(biāo)本27%存在多發(fā)結(jié)節(jié)，是ASS手術(shù)或單純腫瘤切除失敗的重要原因。如疑多發(fā)性APA者，推薦患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。

（2）UNAH推薦醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)腹腔鏡腎上腺全切。

（3）IHA、GRA：以藥物治療為主，雙側(cè)腎上腺全切仍難控制高血壓和低血鉀，不推薦手術(shù)。但當(dāng)患者因藥物副作用無法堅(jiān)持內(nèi)科治療時(shí),可考慮手術(shù),切除醛固酮分泌較多側(cè)或體積較大側(cè)腎上腺。單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后高血壓治愈率僅19%。21ppt課件2．手術(shù)方法

（1）APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)或保（二）藥物治療

主要是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等也具一定療效。

治療指征：

（1）IHA；

（2）GRA；

（3）不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的APA者22ppt課件（二）藥物治療

主要是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，鈣離子通藥物選擇：螺內(nèi)酯（安體舒通）：推薦首選。結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體,拮抗醛固酮。依普利酮：高選擇性醛固酮受體拮抗劑，推薦于不能耐受螺內(nèi)酯者。鈉通道拮抗劑：阿米洛利。保鉀排鈉利尿劑，能較好控制血壓和血鉀，無明顯副作用。鈣離子通道阻斷劑：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收縮。如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。ACEI和血管緊張素受體阻斷劑：減少IHA醛固酮的產(chǎn)生。常用卡托普利、依那普利等。皮質(zhì)激素：推薦用于GRA。

23ppt課件藥物選擇：螺內(nèi)酯（安體舒通）：推薦首選。結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體,

藥物治療需監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能。螺內(nèi)酯和依普利酮在腎功能受損者（GFR＜60mL/min/1.73m2）慎用，腎功能不全者禁用，以免高血鉀。3．注意事項(xiàng)

24ppt課件藥物治療需監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能。螺內(nèi)酯和依普利酮第2節(jié)

皮質(zhì)醇癥

Hypercortisolism

25ppt課件第2節(jié)

皮質(zhì)醇癥

Hypercortisolism

25p下丘腦—垂體—腎上腺軸

晝夜規(guī)律應(yīng)激

ACTH釋放激素（CRF）ACTH皮質(zhì)醇26ppt課件下丘腦—垂體—腎上腺軸

晝夜規(guī)律應(yīng)激

定義：皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism）：即皮質(zhì)醇癥，為機(jī)體組織長期暴露于異常增高糖皮質(zhì)激素引起的一系列臨床癥狀和體征，也稱為庫欣綜合征（Cushing’ssyndrome,CS）。由于垂體病變導(dǎo)致ACTH過量分泌致病者稱之為庫欣病(Cushing’sdisease)

。27ppt課件定義：27ppt課件

幾個(gè)重要概念：亞臨床皮質(zhì)醇癥（subclinicalhypercortisolism）：存在自主分泌皮質(zhì)醇但缺乏典型CS表現(xiàn)。尚無定義標(biāo)準(zhǔn)，主要符合2點(diǎn)：①不具激素過多的臨床表現(xiàn)；②至少有下丘腦–垂體–腎上腺軸的2個(gè)異常。雖不具典型CS表現(xiàn)，但肥胖、高血壓和2型糖尿病常高發(fā)。周期性皮質(zhì)醇癥（cyclichypercortisolism）：皮質(zhì)醇分泌呈周期性增多，其間歇期皮質(zhì)醇水平正常，是CS中罕見的特殊臨床類型。假性皮質(zhì)醇癥（pseudo-hypercortisolism）：在一些情況下，下丘腦–垂體–腎上腺軸可出現(xiàn)功能過度活躍，導(dǎo)致生理性皮質(zhì)醇升高，伴或不伴CS的臨床癥狀或體癥，可見于妊娠、精神疾?。ㄒ钟簟⒔箲]、強(qiáng)迫性障礙）、酒精性依賴、糖皮質(zhì)激素抵抗病態(tài)肥胖癥、控制不良的糖尿病、生理應(yīng)激等。尼爾森綜合征（Nelson’ssyndrome）：垂體微腺瘤伴雙側(cè)腎上腺彌漫性增生，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后因缺乏血皮質(zhì)醇的負(fù)反饋抑制，垂體瘤侵襲性生長，分泌大量ACTH，并使皮膚色素沉著。

28ppt課件幾個(gè)重要概念：28ppt課件.

29ppt課件.29ppt課件病因及病理

1.ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥(corticotropin-dependentCushing’ssyndrome)

①Cushing’s病:

最常見病因是垂體ACTH腺瘤（80%～90%），少數(shù)是垂體ACTH細(xì)胞增生（0～14%）。垂體腫瘤分泌過多ACTH使雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（束狀帶為主），分泌過量的皮質(zhì)醇。

②異位ACTH綜合征（ectopiccorticotropinsyndrome):

引起異位ACTH綜合征的腫瘤最多見于小細(xì)胞肺癌（50%），胰島細(xì)胞腫瘤和胸腺瘤各占10%左右，其它還有支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)節(jié)旁瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胃腸道惡性腫瘤、卵巢或睪丸的惡性腫瘤等。異位ACTH綜合征的腎上腺皮質(zhì)的病理改變和Cushing’s病相同，但增生程度更明顯。30ppt課件病因及病理1.ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥

2.ACTH非依賴性皮質(zhì)醇癥(corticotropin-independentCushing’ssyndrome)

①腎上腺皮質(zhì)腫瘤：

腎上腺皮質(zhì)腺瘤和皮質(zhì)癌分別占皮質(zhì)醇癥的20％和5％左右。腫瘤自主分泌大量皮質(zhì)醇，下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素(CRH)及垂體前葉ACTH細(xì)胞處于反饋抑制狀態(tài)，因此腫瘤以外的腎上腺，包括同側(cè)及對(duì)側(cè)，均呈萎縮狀態(tài)。腺瘤多為單個(gè)，直徑一般2～4cm。腺癌則較大，多發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，常分泌大量雄性激素。

31ppt課件2.ACTH非依賴性皮質(zhì)醇癥(corticotropin-②腎上腺結(jié)節(jié)或腺瘤樣增生：

ACTH非依賴性腎上腺大結(jié)節(jié)增生

（adrenocorticotropin–independentmacronodularadrenalhyperplasia,AIMAH）是CS的一種罕見的病因類型。原因不明，可能與異位受體表達(dá)或遺傳有關(guān)。通常為雙側(cè)腎上腺大小不等結(jié)節(jié)樣增生，具有自主分泌皮質(zhì)醇的能力。

3.其他病因

如原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病（primarypigmentednodularadrenocorticaldisease,PPNAD），纖維性骨營養(yǎng)不良綜合征(McCune-Albright綜合征)等，均罕見。

32ppt課件②腎上腺結(jié)節(jié)或腺瘤樣增生：

ACTH非依賴性Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

1.脂肪代謝紊亂滿月臉、水牛背、懸垂腹向心性肥胖、四肢相對(duì)瘦小

機(jī)制：皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪動(dòng)員和合成，脂肪重新分布33ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

1.脂肪代謝紊亂33

水牛背向心性肥胖34ppt課件水牛背Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

2.蛋白質(zhì)代謝紊亂紫紋（皮膚菲薄，彈性纖維斷裂）毛細(xì)血管脆性增加骨質(zhì)疏松肌無力影響發(fā)育

機(jī)制：蛋白質(zhì)分解生糖氨基酸至糖異生負(fù)氮平衡35ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

2.蛋白質(zhì)代謝紊亂3

庫欣侏儒癥

與同齡人相比，生長受阻是皮質(zhì)醇過多的可靠臨床依據(jù)。36ppt課件庫欣侏儒癥36ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

3.糖代謝紊亂

糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病

機(jī)制糖異生增加胰島素作用被拮抗

4.電解質(zhì)紊亂

低血鉀高尿鉀堿中毒水腫

機(jī)制皮質(zhì)醇作用于鹽皮質(zhì)激素受體：潴鈉排鉀37ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

37ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

5.心血管病變

高血壓

機(jī)制：血容量增加腎素-血管緊張素激活血管舒張受抑制心血管并發(fā)癥增加

機(jī)制：凝血異常、脂代謝紊亂、血栓形成6.對(duì)感染抵抗力下降易感染、不易局限、不典型

機(jī)制皮質(zhì)醇：抗炎藥，免疫抑制劑非特異性炎性反應(yīng)受損（中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能減弱）免疫功能受損（抗體形成障礙）38ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

38ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

7.血液系統(tǒng)改變

多血質(zhì)，RBC、Hb偏高

WBC、中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少機(jī)制皮質(zhì)醇刺激骨髓8.性腺功能障礙

女性：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，多毛，痤瘡、男性化（腎上腺癌）男性：性功能低下

機(jī)制腎上腺產(chǎn)雄激素過多皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素39ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

39ppt課件雄性化腫瘤外貌

術(shù)前術(shù)后

40ppt課件雄性化腫瘤外貌

術(shù)前Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

9.神經(jīng)、精神障礙

情緒不穩(wěn)，失眠煩躁，精神變態(tài)

10.皮膚

皮膚色素明顯加深（異位ACTH綜合征）

41ppt課件Cushing綜合征病理生理及臨床表現(xiàn)

9.神經(jīng)、精神障診斷

CS的臨床診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，前者主要了解下丘腦-垂體-腎上腺軸系的功能狀態(tài)，后者注重垂體和腎上腺形態(tài)學(xué)變化。分兩步：定性診斷和病因分型。診斷檢查開始前必須排除醫(yī)源性CS。

（一）可疑病例的篩查指征：

（1）具有CS特征性的多種表現(xiàn)進(jìn)行性加重；

（2）代謝綜合征：糖耐量受損或糖尿病、高血壓、高脂血癥和多囊卵巢綜合征；

（3）兒童進(jìn)行性肥胖并發(fā)育遲緩；

（4）腎上腺偶發(fā)瘤；

（5）低促性腺素性功能減退癥：女性月經(jīng)紊亂和不育，男性性欲減退和勃起功能障礙；

（6）與年齡不相符的病理特征如骨質(zhì)疏松（＜65歲）。

42ppt課件診斷

CS的臨床診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，前（二）定性診斷方法

1.下列四項(xiàng)檢查至少任意之一項(xiàng)

（1）尿游離皮質(zhì)醇（24h-UFC,至少2次）；

（2）深夜血漿或唾液皮質(zhì)醇（至少2次）；

（3）過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(過夜1mg-LDDST)；

（4）48h-2mg/d-小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（48h-2mg-LDDST）。

對(duì)于高度懷疑的CS為加速診斷，可聯(lián)合2項(xiàng)以上推薦的檢查。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）如果臨床表現(xiàn)符合CS，24h-UFC＞正常上限的5倍（＞300g或828nmol/d），無須其它檢查即可確診。結(jié)果可疑（≤300g或828nmol/d），需48h-LDDST確診。

（2）深夜唾液＞4nmol/L（145ng/dL）；

（3）深夜血漿皮質(zhì)醇＞50nmol/L（1.8g/dL）；如≤1.8g/dL，可排除CS；

（4）過夜1mg-LDDST血皮質(zhì)醇＞1.8g/dL。

43ppt課件（二）定性診斷方法

1.下列四項(xiàng)檢查至少任意之一項(xiàng)

皮質(zhì)醇分泌增多，節(jié)律失常

44ppt課件皮質(zhì)醇分泌增多，節(jié)律失常

44ppt課件3．注意事項(xiàng)

（1）存在假性CS相關(guān)因素，UFC＞正常上限4倍左右時(shí)，推薦48h-2mg-LDDST。

（2）初次檢查結(jié)果異常者，復(fù)查；后繼評(píng)估推薦初次檢查未進(jìn)行的其它一項(xiàng)或兩項(xiàng)檢查。2項(xiàng)以上結(jié)果正常者，不推薦進(jìn)一步篩查（疑周期性CS除外）。

（3）臨床懷疑為CS而24h-UFC正常，LDDST可完全抑制者推薦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素興奮-地塞米松抑制試驗(yàn)（48h-2mg-LDDST-CRH）或午夜血漿皮質(zhì)醇檢查。

（4）妊娠婦女初次評(píng)估時(shí)推薦24h-UFC，不推薦LDDST。在妊娠第4～6月和7～9個(gè)月，24h-UFC＞正常上限的3倍始有意義。

45ppt課件3．注意事項(xiàng)

（1）存在假性CS相關(guān)因素，UFC＞正（5）服用抗癲癇藥物的病人推薦午夜唾液或血漿皮質(zhì)醇濃度，不推薦LDDST。

（6）腎功能衰竭，肌酐清除率＜60ml/min，尤其＜20ml/min，尿液排泄的皮質(zhì)醇會(huì)減少，推薦午夜血漿皮質(zhì)醇濃度和過夜1mg-LDDST。結(jié)果正常時(shí)可排除CS，但過夜LDDST陽性反應(yīng)沒有診斷意義。

（7）周期性CS推薦24h-UFC或唾液皮質(zhì)醇，對(duì)于臨床高度懷疑而最初的檢查結(jié)果正常者建議在隨訪中重復(fù)檢查，最好與周期性發(fā)作的時(shí)間相符。

46ppt課件（5）服用抗癲癇藥物的病人推薦午夜唾液或血漿皮質(zhì)醇濃度（三）病因分型診斷

1．推薦下列生化檢查用于CS病因診斷和功能定位

（1）血漿AC TH：2次ACTH＜1.1pmol/L（5pg/mL），提示ACTH非依賴性CS---腎上腺來源。持續(xù)ACTH＞3.3pmol/L（15pg/mL），提示ACTH依賴性CS---來源垂體或異位ACTH。

（2）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST）：80%～90%的庫欣病可被抑制；腎上腺皮質(zhì)腫瘤不被抑制；異位ACTH綜合征者，除支氣管類癌外均不被抑制。

47ppt課件（三）病因分型診斷

1．推薦下列生化檢查用于CS病因診（3）CRH刺激試驗(yàn)：對(duì)于庫欣病診斷的敏感度為86%。如同時(shí)HDDST被抑制，診斷庫欣病的特異性為98%。

（4）巖下竇靜脈插管分段取血（BIPSS）測ACTH：推薦用于CRH興奮試驗(yàn)和HDDST檢查結(jié)果不一致，垂體腫瘤＜5mm者。如果血ACTH中樞與外周比值＞2:1或CRH興奮后比值＞3:1則診斷為庫欣病。BIPSS有助垂體左右定位。如果無ACTH梯度差別則可能為異位ACTH綜合征。

48ppt課件（3）CRH刺激試驗(yàn)：對(duì)于庫欣病診斷的敏感度為86%。疑為Cushing綜合征血皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇，小劑量地塞米松抑制等異常：Cushing綜合征正常：除外Cushing綜合征血漿ACTH，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)等ACTH未檢出不受抑制ACTH增高不受抑制ACTH正?；蛟龈咭种?lt;基線50%腎上腺腫瘤異位ACTH綜合征Cushing病49ppt課件疑為Cushing綜合征血皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇，小劑量地塞米2．推薦CT/MRI解剖定位

（1）垂體MRI：推薦于ACTH依賴性CS。庫欣病中垂體微腺瘤（直徑＜10mm）占90%以上。

（2）腎上腺CT/MRI：推薦于ACTH非依賴性CS。CT對(duì)腎上腺的分辨率最高，腎上腺M(fèi)RI主要用于腎上腺疾病的分型，提示細(xì)胞內(nèi)脂肪存在與否，有利于良性腺瘤的診斷。ACTH依賴性CS也可有腎上腺結(jié)節(jié)，雙側(cè)可不對(duì)稱，故生化檢查功能定位是影像解剖定位的基礎(chǔ)。

（3）胸腹部CT/MRI：推薦于垂體影像正常、CRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)和HDDST無抑制的ACTH依賴性CS。查找異位內(nèi)分泌腫瘤。

50ppt課件2．推薦CT/MRI解剖定位

（1）垂體MRI：推薦于

病因不同，治療方案迥然，針對(duì)病因的手術(shù)是一線治療。CS治療的基本內(nèi)容和目標(biāo)：

（1）原發(fā)腫瘤的切除；

（2）高皮質(zhì)醇血癥及其并發(fā)癥的及早有效控制；

（3）減少永久性內(nèi)分泌缺陷或長期的藥物替代。征病理生理及臨床表現(xiàn)。

治療

51ppt課件病因不同，治療方案迥然，針對(duì)病因的手術(shù)是一線治療。（一）ACTH依賴性CS的治療

1．垂體腫瘤和異位分泌ACTH腫瘤的手術(shù)切除

庫欣病首選顯微鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)，初始緩解率60%～80%，長期完全緩解率50%～60%，復(fù)發(fā)率20%，垂體激素缺乏發(fā)生率達(dá)50%。原發(fā)腫瘤的切除可使異位ACTH綜合征的根治率達(dá)40%，完全緩解率達(dá)80%。

2．垂體放療

垂體放療為庫欣病的二線治療，推薦用于垂體腫瘤手術(shù)無效或復(fù)發(fā)，并且不能再次手術(shù)者。

52ppt課件（一）ACTH依賴性CS的治療

1．垂體腫瘤和異位分3．ACTH靶腺（腎上腺）切除

（1）靶腺切除一般作為治療ACTH依賴性CS的最后手段，目的在于快速緩解高皮質(zhì)醇血癥，推薦指征如下：

1）庫欣病垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或放療及藥物治療失敗者；

2）異位ACTH綜合征原發(fā)腫瘤尋找或切除困難，病情危重（如嚴(yán)重感染、心衰、精神異常）者；

3）藥物治療控制不滿意或要求妊娠者。

（2）腎上腺組織保留與否

國外推薦雙側(cè)腎上腺全切術(shù)，術(shù)后終身皮質(zhì)激素替代。但約8.3%～47%的庫欣病者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尼爾森綜合征。國內(nèi)有推薦一側(cè)腎上腺全切、對(duì)側(cè)次全切，目的在于控制高皮質(zhì)醇血癥的同時(shí)避免或減少皮質(zhì)激素替代，但腎上腺組織保留多少尚有爭議。

（3）推薦腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，根據(jù)病情行雙側(cè)一期或分期手術(shù)。

53ppt課件3．ACTH靶腺（腎上腺）切除

（1）靶腺切除一般作為4．藥物治療

（1）藥物僅僅是輔助治療，推薦用于下列情況：

1）手術(shù)前準(zhǔn)備；

2）存在手術(shù)/放療禁忌證或其它治療失敗或不愿手術(shù)者；

3）隱匿性異位ACTH綜合征者；

4）嚴(yán)重的或惡性相關(guān)的CS的姑息性治療。

（2）藥物選擇

腎上腺阻斷藥物-作用于腎上腺水平，如抑制皮質(zhì)醇合成酶起作用的美替拉酮（甲吡酮）、對(duì)抗腎上腺素能的密妥坦等藥物。

神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物-作用于垂體水平抑制ACTH的合成，主要包括溴隱亭、羅格列酮、奧曲肽、卡麥角林等抑制ACTH合成的藥物。

54ppt課件4．藥物治療

（1）藥物僅僅是輔助治療，推薦用于下列情（二）ACTH非依賴性CS的治療

1．腎上腺原發(fā)腫瘤

分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。雙側(cè)腺瘤者推薦保留腎上腺。腎上腺皮質(zhì)癌患者預(yù)后差，放療和化療不敏感，手術(shù)切除是首選治療，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，盡可能切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶，以提高藥物治療或放射治療的效果。

2．AIMAH和PPNAD

曾經(jīng)認(rèn)為雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是治愈的主要手段，但術(shù)后需終生皮質(zhì)激素替代。AIMAH和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術(shù)方式可能是合理的選擇，推薦腹腔鏡手術(shù)。

55ppt課件（二）ACTH非依賴性CS的治療

1．腎上腺原發(fā)腫瘤

圍手術(shù)期處理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1．充分術(shù)前評(píng)估，除常規(guī)檢查外，尚需骨骼系統(tǒng)X線和骨密度評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和可能的骨折。

2．盡可能將血壓控制在正常范圍，血糖控制在10mmol/L以下，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善心臟功能。

3．術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

4.注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。

56ppt課件圍手術(shù)期處理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1．充分術(shù)前評(píng)估，除常規(guī)檢查（二）糖皮質(zhì)激素替代治療和腎上腺危象的處理

1．皮質(zhì)激素治療

（1）指征：

1）所有分泌皮質(zhì)醇的病因腫瘤的切除；

2）庫欣病、AIMAH、PPNAD行雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)腎上腺全切、對(duì)側(cè)次全切者；

3）亞臨床CS，腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低減者。

（2）給藥原則：糖皮質(zhì)激素的替代治療目前尚無統(tǒng)一方案，不同醫(yī)療單位在用藥習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)方面可能存在差異，但應(yīng)遵循下列基本原則：①術(shù)中、手術(shù)當(dāng)日靜脈予氫化可的松。②術(shù)前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。③術(shù)后禁食期間可選擇靜脈或肌注給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進(jìn)食后改為強(qiáng)的松口服。④皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量1/2～1倍，癥狀明顯者靜脈給予氫化可的松。

57ppt課件（二）糖皮質(zhì)激素替代治療和腎上腺危象的處理

1．皮質(zhì)激素治療（3）給藥方案舉例：

1）術(shù)前1天地塞米松2mg肌注，手術(shù)日術(shù)前地塞米松2mg肌注。

2）術(shù)中氫化可的松100～200mg靜脈滴注。

3）術(shù)后當(dāng)日再靜脈滴注氫化可的松100～200mg。

4）術(shù)后第1天開始地塞米松2mg肌注q.6.h，逐日遞減至2mg肌注q.12.h，然后改為強(qiáng)的松口服，20～25mg/日開始，據(jù)病情漸減量至10～15mg/日出院，此后每4周減2.5mg，監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇和ACTH，證實(shí)腎上腺皮質(zhì)分泌功能恢復(fù)正常，方可減完停藥，一般約需6～8月左右。

58ppt課件（3）給藥方案舉例：

1）術(shù)前1天地塞米松2mg肌注，

2.腎上腺危象的處理

術(shù)后病人可能出現(xiàn)腎上腺危象，表現(xiàn)為食欲缺乏、腹脹、惡心、嘔吐、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、血壓下降和體溫上升。最初1～2小時(shí)內(nèi)迅速靜脈滴注氫化可的松100～200mg，5～6小時(shí)內(nèi)達(dá)500～600mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg；病人可能有血壓下降和離子紊亂，應(yīng)予以補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物病糾正離子紊亂。

59ppt課件

2.腎上腺危象的處理

術(shù)后病人可預(yù)后CS有效治療皮質(zhì)醇恢復(fù)正常后標(biāo)化死亡率可接近正常人群，但5年內(nèi)仍有較高的心腦血管疾病發(fā)生率，而治療后皮質(zhì)醇癥未糾正者，標(biāo)化死亡率是正常人群3.8～5.0倍。5年生存率腎上腺皮質(zhì)腺瘤為90%，異位ACTH綜合征51%，皮質(zhì)癌為10～23%。異位ACTH分泌者，非肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或小細(xì)胞肺癌多預(yù)后不良，肺類癌預(yù)后較好。兒童CS早期治療可改善身高，但最終矮于正常人群。60ppt課件預(yù)后CS有效治療皮質(zhì)醇恢復(fù)正常后標(biāo)化死亡率可接近正常人群，隨訪

術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化及激素指標(biāo)（激素替代者停藥24h），CRH–刺激試驗(yàn)可判斷垂體腫瘤是否殘留等。術(shù)后2周內(nèi)血漿皮質(zhì)醇低于50nmol/L(1.8μg/dL)可能是庫欣病緩解的最佳指標(biāo)。長期隨訪每6～12月復(fù)查1次。61ppt課件隨訪術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化及激素指標(biāo)（激素替代者停藥

第3節(jié)兒茶酚胺增多癥

Hypercatecholaminemia62ppt課件

62兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）：

由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤）與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和/或多巴胺），而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。

63ppt課件兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）一、嗜鉻細(xì)胞瘤

pheochromocytoma64ppt課件一、嗜鉻細(xì)胞瘤背景知識(shí)

2004年WHO的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤；而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而將傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。

65ppt課件背景知識(shí)65ppt課件

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO):

起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。

副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）:

起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者。前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見過量兒茶酚胺產(chǎn)生。

惡性嗜鉻細(xì)胞瘤（malignantpheochromocytoma）:WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。局部侵潤和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性。

66ppt課件

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，P病理和病理生理

PHEO/PGL主要分泌兒茶酚胺（catecholamine，CA）如去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和腎上腺素（epinephrine，E），極少可分泌多巴胺（dopamine，DA）。CA、交感神經(jīng)系統(tǒng)以及α-、β-受體下調(diào)和敏感性的降低等多種因素參與維持其血流動(dòng)力學(xué)變化。PHEO/PGL還可分泌其它激素或多肽如ACTH、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、心房利鈉素、生長激素釋放因子、生長抑素、甲狀旁腺素相關(guān)肽、白細(xì)胞介素-6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)。

腎上腺素能受體：α受體使血管和平滑肌收縮

β1受體加快心率，增加心肌收縮力

β2受體擴(kuò)張血管，擴(kuò)張支氣管平滑肌

67ppt課件病理和病理生理

PHEO/PGL主要分泌兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用：舒血管腸肽、P物質(zhì)—面部潮紅鴉片肽、生長抑素—便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素—腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—低血壓、休克68ppt課件嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用：68ppt課件臨床表現(xiàn)

一、血壓改變

高血壓為主。

陣發(fā)性高血壓45％，持續(xù)性高血壓50％，此型病人相對(duì)較重，甚至可呈惡性進(jìn)展。部分病人可因腫瘤驟然發(fā)生出血、壞死以致停止釋放CA或由于大量CA釋放等可出現(xiàn)低血壓甚至休克。

頭痛、心悸、出汗是本病發(fā)作時(shí)最常見的三組癥狀69ppt課件臨床表現(xiàn)

69ppt課件發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)；發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。隨著病情發(fā)展，有發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、咳嗽、麻醉誘導(dǎo)期。70ppt課件發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：70ppt課件

二.代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率增高血糖升高脂代謝紊亂低血鉀癥三.心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰等。

四.其他表現(xiàn)少數(shù)病人表現(xiàn)為胃腸道癥狀、眼底改變等。71ppt課件71ppt課件診斷

PHEO/PGL的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，對(duì)于有遺傳傾向者尚需基因篩查。

（一）可疑病例的篩查指征：

（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓；

（2）頑固性高血壓；

（3）血壓易變不穩(wěn)定者；

（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓；

（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者；

（6）腎上腺偶發(fā)瘤；

（7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病

72ppt課件診斷

PHEO/PGL的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)

（二）定性診斷

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室測定血漿和尿的游離CA（E、NE、DA）及其代謝產(chǎn)物如VMA是傳統(tǒng)診斷PHEO/PGL的重要方法。

24小時(shí)尿CA：仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段。敏感性84%，特異性81%，假陰性率14%。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時(shí)留尿測定，陰性不排除診斷。

24h尿VMA（可選）：敏感性僅46%～67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%

缺點(diǎn)：腫瘤CA的釋放入血呈“間歇性”，直接檢測CA易出現(xiàn)假陰性。

73ppt課件

（二）定性診斷

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

研究表明：

CA在瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephrines，MNs）以“滲漏”形式持續(xù)釋放入血，血漿游離MNs和尿分餾的MNs的診斷敏感性優(yōu)于CA的測定。MNs包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），進(jìn)入循環(huán)的MNs為游離形式，主要來源于PHEO/PGL腫瘤細(xì)胞，經(jīng)消化道、脾、胰的相關(guān)酶修飾為硫酸鹽結(jié)合的MNs，消化道等本身也可合成大量的硫酸鹽結(jié)合的NMN，故結(jié)合型MNs特異性略差。

74ppt課件研究表明：

CA在瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其（1）血漿游離MNs（推薦）：

包括MN和NMN。敏感性97%～99%，特異性82%～96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測。。

（2）24h尿分餾的MNs（推薦）：

須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測，故不能區(qū)分游離型與結(jié)合型，為二者之和。但可區(qū)分MN和NMN。特異性高達(dá)98%，但敏感性略低，約69%，適于低危人群的篩查。

血漿游離MNs和尿分餾的MNs升高≥正常值上限4倍以上，診斷PHEO/PGL的可能幾乎100%。臨床疑診但生化檢查結(jié)果處于臨界或灰區(qū)者應(yīng)標(biāo)化取樣條件，推薦聯(lián)合檢測以提高準(zhǔn)確率，必要時(shí)行可樂定抑制試驗(yàn)，但對(duì)持續(xù)性高血壓或年齡較大的患者禁忌，以免發(fā)生心、腦血管意外

。

75ppt課件（1）血漿游離MNs（推薦）：

包括MN和NMN2.藥理試驗(yàn)(1)激發(fā)試驗(yàn)

用于可疑病例。血壓>170/110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn)。胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。(2)阻滯試驗(yàn)

適用于血壓>170/110mmHg者?？蓸穼?腎上腺素能受體阻滯劑)試驗(yàn)76ppt課件2.藥理試驗(yàn)76ppt課件（三）定位診斷

包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。

1．解剖影像學(xué)定位

①超聲檢查（可選擇）：敏感性低，但因其簡便、無創(chuàng)、價(jià)格低廉，可作為初篩檢查。

77ppt課件（三）定位診斷

包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。

1．解剖影像②CT平掃+增強(qiáng)（首選）：

優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格適中、敏感性高、掃描時(shí)間短?？砂l(fā)現(xiàn)腎上腺0.5cm和腎上腺外1.0cm以上的PHEO/PGL。腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強(qiáng)化為其特點(diǎn)，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍組織的解剖關(guān)系。

③MRI：優(yōu)點(diǎn)是敏感性與CT相仿、無電離輻射、無造影劑過敏之虞。PHEO/PGL血供豐富，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，反向序列信號(hào)無衰減為其特點(diǎn)。

推薦以下情況代替CT作為首選定位或補(bǔ)充檢查：1）兒童、孕婦或其他需減少放射性暴露者；2）對(duì)CT造影劑過敏者；3）生化證實(shí)兒茶酚胺升高而CT掃描陰性者；4）腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，評(píng)價(jià)有無血管侵犯。5）全身MRI彌散加權(quán)成像

（DWI）有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。

78ppt課件②CT平掃+增強(qiáng)（首選）：

優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格適中、二、右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

CT

增強(qiáng)圖示

79ppt課件二、右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤79ppt課件右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

MRI

圖示

80ppt課件右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤80ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

IVU

圖示

81ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤81ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

CT

平掃

圖示

82ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤82ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

MRI

圖示

83ppt課件左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤83ppt課件

2．功能影像學(xué)定位

1）間碘芐胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）顯像

MIBG為去甲腎上腺素類似物，能被嗜鉻細(xì)胞兒茶酚胺囊泡攝取。用藥后行全身掃描可顯示腫瘤部位，結(jié)合影像學(xué)確定病變大小及周圍關(guān)系。

2）生長抑素受體顯像

3）PET顯像

84ppt課件

2．功能影像學(xué)定位

1）間碘芐胍（metaiodobe

（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查

1.大約1/3的PHEO/PGL有遺傳因素參與。

2.下列情況應(yīng)考慮遺傳疾病

（1）PHEO/PGL家族史者；

（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO；

（3）年輕患者（＜20歲）；

（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。

3.篩查內(nèi)容包括

（1）家族史的問詢。

（2）系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查。

（3）基因篩查。

85ppt課件

（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查

1.大約1/

鑒別診斷各種原因引起的高血壓年輕的高血壓不穩(wěn)定性高血壓早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征

86ppt課件鑒別診斷86ppt課件

治療

（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備PHEO/PGL術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。其目標(biāo)在于：阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其它臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術(shù)、麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動(dòng)，減少急性心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。87ppt課件

治療

（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備87ppt課件

1．控制高血壓

（1）α-受體阻滯劑（推薦）

最常用的是長效非選擇性α-受體阻滯劑---酚芐明，初始劑量5～10mg，2次/日，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3日遞增10～20mg。

服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助擴(kuò)容。

（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）

鈣拮抗劑能夠阻斷NE介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到控制血壓和心率失常的目的，它還能防止CA相關(guān)的冠狀動(dòng)脈痙攣，有利于改善心功能。其療效幾乎與α-受體阻滯劑相當(dāng)，但不會(huì)引起體位性低血壓。

88ppt課件

1．控制高血壓

（1）α-受體阻滯劑（推薦）

2．控制心律失常

對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受體阻滯劑，使心率控制在

＜90次/分。常用β1-受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等。

3．高血壓危象的處理

推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。

4．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)

推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分：

1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率＜80次/分；

2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；

3）體重呈增加趨勢，紅細(xì)胞壓積＜45%；

4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。

89ppt課件

2．控制心律失常

對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)的

（二）手術(shù)治療

手術(shù)切除是PHEO/PGL最有效的治療方法。麻醉方式多主張全麻。

1．手術(shù)方式

根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

（1）腹腔鏡手術(shù)

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO首選的手術(shù)方式。

90ppt課件

（二）手術(shù)治療

手術(shù)切除是PHE

（2）開放手術(shù)

推薦于腫瘤巨大、疑惡性、PGL、多發(fā)需探查者。腹主動(dòng)脈主干及腸系膜上動(dòng)脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對(duì)來自胸腔、縱膈或膀胱的PGL，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)徑路。腫瘤分離有困難者可行囊內(nèi)剜除。

2．腎上腺保留與否

基于如下原因：

避免皮質(zhì)激素終生替代、

家族性PHEO惡性罕見（2%）、

殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低（10%～17%）。

目前主張：

單側(cè)散發(fā)的PHEO推薦腎上腺切除。

雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者保留正常腎上腺組織。

91ppt課件（2）開放手術(shù)

推薦于腫瘤巨大、疑惡性巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

92ppt課件巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤92ppt課件

3．術(shù)后處理

ICU監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)，持續(xù)的心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后高血壓、低血壓、低血糖較常見，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容和5%葡萄糖液補(bǔ)充，維持正平衡。

（三）惡性PHEO/PGL的治療

1．手術(shù)治療。手術(shù)切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段。

2.放射性核素治療。用于無法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移者。最常用的藥物是131I-MIBG.

3．放療和化療。

4.處理兒茶酚胺增多癥。對(duì)于惡性或因故不能手術(shù)者推薦α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等控制高血壓。93ppt課件3．術(shù)后處理

ICU監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)，持續(xù)的心電預(yù)后

PHEO/PGL的預(yù)后與年齡、良惡性、有無家族史及治療早晚等有關(guān)。良性者5年生存率＞95%，但約50%患者仍持續(xù)高血壓。復(fù)發(fā)率為6.5%～17%，復(fù)發(fā)者惡性率約50%，家族性、腎上腺外及右側(cè)者更易復(fù)發(fā)。惡性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率約50%，肝、肺轉(zhuǎn)移較骨轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，其中約50%死于1～3年，但約50%可存活20年以上。94ppt課件預(yù)后PHEO/PGL的預(yù)后與年齡、良惡性、有無家族史及治療隨訪

術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化指標(biāo)，判斷腫瘤是否殘留、有無轉(zhuǎn)移等。散發(fā)病例單側(cè)腎上腺切除者每年一次，至少連續(xù)10年。高危群體和遺傳性PHEO/PGL者每6～12個(gè)月復(fù)查1次臨床和生化指標(biāo)，終生隨訪。95ppt課件隨訪術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化指標(biāo)，判斷腫瘤是否殘留、有腎上腺髓質(zhì)增生

腎上腺髓質(zhì)增生是一種非常罕見的疾病，病因尚不清楚。臨床表現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤基本相似，女性多見。

診斷

①有嗜鉻細(xì)胞瘤的典型臨床癥狀；②實(shí)驗(yàn)室檢查與嗜鉻細(xì)胞瘤相同；③影像學(xué)檢查無腫塊陰影者，應(yīng)考慮腎上腺髓質(zhì)增生的可能；④臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是：腎上腺尾部和兩翼都有髓質(zhì)存在，髓質(zhì)細(xì)胞增大，髓質(zhì)與皮質(zhì)的比例增大，腎上腺髓質(zhì)重量亦增加。

96ppt課件腎上腺髓質(zhì)增生腎上腺髓質(zhì)增生是藥物治療

癥狀輕者給予酚芐明5-10mg，每日3次。

治療2.手術(shù)治療

藥物治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療方式可采取腹腔鏡手術(shù)，或開放性手術(shù).97ppt課件藥物治療治療2.手術(shù)治療97ppt課件致謝本多媒體教材的編寫，參考如下書籍，特向提供這些書籍的作者及出版社表示衷心的感謝。陳孝平外科學(xué)（八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）人民衛(wèi)生出版社王吉耀內(nèi)科學(xué)（八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）人民衛(wèi)生出版社

葉任高陸再英內(nèi)科學(xué)（第六版）人民衛(wèi)生出版社

腎上腺外科疾病指南（2009）人民衛(wèi)生出版社98ppt課件致謝本多媒體教材的編寫，參考如下書籍，特向提供這些書籍END結(jié)束99ppt課件END99ppt課件第67章

腎上腺疾病的外科治療

SurgicalTreatmentofAdrenalMedullaDiseases100ppt課件第67章

腎上腺疾病的外科治療

SurgicalTrea腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)腎上腺（suprarenalgland）為成對(duì)的內(nèi)分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內(nèi)上前方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內(nèi)，但它的脂肪囊是獨(dú)立的。左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形。101ppt課件腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)腎上腺（suprarenalg腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，皮質(zhì)占90％，分泌醛固酮、皮質(zhì)醇及少許雄性激素。腎上腺髓質(zhì)占10％，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。腎上腺的組織結(jié)構(gòu)102ppt課件腎上腺的組織結(jié)構(gòu)3ppt課件腎上腺皮質(zhì)按細(xì)胞排列從外向內(nèi)由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層功能不同的細(xì)胞結(jié)構(gòu)組成。球狀帶分泌鹽皮質(zhì)類固醇，主要是醛固酮，調(diào)節(jié)水鹽代謝；束狀帶分泌糖皮質(zhì)類固醇，主要是皮質(zhì)醇，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝；網(wǎng)狀帶分泌性激素，主要是雄激素。腎上腺皮質(zhì)103ppt課件腎上腺皮質(zhì)按細(xì)胞排列從外向內(nèi)由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶腎上腺皮質(zhì)鏡下結(jié)構(gòu)HE染色104ppt課件腎上腺皮質(zhì)鏡下結(jié)構(gòu)HE染色5ppt課件常見腎上腺外科疾病類型12原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism）皮質(zhì)醇癥（hypercortisolism）3兒茶酚胺增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochrocytoma/paraganglioma）腎上腺髓質(zhì)增生（adrenalmedullahyperplasia)105ppt課件常見腎上腺外科疾病類型12原發(fā)性醛固酮增多癥（primary第1節(jié)

原發(fā)性醛固酮增多癥PrimaryHyperaldosteronism,PHA106ppt課件第1節(jié)

7ppt課件

概念原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism,PHA）：簡稱原醛癥。腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性（plasmarenninactivity，PRA）和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征。

107ppt課件概念原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyper病因原發(fā)性醛固酮增多癥病因不明，可能與遺傳有關(guān)。108ppt課件病因原發(fā)性醛固酮增多癥病因不明，可能與遺分型特發(fā)性醛固酮增多癥（ldiopathichyperaldosteronism，IHA）醛固酮瘤（aldosterone-producingadenomas，APA）腎上腺皮質(zhì)腺癌單側(cè)腎上腺增生（unilateraladrenalhyperplasia,UNAH）家族性醛固酮增多癥（familialhyperaldosteronism，F(xiàn)H）異位分泌醛固酮的腫瘤

109ppt課件分型特發(fā)性醛固酮增多癥（ldiopathichyperal

PHA臨床亞型

110ppt課件

PHA臨床亞型

11ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(一)1.1腎內(nèi)機(jī)制感受器位于入球小動(dòng)脈的牽張感受器和致密斑，前者能感受腎動(dòng)脈灌注壓，后者能感受流經(jīng)該處小管液中的Na+量。腎動(dòng)脈灌注壓降低→入球小動(dòng)脈壁受牽拉的程度減小→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。腎小球?yàn)V過率降低→流經(jīng)致密斑小管液中的Na+量減少→腎素釋放增加；反之腎素釋放減少。1.2神經(jīng)機(jī)制腎交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素→近球細(xì)胞的β腎上腺素能受體→直接刺激腎素釋放；反之腎素釋放減少。如：急性失血。1.3體液機(jī)制血液循環(huán)中的腎上腺素、去甲腎上腺素，腎內(nèi)生成的PGE2和PGI2→腎素釋放增加；ANGⅡ、血管升壓素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、NO→腎素釋放減少。111ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(一)12ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(二)2.血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）的功能強(qiáng)烈的血管收縮作用、醛固酮分泌、促使近端小管重吸收Na+。3.醛固酮的功能遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促使K+的排泌。4.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的組成腎素（由腎臟的近球細(xì)胞產(chǎn)生）作用于血管緊張素原（肝合成）生成血管緊張素Ⅰ（ANGⅠ），后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ在血管緊張素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管緊張素Ⅲ，血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅲ作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮。112ppt課件腎素及其分泌調(diào)節(jié)(二)13ppt課件病理及病理生理醛固酮增加，將反饋性抑制腎素及血管緊張素，導(dǎo)致后者血漿中含量減少。過量的醛固酮作用于腎遠(yuǎn)曲小管，鈉–鉀交換增加，鈉水潴留、低血鉀，導(dǎo)致高血壓和堿中毒。除腎上腺的病理改變外，腎臟可因長期缺鉀引起近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞變性，嚴(yán)重者散在性腎小管壞死，腎小管功能重度紊亂。常繼發(fā)腎盂腎炎，可有腎小球透明變性。長期高血壓可致腎小動(dòng)脈硬化。慢性失鉀致肌細(xì)胞蛻變，橫紋消失。堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足抽搐。113ppt課件病理及病理生理醛固酮增加，將反饋性抑制腎素及血管緊張素，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡高峰為30～50歲高血壓低血鉀腎濃縮功能下降可引起心肌損害，心電圖呈低血鉀表現(xiàn)114ppt課件臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡高峰為30～50歲15ppt課件（一）可疑人群的篩查

1．推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試驗(yàn)

（1）難治性高血壓，或高血壓2級(jí)（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3級(jí)（＞180/110mmHg）；

（2）不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）；

（3）發(fā)病年齡早者（＜50歲）；

（4）早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者；

（5）腎上腺偶發(fā)瘤；

（6）PHA一級(jí)親屬高血壓者；

2．推薦血漿ARR為首選篩查試驗(yàn)

血漿醛固酮與腎素濃度的比值。若該比值（血漿醛固酮的單位：ng/dl，腎素活性單位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性。

診斷115ppt課件（一）可疑人群的篩查

1．推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試（1）體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OHB)測定：主要用于鑒別IHA與APA。

正常人及非原醛癥高血壓病人站立4小時(shí)后腎素活性輕微增加，醛固酮可增加2～4倍；特發(fā)性皮質(zhì)增生者（IHA）比站立前增加至少33％；腺瘤型（APA）無明顯增加

（2）地塞米松抑制試驗(yàn)：懷疑糖皮質(zhì)激素可抑制的原醛

癥，可采用該實(shí)驗(yàn)。

GRA血鉀、血壓及血醛固酮水平恢復(fù)至正常，以后終生需服用小劑量地塞米松；IHA及APA病人，醛固酮水平可被地塞米松一過性抑制，但抑制時(shí)間短，且不能降至正常水平。

（二）PHA的定性診斷

116ppt課件（1）體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OHB（三）PHA的定位診斷B超檢查準(zhǔn)確率約70％CT1cm以上的腎上腺腺瘤，檢出率達(dá)90％以上MRI空間分辨率低于CT，可用于CT造影劑過敏者選擇腎上腺靜脈取血（adrenalveinsample,AVS）

117ppt課件（三）PHA的定位診斷B超檢查準(zhǔn)確率約70％18ppt課（四）PHA的鑒別診斷

臨床上還有一些疾病表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，在確診和治療PHA前需要進(jìn)行鑒別診斷。

1、繼發(fā)性醛固酮增多癥如分泌腎素的腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄等；

2、原發(fā)性低腎素性高血壓：約15%～20%原發(fā)性高血壓患者的腎素是被抑制的，易與IAH混淆，但開搏通試驗(yàn)血漿醛固酮水平被抑制；

3、先天性腎上腺皮質(zhì)增生；

4、Liddle氏綜合征又稱假性醛固酮增多癥，由于腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白異常，多為蛋白的β,γ亞單位基因突變，使鈉通道常處激活狀態(tài)，臨床表現(xiàn)中除醛固酮低外，其