急腹癥的診斷與處理課件

急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。急腹癥的診斷與處理急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。急腹癥的診斷和處理

一、急腹癥的定義和特點(diǎn)發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)??！變化多進(jìn)展快病情重建構(gòu)主義認(rèn)為，知識(shí)具有情境性，知識(shí)是在情境中通過活動(dòng)而產(chǎn)生的，學(xué)習(xí)情境的性質(zhì)決定了所學(xué)知識(shí)在以后情境中再運(yùn)用的可能性。所以，在課堂中創(chuàng)造積極、良好的教學(xué)情境非常重要。一、虛擬情境設(shè)計(jì)一些物理知識(shí)從正面理解較為抽象，而若以虛擬法從反面去理解，則可以幫助學(xué)生正確、迅速地理解物理知識(shí)。所謂虛擬法，就是虛設(shè)一個(gè)與真實(shí)情況相反的物理?xiàng)l件，由此推出一系列想象性的、荒謬的結(jié)果，從而證明虛設(shè)條件不成立，從反面證實(shí)并強(qiáng)化真實(shí)的物理結(jié)論。這在某種程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生豐富的想象能力，起到發(fā)展其思維能力的作用。例如，在講“重力”概念時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如沒有重力，會(huì)出現(xiàn)一些什么樣的生活場(chǎng)景？這個(gè)虛擬情境的設(shè)計(jì)使學(xué)生興趣大增，他們給出了很多有趣的回答：泰山壓頂腰不彎，人輕輕一跳就離開了地球……在講“摩擦”概念時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如生活中沒有了摩擦力，請(qǐng)說出幾個(gè)合理的生活場(chǎng)景。學(xué)生們暢所欲言，積極地討論出：人無法走路，無法握住物體，無法戴上手套、穿上襪子……在講“電流的磁場(chǎng)”時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如沒有了電流的磁場(chǎng)，會(huì)給人們帶來哪些不便？有的說：“就不會(huì)有電磁起重機(jī)了?！庇械恼f：“就不會(huì)有電鈴、電話了?！薄@一個(gè)個(gè)虛擬情境的設(shè)計(jì)，不僅使學(xué)生理解了一些物理概念，而且還大大提高了他們學(xué)習(xí)物理的興趣，提高了他們的想象力和思維能力，使其更加積極主動(dòng)地投入到學(xué)習(xí)中來，達(dá)到牢固掌握知識(shí)點(diǎn)的目的。二、實(shí)驗(yàn)探究情境設(shè)計(jì)學(xué)生是充滿心理活動(dòng)的有機(jī)個(gè)體，教學(xué)效果的好壞在很大程度上取決于能否調(diào)動(dòng)學(xué)生的全部心理因素和生理因素的投入。初中生具有活潑、好奇、樂于動(dòng)手動(dòng)腦的特點(diǎn)，因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)盡可能多地創(chuàng)設(shè)實(shí)驗(yàn)探究情境，在學(xué)生親自經(jīng)歷實(shí)驗(yàn)探究的過程中，培養(yǎng)學(xué)生的探索精神、實(shí)踐能力，以及實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。所以，有必要作好課本上的所有演示實(shí)驗(yàn)和學(xué)生實(shí)驗(yàn)，不能以說代之或在黑板上“做實(shí)驗(yàn)”?？梢宰约涸O(shè)計(jì)一些小實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生投身其中。如在學(xué)習(xí)“改變物體內(nèi)能的方法”時(shí)，可以用兩手“搓一搓”使手發(fā)熱和用“哈一哈”使手暖和來體會(huì)做功和熱傳遞這兩種改變物體內(nèi)能方式的等效性，不可因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)似乎“早已知道”而不“動(dòng)動(dòng)手”。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中大都表現(xiàn)非?；钴S，通過實(shí)驗(yàn)激發(fā)了他們的好奇心和興趣，實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。三、故事情境設(shè)計(jì)很多大家耳熟能詳?shù)墓适轮卸己邢嚓P(guān)的物理知識(shí)，通過創(chuàng)設(shè)故事情境，引導(dǎo)學(xué)生挖掘故事中的物理知識(shí)，探究物理規(guī)律，能為學(xué)生創(chuàng)設(shè)懸念，激發(fā)學(xué)生興趣。如在“運(yùn)動(dòng)和靜止的相對(duì)性”教學(xué)時(shí)，講刻舟求劍的故事；在進(jìn)行“速度”教學(xué)時(shí)，講龜兔賽跑的故事，在進(jìn)行“浮力”教學(xué)時(shí)，講曹沖稱象的故事，講阿基米德辨別真假皇冠的故事；在進(jìn)行“重力”教學(xué)時(shí)，講蘋果落地的故事，講比薩斜塔不倒之謎；在進(jìn)行“力的作用是相互的”教學(xué)時(shí)，講蘋果變成炮彈的故事；在進(jìn)行“慣性”教學(xué)時(shí)，講太空行走為什么不掉下來的故事；在進(jìn)行“磁場(chǎng)”教學(xué)時(shí)，講指南針的故事；在進(jìn)行“電流的磁場(chǎng)”教學(xué)時(shí)，講科學(xué)家奧斯特的故事……一個(gè)個(gè)引人入勝的故事，使學(xué)生處于典型的物理情境中，出現(xiàn)疑惑，產(chǎn)生沖突，激發(fā)動(dòng)機(jī)，從而為發(fā)揮主體作用創(chuàng)造了條件。四、問題情境設(shè)計(jì)初中生正處于青少年成長(zhǎng)時(shí)期，不可能長(zhǎng)時(shí)間集中精力學(xué)習(xí)，適時(shí)地在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一些問題情境，會(huì)引起他們的注意力，引發(fā)學(xué)生的積極思維，從而持久地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。如在進(jìn)行“浮力”教學(xué)時(shí)，可提出問題：為什么有時(shí)候浮力大到可以托起一艘萬噸巨輪，而有時(shí)候小到托不起一片薄薄的鐵片？問題的提出立刻引起了學(xué)生激烈的討論。如在復(fù)習(xí)“物態(tài)變化”時(shí)，從學(xué)生身邊的實(shí)際生活出發(fā)，提出問題：①為什么吃冰棒解熱？②北方冬天的菜窖里為什么通常會(huì)放幾桶水？③水能滅火是因?yàn)樗疂苍谌紵奈矬w上發(fā)生了怎樣的物態(tài)變化？④炎熱的夏天，從冰箱里拿出的茶葉能否立即打開包裝？⑤如何辨別規(guī)格、型號(hào)相同的兩只新舊白熾燈泡？這些生活中的物理問題大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，也提高了應(yīng)用物理知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。例如，學(xué)生學(xué)完了功、功率和機(jī)械效率之后，筆者設(shè)計(jì)了有程序的課堂提問，判斷下列說法正確的是：①做功多的機(jī)械，功率一定大？②做功花時(shí)間少的機(jī)械，功率一定大？③功率大的機(jī)械，一定省力？④省力的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？⑤功率大的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？⑥做功多的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？等等。由于筆者連續(xù)不斷地啟發(fā)，促使學(xué)生的探索性思維連續(xù)不斷，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)，這樣有利于培養(yǎng)能力、開發(fā)學(xué)生的智力。五、藝術(shù)情境設(shè)計(jì)奇異的動(dòng)畫設(shè)計(jì)，在引人入勝的同時(shí)，不知不覺地可以幫助我們解決教學(xué)中的難點(diǎn)。如水銀有毒，課堂上不能演示托里拆利實(shí)驗(yàn)，這就可以充分利用多媒體課件展示實(shí)驗(yàn)的全過程，通過音、形、聲、像等多元信息對(duì)學(xué)生感官的刺激，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使全體學(xué)生都投入到課堂學(xué)習(xí)中，體現(xiàn)了多媒體技術(shù)與物理教學(xué)整合的魅力。在學(xué)習(xí)“聲音的發(fā)生和傳播”時(shí)，課前可以在教室里播放悠揚(yáng)的音樂，耳濡目染，獲取感性認(rèn)識(shí)；課中可列舉播放自然界中豐富多彩的聲音，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣?？梢宰寣W(xué)生才藝展示：吹口琴、笛子，拉二胡、手風(fēng)琴等，通過創(chuàng)設(shè)這些藝術(shù)情境，在給學(xué)生以美的藝術(shù)熏陶的同時(shí)，掌握物理知識(shí)，解決物理問題。六、競(jìng)爭(zhēng)情境設(shè)計(jì)根據(jù)中學(xué)生的年齡特征，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性、冒險(xiǎn)性和趣味性的活動(dòng)樂不知疲。若利用這一心理，在教學(xué)情境中設(shè)計(jì)一些競(jìng)爭(zhēng)情境，可激發(fā)他們的學(xué)習(xí)斗志，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性。例如，可以在自己所教班之間創(chuàng)設(shè)競(jìng)爭(zhēng)情境，如講一道習(xí)題，一班學(xué)生想出了兩種解法，看我們二班同學(xué)能想出幾種解題方法？為了比別人多一種解題方法，二班學(xué)生立刻投入到了積極地思索和討論中；也可在一個(gè)班中創(chuàng)設(shè)競(jìng)爭(zhēng)情境，可以在男女生之間開展，也可以在小組之間開展。如在“探究平面鏡成像”一節(jié)的教學(xué)中，先讓學(xué)生仔細(xì)地從平面鏡的結(jié)構(gòu)、材料、成像大小、遠(yuǎn)近上自我觀察，然后讓一個(gè)同學(xué)說出自己的觀察結(jié)論，后邊同學(xué)仔細(xì)傾聽，不能重復(fù)，看“鑼鼓”停時(shí)“花”落誰家。如此情境設(shè)計(jì)，學(xué)生的注意力、思維力都得以調(diào)動(dòng)起來。實(shí)踐證明，多創(chuàng)設(shè)學(xué)生人人能參與表現(xiàn)自我的情境，能培養(yǎng)學(xué)生積極參與的激情，從而達(dá)到學(xué)生主體參與的目的。筆者在多年的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境，有利于學(xué)生主動(dòng)參與、合作學(xué)習(xí)，還學(xué)生以學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)，拓寬學(xué)生的發(fā)展空間，引導(dǎo)學(xué)生挖掘自己的創(chuàng)造潛能，開發(fā)自己的創(chuàng)造力，同時(shí)也將極大地激發(fā)師生主體的發(fā)展，從而大大提高教學(xué)效率。內(nèi)容提要：通過闡述筆者所理解和進(jìn)行的語文課改教學(xué)，列舉教學(xué)實(shí)踐中的矛盾和問題，進(jìn)行思考、探討、研究、總結(jié)，旨在真正落實(shí)課改的思想和理念，提高語文的教學(xué)質(zhì)量。隨著我國(guó)的基礎(chǔ)教育的課改已經(jīng)進(jìn)行了多年，作為一名普通的教師，在這么多年以來的教學(xué)中，根據(jù)新課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)語文學(xué)科的定位，課程的基本理念及課程標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路，有一些粗淺的體會(huì)，先將它寫出來，與各位同行共同探討。一，利用好資源，增強(qiáng)實(shí)踐課標(biāo)指出，語文是世界性很強(qiáng)的課程，應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的語文實(shí)踐能力，而培養(yǎng)這種能力的主要途徑是語文實(shí)踐，不宜刻意追求語文知識(shí)的系統(tǒng)和完整。語文又是母語教育課程，學(xué)習(xí)資源和時(shí)間計(jì)劃處處都有時(shí)時(shí)都有，因而，應(yīng)該讓學(xué)生更多地直接接觸語文材料，在大量的語文實(shí)踐中掌握應(yīng)用語文的規(guī)律。以語文新教材八年級(jí)上冊(cè)為例，全冊(cè)書安排了四次綜合實(shí)踐活動(dòng)，四個(gè)實(shí)踐活動(dòng)都具有很強(qiáng)的操作性，但就新課程對(duì)八年級(jí)學(xué)生的要求來看，要達(dá)標(biāo)，決非易事，這就要求我們?cè)趯?shí)踐的語文教學(xué)中，結(jié)合教材，有所變通，特別是在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，大部分學(xué)生來自農(nóng)村，學(xué)校各方面分配又不齊全，因此很難保證綜合實(shí)踐活動(dòng)的順利進(jìn)行，以“我愛文學(xué)”、“走進(jìn)圖書館”為例，農(nóng)村學(xué)生有一個(gè)普遍現(xiàn)象就是知識(shí)面太窄，語文素養(yǎng)不高，很多學(xué)生進(jìn)入初中之后，老師為他：讀過名著了嗎？竟然不知“名著”是何物。學(xué)校的圖書館只能叫圖書室，藏書量既少，有太舊、太爛，破舊不堪，而新課標(biāo)中對(duì)七至九年級(jí)學(xué)生的要求是課外閱讀量不少于260萬字，每年閱讀二至三部名著。怎么辦呢？新的課程觀告訴我們，課程資源是指有利于實(shí)現(xiàn)課程目標(biāo)的各種因素，因此我們必須樹立新的課程資源觀，即擴(kuò)展課程資源概念的外延?？梢哉f，形成課程的因素的來源與必要而直接的實(shí)施條件都是課程資源。我們?cè)诎嗌细咭淮巍蹲x名著》為主題的閱讀名著活動(dòng)，我先列出一百部名著書單，并對(duì)一些名著做重點(diǎn)的推薦，然后有學(xué)生自己挑選自己要買哪一本，每人買其中一本，讓他們家長(zhǎng)親自帶領(lǐng)他們到城里去買，這樣班上每人都有一本名著，全部至少也有四五十部名著，每人先閱讀自己手上的書，看完之后再和其他同學(xué)交換。這樣，三年下來，學(xué)生的閱讀量可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過260萬字，學(xué)生的知識(shí)面增加了，實(shí)踐活動(dòng)也落到了實(shí)處。再比如說我們?cè)谏稀罢f不盡的橋”單元時(shí)要求學(xué)生周末回家時(shí)去各處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看看各式各樣的橋，有關(guān)歷史的、有關(guān)神話等，然后寫出報(bào)告，同學(xué)之間相互交流。二，注重建構(gòu)，強(qiáng)化效果以“知識(shí)建構(gòu)”為核心的建構(gòu)主義教育理論認(rèn)為，所謂“知識(shí)建構(gòu)”是指知識(shí)是不能單獨(dú)地進(jìn)行傳授的，而必須通過學(xué)生自身（包括個(gè)體和群體）已有的經(jīng)驗(yàn)、方式和信念，中作為認(rèn)識(shí)主體的學(xué)生與作為認(rèn)識(shí)客體的知識(shí)直升機(jī)的互動(dòng)中，以主動(dòng)、積極的建構(gòu)方式獲得。所謂“理解知識(shí)”與“消化知識(shí)”在很大程度上是一種“意義賦予”的過程，即學(xué)生從自身已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，對(duì)“所要理解”和“消化”的知識(shí)做出自己的解釋，從而獲得知識(shí)的意義。在實(shí)踐的語文教學(xué)中，我們可以從建構(gòu)主義的以“知識(shí)建構(gòu)”為核心的理論中找出正確的教學(xué)方法，達(dá)到理想的教學(xué)效果。首先以知識(shí)建構(gòu)主義為核心的認(rèn)知建構(gòu)主義理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)不是被動(dòng)的接受，也不只是書本知識(shí)的獲得，而是一種現(xiàn)實(shí)意義的建構(gòu)，是學(xué)習(xí)者以其特有的經(jīng)驗(yàn)和方式，加工和改造并賦予現(xiàn)實(shí)以獨(dú)特意義的一種建構(gòu)，是學(xué)生在面對(duì)新的信息時(shí)如何在已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、情感等諸方面“同化”、“順應(yīng)”并建立起新的知識(shí)信息，情感價(jià)值等諸方面的過程。比如在上《背影》時(shí)，可以讓學(xué)生就自身父親的了解感受整體感知全文，并從中獲得有益的啟示。比如在上《水調(diào)歌頭》是可以先讓學(xué)生談自己對(duì)中秋節(jié)的認(rèn)識(shí)，月亮所代表的意義，然后讓學(xué)生朗讀這首詞，讓學(xué)生談?wù)勥@首詞中作者表現(xiàn)了些什么，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了“思念”，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了“離別”，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了對(duì)生活的樂觀等。實(shí)際上在教學(xué)中等學(xué)生談完了，這首詞的教學(xué)目標(biāo)也基本實(shí)現(xiàn)了，為了深化對(duì)文章本身的理解，可以再讓學(xué)生結(jié)合自己實(shí)際生活找出文章中最讓他感到的一句話，并說明理由。這樣即使學(xué)生弄懂了文章，培養(yǎng)了情感，又使學(xué)生在教學(xué)中積極思考，有話可說，同時(shí)自身的人文素養(yǎng)也得到了提高。三，形式可以多樣化進(jìn)行有效體驗(yàn)課改進(jìn)行這么多年，很多教師在課堂教學(xué)中基本形成了“自主學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí)探究學(xué)習(xí)”的模式，然而對(duì)于有些課外來說，這一模式未必就是最佳選擇，新課標(biāo)的綜合性學(xué)習(xí)中提出：能自主組織文學(xué)活動(dòng)，在辦刊、演出、討論等活動(dòng)過程中，體驗(yàn)合作與成功的喜悅?；顒?dòng)的體驗(yàn)性是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)忽視教學(xué)過程的親歷性和自主性而說的。強(qiáng)調(diào)體驗(yàn)性的理由十分明確，因?yàn)轶w驗(yàn)是知識(shí)的內(nèi)化、經(jīng)驗(yàn)的升華、是個(gè)性化的知識(shí)，它是自得自悟的生命活動(dòng)狀態(tài)。在實(shí)際的教學(xué)中體驗(yàn)性包括三個(gè)方面：一、生存過程的體驗(yàn)；二、課程文化的體驗(yàn)；三、創(chuàng)造性活動(dòng)的體驗(yàn)。因此，體驗(yàn)性教學(xué)十分強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的親身參與和實(shí)踐。在這種思想的指導(dǎo)下，除了組織一系列文學(xué)活動(dòng)，辦板報(bào)、?？?、合作交流等活動(dòng)之外，另一種課堂模式也應(yīng)當(dāng)受到重視，即課本劇表演。以八年級(jí)上冊(cè)為例，書中有許多篇目都比較適合用來表演課本劇，比如《背影》學(xué)生可以先以小組為單位自主學(xué)習(xí)課文，然后討論寫出自己小組的表演劇本。教師要鼓勵(lì)學(xué)生在忠于原著的基礎(chǔ)上，要大膽創(chuàng)新，寫出自己的特點(diǎn)和個(gè)性。上課時(shí)每個(gè)小組輪流上臺(tái)表演，全部表演完成之后全班評(píng)出表演得最好的小組。在表演的過程中，教師同其他觀眾同學(xué)要做好紀(jì)錄，表演結(jié)束后，每個(gè)人都可以對(duì)表演者的表演作出點(diǎn)評(píng)。課本劇表演是大多數(shù)學(xué)生喜歡的一件事，這種學(xué)生方式輕松、活潑，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新意識(shí)，值得一提的是，這種學(xué)習(xí)方式，往往是班上最調(diào)皮、最好動(dòng)學(xué)生的最佳學(xué)習(xí)舞臺(tái)。四，營(yíng)造氛圍培養(yǎng)精神建構(gòu)主義理論認(rèn)為“知識(shí)建構(gòu)”的主體是學(xué)生，學(xué)生是主動(dòng)的、積極的、能動(dòng)的，能動(dòng)的知識(shí)建構(gòu)者，而非知識(shí)的被動(dòng)接受者，理所當(dāng)然，學(xué)生處于教育教學(xué)過程中的中心地位。要營(yíng)造個(gè)好的教學(xué)氛圍，就必須創(chuàng)設(shè)一個(gè)好的教學(xué)情境，教學(xué)情境不只存在于課堂教學(xué)伊始，而是充滿教學(xué)的整個(gè)時(shí)空，它是多維度、全方位的，包括心智、情意、氛圍、交往等。除了教學(xué)中要符合學(xué)生的實(shí)際情況，根據(jù)學(xué)生的認(rèn)識(shí)規(guī)律進(jìn)行教學(xué)外，主要是如何讓學(xué)生、老師、文本這三者之間相互的交流與對(duì)話在和諧、民主、融洽的氛圍中進(jìn)行?，F(xiàn)在的教師都明白教育教學(xué)必須轉(zhuǎn)變觀念，一切教學(xué)活動(dòng)都要以學(xué)生為中心來進(jìn)行。要尊重學(xué)生的主體性和自主性，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，有許多學(xué)生不善于發(fā)言，不敢在眾人面前闡述自己的觀點(diǎn)，這使許多教師在實(shí)際教學(xué)中對(duì)以“學(xué)生為中心”望而卻步，最后只能丟掉以“學(xué)生為中心”變回以“教師為中心”的老路上去。該怎么辦呢？首先我想我們老師應(yīng)該在教學(xué)中為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)寬松、民主的氛圍。其次是要多和學(xué)生交心談心多溝通，增進(jìn)彼此之間的交流和感情，縮短同學(xué)之間的距離。這樣在課堂上，學(xué)生就敢于發(fā)言了?？傊?，課改充分體現(xiàn)了語文教育的特點(diǎn)，相信隨著課改的進(jìn)一步深入，我們必將迎來語文教學(xué)的春天。參考書目：《新課程的教學(xué)改革》首都師范大學(xué)出版社2001年12月第1版《課程理念的更新》首都師范大學(xué)出版社2001年12月第1版《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》（實(shí)驗(yàn)稿）北京師范大學(xué)出版社2001年7月第1版急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。急腹癥的診斷1急腹癥的診斷與處理課件2急腹癥的診斷與處理課件3急腹癥的診斷與處理課件4急腹癥的診斷與處理課件5急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn)（一）一般癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱（一）一般癥狀6

是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。（二）腹痛腹痛分類按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質(zhì)分類軀體性腹痛內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起71．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：（1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（2）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓，（3）感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛8軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。

急腹癥的臨床表現(xiàn)軀體性腹痛的特點(diǎn)：急腹癥的臨床表現(xiàn)9內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：急腹癥的臨床表現(xiàn)102.按引起腹痛的病變部位分為：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如：

胸腔內(nèi)臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝疾病膠原疾病:風(fēng)濕特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)2.按引起腹痛的病變部位分為：急腹癥的臨床表現(xiàn)113．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛

刀割樣腹痛

鉆頂樣腹痛

搏動(dòng)性腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：急腹癥的臨床表現(xiàn)12急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和性質(zhì)。排便狀況：有無排便、便秘或腹瀉、大便的顏色和性狀。（三）消化道癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和（三）消化13

發(fā)熱黃疸血尿月經(jīng)規(guī)律變化等。

（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)14四、腹痛的機(jī)理四、腹痛的機(jī)理15真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包膜受壓迫。

特點(diǎn)：鈍性或絞痛定位模糊、不準(zhǔn)確痛閾較高腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)腹痛的機(jī)理真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內(nèi)16壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸系膜受刺激所致

特點(diǎn):

感覺敏銳定位準(zhǔn)確持續(xù)性常伴有固定壓痛和肌緊張腹痛的機(jī)理壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸腹痛的機(jī)理17牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出另一部位疼痛。內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干性牽涉痛腹痛的機(jī)理牽涉痛腹痛的機(jī)理18腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。腹痛的機(jī)理腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲腹痛的機(jī)理19腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。腹痛的機(jī)理腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病腹痛的機(jī)理20腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。腹痛的機(jī)理腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕腹痛的機(jī)理21腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11--12胸椎。腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè)和會(huì)陰部。腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右22急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)五、急腹癥的診斷急腹癥的診斷原則和要求：五、急腹癥的診斷23年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn)體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn)體格檢查1234輔助241．收集病史要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合既要針對(duì)性、系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥的診斷—收集病史1．收集病史急腹癥的診斷—收集病史25急腹癥的診斷—分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘因腹痛起病情況部位性質(zhì)程度準(zhǔn)確的診斷來自對(duì)病史和腹痛特點(diǎn)的細(xì)致分析急腹癥的診斷—分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘因腹痛起病情26（1）誘因

油膩飲食---膽囊炎，膽石癥

飲酒，暴飲暴食---胰腺炎

劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)

餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔

飲食不當(dāng)---腸梗阻分析腹痛特點(diǎn)（1）誘因分析腹痛特點(diǎn)27分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位

疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位28腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法29神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

分析腹痛特點(diǎn)神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系分析腹痛特點(diǎn)30（3）起病情況

由輕逐漸加重：炎癥性病變

突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂分析腹痛特點(diǎn)（3）起病情況分析腹痛特點(diǎn)31（4）腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結(jié)石、蛔蟲等）。

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇：空腔臟器炎癥與梗阻并存。分析腹痛特點(diǎn)（4）腹痛的性質(zhì)分析腹痛特點(diǎn)32分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度

腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度333.年齡與性別：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。

兒童：蛔蟲或嵌頓疝。

青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。

老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。

男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷—年齡與性別3.年齡與性別：急腹癥的診斷—年齡與性別344.既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。急腹癥的診斷—既往史4.既往史急腹癥的診斷—既往史355.體格檢查（1）全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查5.體格檢查（1）全身情況急腹癥的診斷—體格檢查36（2）腹部檢查望：有無手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動(dòng)波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。急腹癥的診斷—體格檢查（2）腹部檢查急腹癥的診斷—體格檢查37叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動(dòng)功能，腸鳴音有無、頻率和音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水聲—機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷—體格檢查叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性急腹癥的診斷—38直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查直腸指診與婦科檢查急腹癥的診斷—體格檢查396.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查

尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查

x-線:

胸腹部平片

B型超聲波

內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等

CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查6.輔助檢查急腹癥的診斷—輔助檢查40六、急腹癥的鑒別診斷

六、急腹癥的鑒別診斷

411、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內(nèi)、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在1、首先鑒別是否確為外科急腹癥42兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病43外科急腹癥的特點(diǎn)腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn)較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征外科急腹癥的特點(diǎn)44具體病例須注意特殊性老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒—不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高具體病例須注意特殊性452、鑒別病變是何性質(zhì)臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容

（1）指出病變的性質(zhì)（2）認(rèn)定病變的器官急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官2、鑒別病變是何性質(zhì)46外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類

1、急性炎癥（臨床上最多見）包括:急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等特點(diǎn):起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類472、急性穿孔包括:胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等特點(diǎn):屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈，胃、十二指腸穿孔時(shí)可有休克、腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛、腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液2、急性穿孔483、急性出血

包括:外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子宮外孕破裂等特點(diǎn):發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音3、急性出血494、腔道急性梗阻包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石）特點(diǎn)：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇，一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)4、腔道急性梗阻505、臟器急性絞窄包括:各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn)等特點(diǎn):起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛，腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明顯壓痛5、臟器急性絞窄516、血管急性栓塞包括:主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄在性質(zhì)上大致相似而略有不同特點(diǎn):起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無腹膜刺激征，晚期常有腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)6、血管急性栓塞包括:主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急523、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器（1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位

病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位

急性炎癥:

痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎

穿孔性腹膜炎:

痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點(diǎn)開始者為腸穿孔

外傷性出血:

痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂3、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器53（2）根據(jù)病變的某種特征

腔道急性梗阻:

伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻

闌尾炎:常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛

回盲部腸套疊:粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損

胰腺炎:血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上

宮外孕破裂:下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象

對(duì)某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷（2）根據(jù)病變的某種特征54

大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對(duì)于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查

剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶

炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一55

梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷56出血部位--打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集最多之處，即為出血部位臟器絞窄--有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液，絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫甚至黑色出血部位--打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集57七、急腹癥的處理原則七、急腹癥的處理原則58外科急腹癥的處理方針——及時(shí)、正確、有效

在作出診斷的同時(shí),對(duì)病人的全身情況做一估計(jì),再對(duì)腹部情況進(jìn)行判斷,系統(tǒng)地考慮各項(xiàng)處理外科急腹癥的處理方針59急腹癥處理需要考慮的幾個(gè)問題1、病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理2、無論診斷是否明確,病人有無急診手術(shù),包括剖腹探查的適應(yīng)證3、如果暫不需手術(shù),如何觀察,在觀察過程中怎樣掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征4、剖腹探查，術(shù)中明確診斷后,采取何種手術(shù)5、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符如何處理6、手術(shù)方案的選擇,術(shù)后的處理急腹癥處理需要考慮的幾個(gè)問題60炎癥性—應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、全身情況好的病人保守治療。穿孔性—同上梗阻或絞窄性—手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。炎癥性—應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、全身情況好61出血性—臟器破裂宜盡快手術(shù)消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查損傷性—無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以非手術(shù)治療并觀察。證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。出血性—臟器破裂宜盡快手術(shù)62

謝謝

63謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，64急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。急腹癥的診斷與處理急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。急腹癥的診斷和處理

一、急腹癥的定義和特點(diǎn)發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)?。∽兓噙M(jìn)展快病情重建構(gòu)主義認(rèn)為，知識(shí)具有情境性，知識(shí)是在情境中通過活動(dòng)而產(chǎn)生的，學(xué)習(xí)情境的性質(zhì)決定了所學(xué)知識(shí)在以后情境中再運(yùn)用的可能性。所以，在課堂中創(chuàng)造積極、良好的教學(xué)情境非常重要。一、虛擬情境設(shè)計(jì)一些物理知識(shí)從正面理解較為抽象，而若以虛擬法從反面去理解，則可以幫助學(xué)生正確、迅速地理解物理知識(shí)。所謂虛擬法，就是虛設(shè)一個(gè)與真實(shí)情況相反的物理?xiàng)l件，由此推出一系列想象性的、荒謬的結(jié)果，從而證明虛設(shè)條件不成立，從反面證實(shí)并強(qiáng)化真實(shí)的物理結(jié)論。這在某種程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生豐富的想象能力，起到發(fā)展其思維能力的作用。例如，在講“重力”概念時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如沒有重力，會(huì)出現(xiàn)一些什么樣的生活場(chǎng)景？這個(gè)虛擬情境的設(shè)計(jì)使學(xué)生興趣大增，他們給出了很多有趣的回答：泰山壓頂腰不彎，人輕輕一跳就離開了地球……在講“摩擦”概念時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如生活中沒有了摩擦力，請(qǐng)說出幾個(gè)合理的生活場(chǎng)景。學(xué)生們暢所欲言，積極地討論出：人無法走路，無法握住物體，無法戴上手套、穿上襪子……在講“電流的磁場(chǎng)”時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生討論：假如沒有了電流的磁場(chǎng)，會(huì)給人們帶來哪些不便？有的說：“就不會(huì)有電磁起重機(jī)了?！庇械恼f：“就不會(huì)有電鈴、電話了?！薄@一個(gè)個(gè)虛擬情境的設(shè)計(jì)，不僅使學(xué)生理解了一些物理概念，而且還大大提高了他們學(xué)習(xí)物理的興趣，提高了他們的想象力和思維能力，使其更加積極主動(dòng)地投入到學(xué)習(xí)中來，達(dá)到牢固掌握知識(shí)點(diǎn)的目的。二、實(shí)驗(yàn)探究情境設(shè)計(jì)學(xué)生是充滿心理活動(dòng)的有機(jī)個(gè)體，教學(xué)效果的好壞在很大程度上取決于能否調(diào)動(dòng)學(xué)生的全部心理因素和生理因素的投入。初中生具有活潑、好奇、樂于動(dòng)手動(dòng)腦的特點(diǎn)，因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)盡可能多地創(chuàng)設(shè)實(shí)驗(yàn)探究情境，在學(xué)生親自經(jīng)歷實(shí)驗(yàn)探究的過程中，培養(yǎng)學(xué)生的探索精神、實(shí)踐能力，以及實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。所以，有必要作好課本上的所有演示實(shí)驗(yàn)和學(xué)生實(shí)驗(yàn)，不能以說代之或在黑板上“做實(shí)驗(yàn)”?？梢宰约涸O(shè)計(jì)一些小實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生投身其中。如在學(xué)習(xí)“改變物體內(nèi)能的方法”時(shí)，可以用兩手“搓一搓”使手發(fā)熱和用“哈一哈”使手暖和來體會(huì)做功和熱傳遞這兩種改變物體內(nèi)能方式的等效性，不可因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)似乎“早已知道”而不“動(dòng)動(dòng)手”。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中大都表現(xiàn)非常活躍，通過實(shí)驗(yàn)激發(fā)了他們的好奇心和興趣，實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。三、故事情境設(shè)計(jì)很多大家耳熟能詳?shù)墓适轮卸己邢嚓P(guān)的物理知識(shí)，通過創(chuàng)設(shè)故事情境，引導(dǎo)學(xué)生挖掘故事中的物理知識(shí)，探究物理規(guī)律，能為學(xué)生創(chuàng)設(shè)懸念，激發(fā)學(xué)生興趣。如在“運(yùn)動(dòng)和靜止的相對(duì)性”教學(xué)時(shí)，講刻舟求劍的故事；在進(jìn)行“速度”教學(xué)時(shí)，講龜兔賽跑的故事，在進(jìn)行“浮力”教學(xué)時(shí)，講曹沖稱象的故事，講阿基米德辨別真假皇冠的故事；在進(jìn)行“重力”教學(xué)時(shí)，講蘋果落地的故事，講比薩斜塔不倒之謎；在進(jìn)行“力的作用是相互的”教學(xué)時(shí)，講蘋果變成炮彈的故事；在進(jìn)行“慣性”教學(xué)時(shí)，講太空行走為什么不掉下來的故事；在進(jìn)行“磁場(chǎng)”教學(xué)時(shí)，講指南針的故事；在進(jìn)行“電流的磁場(chǎng)”教學(xué)時(shí)，講科學(xué)家奧斯特的故事……一個(gè)個(gè)引人入勝的故事，使學(xué)生處于典型的物理情境中，出現(xiàn)疑惑，產(chǎn)生沖突，激發(fā)動(dòng)機(jī)，從而為發(fā)揮主體作用創(chuàng)造了條件。四、問題情境設(shè)計(jì)初中生正處于青少年成長(zhǎng)時(shí)期，不可能長(zhǎng)時(shí)間集中精力學(xué)習(xí)，適時(shí)地在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一些問題情境，會(huì)引起他們的注意力，引發(fā)學(xué)生的積極思維，從而持久地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。如在進(jìn)行“浮力”教學(xué)時(shí)，可提出問題：為什么有時(shí)候浮力大到可以托起一艘萬噸巨輪，而有時(shí)候小到托不起一片薄薄的鐵片？問題的提出立刻引起了學(xué)生激烈的討論。如在復(fù)習(xí)“物態(tài)變化”時(shí)，從學(xué)生身邊的實(shí)際生活出發(fā)，提出問題：①為什么吃冰棒解熱？②北方冬天的菜窖里為什么通常會(huì)放幾桶水？③水能滅火是因?yàn)樗疂苍谌紵奈矬w上發(fā)生了怎樣的物態(tài)變化？④炎熱的夏天，從冰箱里拿出的茶葉能否立即打開包裝？⑤如何辨別規(guī)格、型號(hào)相同的兩只新舊白熾燈泡？這些生活中的物理問題大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，也提高了應(yīng)用物理知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。例如，學(xué)生學(xué)完了功、功率和機(jī)械效率之后，筆者設(shè)計(jì)了有程序的課堂提問，判斷下列說法正確的是：①做功多的機(jī)械，功率一定大？②做功花時(shí)間少的機(jī)械，功率一定大？③功率大的機(jī)械，一定省力？④省力的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？⑤功率大的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？⑥做功多的機(jī)械，機(jī)械效率一定高？等等。由于筆者連續(xù)不斷地啟發(fā)，促使學(xué)生的探索性思維連續(xù)不斷，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)，這樣有利于培養(yǎng)能力、開發(fā)學(xué)生的智力。五、藝術(shù)情境設(shè)計(jì)奇異的動(dòng)畫設(shè)計(jì)，在引人入勝的同時(shí)，不知不覺地可以幫助我們解決教學(xué)中的難點(diǎn)。如水銀有毒，課堂上不能演示托里拆利實(shí)驗(yàn)，這就可以充分利用多媒體課件展示實(shí)驗(yàn)的全過程，通過音、形、聲、像等多元信息對(duì)學(xué)生感官的刺激，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使全體學(xué)生都投入到課堂學(xué)習(xí)中，體現(xiàn)了多媒體技術(shù)與物理教學(xué)整合的魅力。在學(xué)習(xí)“聲音的發(fā)生和傳播”時(shí)，課前可以在教室里播放悠揚(yáng)的音樂，耳濡目染，獲取感性認(rèn)識(shí)；課中可列舉播放自然界中豐富多彩的聲音，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣?？梢宰寣W(xué)生才藝展示：吹口琴、笛子，拉二胡、手風(fēng)琴等，通過創(chuàng)設(shè)這些藝術(shù)情境，在給學(xué)生以美的藝術(shù)熏陶的同時(shí)，掌握物理知識(shí)，解決物理問題。六、競(jìng)爭(zhēng)情境設(shè)計(jì)根據(jù)中學(xué)生的年齡特征，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性、冒險(xiǎn)性和趣味性的活動(dòng)樂不知疲。若利用這一心理，在教學(xué)情境中設(shè)計(jì)一些競(jìng)爭(zhēng)情境，可激發(fā)他們的學(xué)習(xí)斗志，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性。例如，可以在自己所教班之間創(chuàng)設(shè)競(jìng)爭(zhēng)情境，如講一道習(xí)題，一班學(xué)生想出了兩種解法，看我們二班同學(xué)能想出幾種解題方法？為了比別人多一種解題方法，二班學(xué)生立刻投入到了積極地思索和討論中；也可在一個(gè)班中創(chuàng)設(shè)競(jìng)爭(zhēng)情境，可以在男女生之間開展，也可以在小組之間開展。如在“探究平面鏡成像”一節(jié)的教學(xué)中，先讓學(xué)生仔細(xì)地從平面鏡的結(jié)構(gòu)、材料、成像大小、遠(yuǎn)近上自我觀察，然后讓一個(gè)同學(xué)說出自己的觀察結(jié)論，后邊同學(xué)仔細(xì)傾聽，不能重復(fù)，看“鑼鼓”停時(shí)“花”落誰家。如此情境設(shè)計(jì)，學(xué)生的注意力、思維力都得以調(diào)動(dòng)起來。實(shí)踐證明，多創(chuàng)設(shè)學(xué)生人人能參與表現(xiàn)自我的情境，能培養(yǎng)學(xué)生積極參與的激情，從而達(dá)到學(xué)生主體參與的目的。筆者在多年的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境，有利于學(xué)生主動(dòng)參與、合作學(xué)習(xí)，還學(xué)生以學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)，拓寬學(xué)生的發(fā)展空間，引導(dǎo)學(xué)生挖掘自己的創(chuàng)造潛能，開發(fā)自己的創(chuàng)造力，同時(shí)也將極大地激發(fā)師生主體的發(fā)展，從而大大提高教學(xué)效率。內(nèi)容提要：通過闡述筆者所理解和進(jìn)行的語文課改教學(xué)，列舉教學(xué)實(shí)踐中的矛盾和問題，進(jìn)行思考、探討、研究、總結(jié)，旨在真正落實(shí)課改的思想和理念，提高語文的教學(xué)質(zhì)量。隨著我國(guó)的基礎(chǔ)教育的課改已經(jīng)進(jìn)行了多年，作為一名普通的教師，在這么多年以來的教學(xué)中，根據(jù)新課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)語文學(xué)科的定位，課程的基本理念及課程標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路，有一些粗淺的體會(huì)，先將它寫出來，與各位同行共同探討。一，利用好資源，增強(qiáng)實(shí)踐課標(biāo)指出，語文是世界性很強(qiáng)的課程，應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的語文實(shí)踐能力，而培養(yǎng)這種能力的主要途徑是語文實(shí)踐，不宜刻意追求語文知識(shí)的系統(tǒng)和完整。語文又是母語教育課程，學(xué)習(xí)資源和時(shí)間計(jì)劃處處都有時(shí)時(shí)都有，因而，應(yīng)該讓學(xué)生更多地直接接觸語文材料，在大量的語文實(shí)踐中掌握應(yīng)用語文的規(guī)律。以語文新教材八年級(jí)上冊(cè)為例，全冊(cè)書安排了四次綜合實(shí)踐活動(dòng)，四個(gè)實(shí)踐活動(dòng)都具有很強(qiáng)的操作性，但就新課程對(duì)八年級(jí)學(xué)生的要求來看，要達(dá)標(biāo)，決非易事，這就要求我們?cè)趯?shí)踐的語文教學(xué)中，結(jié)合教材，有所變通，特別是在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，大部分學(xué)生來自農(nóng)村，學(xué)校各方面分配又不齊全，因此很難保證綜合實(shí)踐活動(dòng)的順利進(jìn)行，以“我愛文學(xué)”、“走進(jìn)圖書館”為例，農(nóng)村學(xué)生有一個(gè)普遍現(xiàn)象就是知識(shí)面太窄，語文素養(yǎng)不高，很多學(xué)生進(jìn)入初中之后，老師為他：讀過名著了嗎？竟然不知“名著”是何物。學(xué)校的圖書館只能叫圖書室，藏書量既少，有太舊、太爛，破舊不堪，而新課標(biāo)中對(duì)七至九年級(jí)學(xué)生的要求是課外閱讀量不少于260萬字，每年閱讀二至三部名著。怎么辦呢？新的課程觀告訴我們，課程資源是指有利于實(shí)現(xiàn)課程目標(biāo)的各種因素，因此我們必須樹立新的課程資源觀，即擴(kuò)展課程資源概念的外延?？梢哉f，形成課程的因素的來源與必要而直接的實(shí)施條件都是課程資源。我們?cè)诎嗌细咭淮巍蹲x名著》為主題的閱讀名著活動(dòng)，我先列出一百部名著書單，并對(duì)一些名著做重點(diǎn)的推薦，然后有學(xué)生自己挑選自己要買哪一本，每人買其中一本，讓他們家長(zhǎng)親自帶領(lǐng)他們到城里去買，這樣班上每人都有一本名著，全部至少也有四五十部名著，每人先閱讀自己手上的書，看完之后再和其他同學(xué)交換。這樣，三年下來，學(xué)生的閱讀量可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過260萬字，學(xué)生的知識(shí)面增加了，實(shí)踐活動(dòng)也落到了實(shí)處。再比如說我們?cè)谏稀罢f不盡的橋”單元時(shí)要求學(xué)生周末回家時(shí)去各處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看看各式各樣的橋，有關(guān)歷史的、有關(guān)神話等，然后寫出報(bào)告，同學(xué)之間相互交流。二，注重建構(gòu)，強(qiáng)化效果以“知識(shí)建構(gòu)”為核心的建構(gòu)主義教育理論認(rèn)為，所謂“知識(shí)建構(gòu)”是指知識(shí)是不能單獨(dú)地進(jìn)行傳授的，而必須通過學(xué)生自身（包括個(gè)體和群體）已有的經(jīng)驗(yàn)、方式和信念，中作為認(rèn)識(shí)主體的學(xué)生與作為認(rèn)識(shí)客體的知識(shí)直升機(jī)的互動(dòng)中，以主動(dòng)、積極的建構(gòu)方式獲得。所謂“理解知識(shí)”與“消化知識(shí)”在很大程度上是一種“意義賦予”的過程，即學(xué)生從自身已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，對(duì)“所要理解”和“消化”的知識(shí)做出自己的解釋，從而獲得知識(shí)的意義。在實(shí)踐的語文教學(xué)中，我們可以從建構(gòu)主義的以“知識(shí)建構(gòu)”為核心的理論中找出正確的教學(xué)方法，達(dá)到理想的教學(xué)效果。首先以知識(shí)建構(gòu)主義為核心的認(rèn)知建構(gòu)主義理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)不是被動(dòng)的接受，也不只是書本知識(shí)的獲得，而是一種現(xiàn)實(shí)意義的建構(gòu)，是學(xué)習(xí)者以其特有的經(jīng)驗(yàn)和方式，加工和改造并賦予現(xiàn)實(shí)以獨(dú)特意義的一種建構(gòu)，是學(xué)生在面對(duì)新的信息時(shí)如何在已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、情感等諸方面“同化”、“順應(yīng)”并建立起新的知識(shí)信息，情感價(jià)值等諸方面的過程。比如在上《背影》時(shí)，可以讓學(xué)生就自身父親的了解感受整體感知全文，并從中獲得有益的啟示。比如在上《水調(diào)歌頭》是可以先讓學(xué)生談自己對(duì)中秋節(jié)的認(rèn)識(shí)，月亮所代表的意義，然后讓學(xué)生朗讀這首詞，讓學(xué)生談?wù)勥@首詞中作者表現(xiàn)了些什么，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了“思念”，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了“離別”，有的學(xué)生認(rèn)為表現(xiàn)了對(duì)生活的樂觀等。實(shí)際上在教學(xué)中等學(xué)生談完了，這首詞的教學(xué)目標(biāo)也基本實(shí)現(xiàn)了，為了深化對(duì)文章本身的理解，可以再讓學(xué)生結(jié)合自己實(shí)際生活找出文章中最讓他感到的一句話，并說明理由。這樣即使學(xué)生弄懂了文章，培養(yǎng)了情感，又使學(xué)生在教學(xué)中積極思考，有話可說，同時(shí)自身的人文素養(yǎng)也得到了提高。三，形式可以多樣化進(jìn)行有效體驗(yàn)課改進(jìn)行這么多年，很多教師在課堂教學(xué)中基本形成了“自主學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí)探究學(xué)習(xí)”的模式，然而對(duì)于有些課外來說，這一模式未必就是最佳選擇，新課標(biāo)的綜合性學(xué)習(xí)中提出：能自主組織文學(xué)活動(dòng)，在辦刊、演出、討論等活動(dòng)過程中，體驗(yàn)合作與成功的喜悅?；顒?dòng)的體驗(yàn)性是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)忽視教學(xué)過程的親歷性和自主性而說的。強(qiáng)調(diào)體驗(yàn)性的理由十分明確，因?yàn)轶w驗(yàn)是知識(shí)的內(nèi)化、經(jīng)驗(yàn)的升華、是個(gè)性化的知識(shí)，它是自得自悟的生命活動(dòng)狀態(tài)。在實(shí)際的教學(xué)中體驗(yàn)性包括三個(gè)方面：一、生存過程的體驗(yàn)；二、課程文化的體驗(yàn)；三、創(chuàng)造性活動(dòng)的體驗(yàn)。因此，體驗(yàn)性教學(xué)十分強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的親身參與和實(shí)踐。在這種思想的指導(dǎo)下，除了組織一系列文學(xué)活動(dòng)，辦板報(bào)、校刊、合作交流等活動(dòng)之外，另一種課堂模式也應(yīng)當(dāng)受到重視，即課本劇表演。以八年級(jí)上冊(cè)為例，書中有許多篇目都比較適合用來表演課本劇，比如《背影》學(xué)生可以先以小組為單位自主學(xué)習(xí)課文，然后討論寫出自己小組的表演劇本。教師要鼓勵(lì)學(xué)生在忠于原著的基礎(chǔ)上，要大膽創(chuàng)新，寫出自己的特點(diǎn)和個(gè)性。上課時(shí)每個(gè)小組輪流上臺(tái)表演，全部表演完成之后全班評(píng)出表演得最好的小組。在表演的過程中，教師同其他觀眾同學(xué)要做好紀(jì)錄，表演結(jié)束后，每個(gè)人都可以對(duì)表演者的表演作出點(diǎn)評(píng)。課本劇表演是大多數(shù)學(xué)生喜歡的一件事，這種學(xué)生方式輕松、活潑，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新意識(shí)，值得一提的是，這種學(xué)習(xí)方式，往往是班上最調(diào)皮、最好動(dòng)學(xué)生的最佳學(xué)習(xí)舞臺(tái)。四，營(yíng)造氛圍培養(yǎng)精神建構(gòu)主義理論認(rèn)為“知識(shí)建構(gòu)”的主體是學(xué)生，學(xué)生是主動(dòng)的、積極的、能動(dòng)的，能動(dòng)的知識(shí)建構(gòu)者，而非知識(shí)的被動(dòng)接受者，理所當(dāng)然，學(xué)生處于教育教學(xué)過程中的中心地位。要營(yíng)造個(gè)好的教學(xué)氛圍，就必須創(chuàng)設(shè)一個(gè)好的教學(xué)情境，教學(xué)情境不只存在于課堂教學(xué)伊始，而是充滿教學(xué)的整個(gè)時(shí)空，它是多維度、全方位的，包括心智、情意、氛圍、交往等。除了教學(xué)中要符合學(xué)生的實(shí)際情況，根據(jù)學(xué)生的認(rèn)識(shí)規(guī)律進(jìn)行教學(xué)外，主要是如何讓學(xué)生、老師、文本這三者之間相互的交流與對(duì)話在和諧、民主、融洽的氛圍中進(jìn)行。現(xiàn)在的教師都明白教育教學(xué)必須轉(zhuǎn)變觀念，一切教學(xué)活動(dòng)都要以學(xué)生為中心來進(jìn)行。要尊重學(xué)生的主體性和自主性，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，有許多學(xué)生不善于發(fā)言，不敢在眾人面前闡述自己的觀點(diǎn)，這使許多教師在實(shí)際教學(xué)中對(duì)以“學(xué)生為中心”望而卻步，最后只能丟掉以“學(xué)生為中心”變回以“教師為中心”的老路上去。該怎么辦呢？首先我想我們老師應(yīng)該在教學(xué)中為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)寬松、民主的氛圍。其次是要多和學(xué)生交心談心多溝通，增進(jìn)彼此之間的交流和感情，縮短同學(xué)之間的距離。這樣在課堂上，學(xué)生就敢于發(fā)言了。總之，課改充分體現(xiàn)了語文教育的特點(diǎn)，相信隨著課改的進(jìn)一步深入，我們必將迎來語文教學(xué)的春天。參考書目：《新課程的教學(xué)改革》首都師范大學(xué)出版社2001年12月第1版《課程理念的更新》首都師范大學(xué)出版社2001年12月第1版《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》（實(shí)驗(yàn)稿）北京師范大學(xué)出版社2001年7月第1版急腹癥的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。急腹癥的診斷65急腹癥的診斷與處理課件66急腹癥的診斷與處理課件67急腹癥的診斷與處理課件68急腹癥的診斷與處理課件69急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn)（一）一般癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱（一）一般癥狀70

是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。（二）腹痛腹痛分類按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質(zhì)分類軀體性腹痛內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起711．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：（1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（2）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓，（3）感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛72軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。

急腹癥的臨床表現(xiàn)軀體性腹痛的特點(diǎn)：急腹癥的臨床表現(xiàn)73內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：急腹癥的臨床表現(xiàn)742.按引起腹痛的病變部位分為：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如：

胸腔內(nèi)臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝疾病膠原疾病:風(fēng)濕特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)2.按引起腹痛的病變部位分為：急腹癥的臨床表現(xiàn)753．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛

刀割樣腹痛

鉆頂樣腹痛

搏動(dòng)性腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：急腹癥的臨床表現(xiàn)76急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和性質(zhì)。排便狀況：有無排便、便秘或腹瀉、大便的顏色和性狀。（三）消化道癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和（三）消化77

發(fā)熱黃疸血尿月經(jīng)規(guī)律變化等。

（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)78四、腹痛的機(jī)理四、腹痛的機(jī)理79真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包膜受壓迫。

特點(diǎn)：鈍性或絞痛定位模糊、不準(zhǔn)確痛閾較高腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)腹痛的機(jī)理真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內(nèi)80壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡凇⒏鼓け趯蛹澳c系膜受刺激所致

特點(diǎn):

感覺敏銳定位準(zhǔn)確持續(xù)性常伴有固定壓痛和肌緊張腹痛的機(jī)理壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸腹痛的機(jī)理81牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出另一部位疼痛。內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干性牽涉痛腹痛的機(jī)理牽涉痛腹痛的機(jī)理82腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。腹痛的機(jī)理腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲腹痛的機(jī)理83腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。腹痛的機(jī)理腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病腹痛的機(jī)理84腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。腹痛的機(jī)理腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕腹痛的機(jī)理85腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11--12胸椎。腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè)和會(huì)陰部。腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右86急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)五、急腹癥的診斷急腹癥的診斷原則和要求：五、急腹癥的診斷87年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn)體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn)體格檢查1234輔助881．收集病史要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合既要針對(duì)性、系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥的診斷—收集病史1．收集病史急腹癥的診斷—收集病史89急腹癥的診斷—分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘因腹痛起病情況部位性質(zhì)程度準(zhǔn)確的診斷來自對(duì)病史和腹痛特點(diǎn)的細(xì)致分析急腹癥的診斷—分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘因腹痛起病情90（1）誘因

油膩飲食---膽囊炎，膽石癥

飲酒，暴飲暴食---胰腺炎

劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)

餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔

飲食不當(dāng)---腸梗阻分析腹痛特點(diǎn)（1）誘因分析腹痛特點(diǎn)91分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位

疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位92腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法93神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

分析腹痛特點(diǎn)神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系分析腹痛特點(diǎn)94（3）起病情況

由輕逐漸加重：炎癥性病變

突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂分析腹痛特點(diǎn)（3）起病情況分析腹痛特點(diǎn)95（4）腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結(jié)石、蛔蟲等）。

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。分析腹痛特點(diǎn)（4）腹痛的性質(zhì)分析腹痛特點(diǎn)96分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度

腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度973.年齡與性別：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。

兒童：蛔蟲或嵌頓疝。

青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。

老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。

男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷—年齡與性別3.年齡與性別：急腹癥的診斷—年齡與性別984.既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。急腹癥的診斷—既往史4.既往史急腹癥的診斷—既往史995.體格檢查（1）全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查5.體格檢查（1）全身情況急腹癥的診斷—體格檢查100（2）腹部檢查望：有無手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動(dòng)波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。急腹癥的診斷—體格檢查（2）腹部檢查急腹癥的診斷—體格檢查101叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動(dòng)功能，腸鳴音有無、頻率和音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水聲—機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷—體格檢查叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性急腹癥的診斷—102直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查直腸指診與婦科檢查急腹癥的診斷—體格檢查1036.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查

尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查

x-線:

胸腹部平片

B型超聲波

內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等

CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查6.輔助檢查急腹癥的診斷—輔助檢查104六、急腹癥的鑒別診斷

六、急腹癥的鑒別診斷

1051、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內(nèi)、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在1、首先鑒別是否確為外科急腹癥106兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病107外科急腹癥的特點(diǎn)