流行性出血熱完整版課件

概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic1病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心病原學(xué)流行性出血熱病毒2EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)3免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。4血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒血清學(xué)分型至少可分16型：5抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)6流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠流行病學(xué)傳染源：黑線姬鼠褐家鼠7早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物肝功能：ALT、TBILIL-1和TNF：發(fā)熱黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤人不是主要傳染源適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變核蛋白抗體有利于早期診斷根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期傳播途徑動(dòng)物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)傳播途徑動(dòng)物傳播8易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力易感人群人群普遍易感9流行性出血熱完整版課件10DIC所致的凝血機(jī)制異常核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降核蛋白抗體有利于早期診斷其他：腎破裂，繼發(fā)感染等地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)DIC所致的凝血機(jī)制異常11流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重12發(fā)病機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥發(fā)病機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板13細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用14免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管15各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎功衰竭各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞16休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：17出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷18急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足19病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變20腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂21對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎小球微血栓形成和缺血性壞死發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原心力衰竭，肺水腫和腦水腫等充血、出血,灶性壞死心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇其他：腎破裂，繼發(fā)感染等（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)22心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

心臟23HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，24臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見25發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱26

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血27

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)28尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重29發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。發(fā)熱三紅酒醉貌，30低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d31意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上意識(shí)障礙32少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿<500ml/24小時(shí)，無尿<50ml/24小時(shí)無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。33腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷纖溶亢進(jìn)期：FDP升高M(jìn)基因：膜蛋白（一種糖蛋白）降低血管通透性：路丁、VC通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷其他：腎破裂，繼發(fā)感染等腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNAEHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蟲媒傳播（螨媒傳播）血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降腫大,水腫,包膜緊張破裂急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷急性腎功能衰竭34多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期35恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退恢復(fù)期尿量<2000ml/24h36臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程37特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰38實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查39血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)40多尿期（病程第9-14天）發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林腫大,水腫,包膜緊張破裂腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重腫大,水腫,包膜緊張破裂纖溶亢進(jìn)期：FDP升高S基因：核衣殼蛋白（NP)膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張IL-1和TNF：發(fā)熱腎小球微血栓形成和缺血性壞死心力衰竭，肺水腫和腦水腫等根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞多尿期（病程第9-14天）尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白41血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：血液生化檢查BUN和Cr：42凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進(jìn)期：FDP升高凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低43免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞44PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)PCR技術(shù)其他檢查45并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等并發(fā)癥腔道出血46診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNA診斷流行病學(xué)資料：47鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭鑒別診斷發(fā)熱期：48鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥鑒別診斷出血：49預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)50治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對(duì)癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血治療治療原則：三早一就51發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC發(fā)熱期治療原則：52急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制改變與病期和病情輕重有關(guān)腎小球微血栓形成和缺血性壞死本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差防治休克、腎功能衰竭和出血控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋53減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫減輕外滲早期臥床休息54改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松嘔吐：止吐藥改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗55預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參56低血壓休克期治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)低血壓休克期治療原則57補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定58糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液59少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療少尿期治療原則60穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml61早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型臨床特征性癥狀和體征：早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善滲出水腫越重，病情越重臨床特征性癥狀和體征：發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林其他：腎破裂，繼發(fā)感染等腫大,水腫,包膜緊張破裂EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%防治休克、腎功能衰竭和出血腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腫大,水腫,包膜緊張破裂腎素、血管緊張素的激活可放300-400ml。促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-2早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫62導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀63多尿期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染多尿期治療原則：64維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物口服補(bǔ)液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時(shí)診斷治療禁用腎毒性藥物維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物65恢復(fù)期治療原則：補(bǔ)充營養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查恢復(fù)期治療原則：66并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補(bǔ)充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐：鎮(zhèn)靜-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無尿：透析并發(fā)癥治療消化道出血：67并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：停止輸液強(qiáng)心：西地蘭鎮(zhèn)靜：地西半擴(kuò)血管和利尿藥物導(dǎo)瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機(jī)治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：68預(yù)防疫情監(jiān)測(cè)防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生疫苗注射預(yù)防疫情監(jiān)測(cè)69EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)70血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒血清學(xué)分型至少可分16型：71腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇腎小球微血栓形成和缺血性壞死做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型S基因：核衣殼蛋白（NP)持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。ARDS：其他原因引起的ARDS黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）臨床特征性癥狀和體征：腫大,水腫,包膜緊張破裂腎小球微血栓形成和缺血性壞死補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞高血容量綜合征和肺水腫。腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇蟲媒傳播（螨媒傳播）腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破72心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

心臟73臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程74血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：血液生化檢查BUN和Cr：75并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等并發(fā)癥腔道出血76腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張?jiān)缙谔禺愋訧gE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)尿量<2000ml/24h（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎功衰竭腫大,水腫,包膜緊張破裂人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害充血、出血,灶性壞死根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期充血、出血,灶性壞死通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施77概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic78病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心病原學(xué)流行性出血熱病毒79EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)80免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。81血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒血清學(xué)分型至少可分16型：82抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)83流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠流行病學(xué)傳染源：黑線姬鼠褐家鼠84早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物肝功能：ALT、TBILIL-1和TNF：發(fā)熱黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤人不是主要傳染源適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變核蛋白抗體有利于早期診斷根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期傳播途徑動(dòng)物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)傳播途徑動(dòng)物傳播85易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力易感人群人群普遍易感86流行性出血熱完整版課件87DIC所致的凝血機(jī)制異常核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降核蛋白抗體有利于早期診斷其他：腎破裂，繼發(fā)感染等地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)DIC所致的凝血機(jī)制異常88流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重89發(fā)病機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥發(fā)病機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板90細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用91免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管92各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎功衰竭各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞93休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：94出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷95急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足96病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變97腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂98對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎小球微血栓形成和缺血性壞死發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原心力衰竭，肺水腫和腦水腫等充血、出血,灶性壞死心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇其他：腎破裂，繼發(fā)感染等（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)99心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

心臟100HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，101臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見102發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱103

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血104

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)105尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重106發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。發(fā)熱三紅酒醉貌，107低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d108意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上意識(shí)障礙109少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿<500ml/24小時(shí)，無尿<50ml/24小時(shí)無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。110腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷纖溶亢進(jìn)期：FDP升高M(jìn)基因：膜蛋白（一種糖蛋白）降低血管通透性：路丁、VC通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷其他：腎破裂，繼發(fā)感染等腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNAEHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蟲媒傳播（螨媒傳播）血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降腫大,水腫,包膜緊張破裂急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷急性腎功能衰竭111多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期112恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退恢復(fù)期尿量<2000ml/24h113臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程114特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰115實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查116血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)117多尿期（病程第9-14天）發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林腫大,水腫,包膜緊張破裂腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重腫大,水腫,包膜緊張破裂纖溶亢進(jìn)期：FDP升高S基因：核衣殼蛋白（NP)膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張IL-1和TNF：發(fā)熱腎小球微血栓形成和缺血性壞死心力衰竭，肺水腫和腦水腫等根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞多尿期（病程第9-14天）尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白118血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：血液生化檢查BUN和Cr：119凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進(jìn)期：FDP升高凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低120免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞121PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)PCR技術(shù)其他檢查122并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等并發(fā)癥腔道出血123診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNA診斷流行病學(xué)資料：124鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭鑒別診斷發(fā)熱期：125鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥鑒別診斷出血：126預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)127治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對(duì)癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血治療治療原則：三早一就128發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC發(fā)熱期治療原則：129急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制改變與病期和病情輕重有關(guān)腎小球微血栓形成和缺血性壞死本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀心電圖：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差防治休克、腎功能衰竭和出血控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋130減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫減輕外滲早期臥床休息131改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松嘔吐：止吐藥改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗132預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參133低血壓休克期治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)低血壓休克期治療原則134補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。補(bǔ)充血容量早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定135糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液136少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療少尿期治療原則137穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml138早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型臨床特征性癥狀和體征：早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善滲出水腫越重，病情越重臨床特征性癥狀和體征：發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林其他：腎破裂，繼發(fā)感染等腫大,水腫,包膜緊張破裂EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%防治休克、腎功能衰竭和出血腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腫大,水腫,包膜緊張破裂腎素、血管緊張素的激活可放300-400ml。促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-2早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫139導(dǎo)