最新抗nmda受體腦炎課件

抗nmda受體腦炎抗nmda受體腦炎1炎癥

具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)。在炎癥過(guò)程中，一方面損傷因子直接和間接造成組織和細(xì)胞的破壞，另一方面通過(guò)炎癥充血和滲出反應(yīng)，以稀釋、殺傷和包圍損傷因子。同時(shí)通過(guò)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的再生使受損傷的組織得以修復(fù)和愈合。因此可以說(shuō)炎癥是損傷的抗損傷的統(tǒng)一過(guò)程。炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御2最新抗nmda受體腦炎課件3最新抗nmda受體腦炎課件4最新抗nmda受體腦炎課件5最新抗nmda受體腦炎課件6最新抗nmda受體腦炎課件7最新抗nmda受體腦炎課件8腦炎分類(lèi)腦炎分類(lèi)9EncephaliticSyndrome1989-1998間英國(guó)統(tǒng)計(jì)：病毒性腦炎的年發(fā)病率為1.5per100000同期腦炎綜合癥的發(fā)病率為2.9per1000002.9-1.4=1.5(per100000)

一項(xiàng)基于California1500例腦炎患者的調(diào)查顯示：有16%的患者找到了確切的發(fā)病機(jī)制（主要是感染性腦炎）13%的患者存在可能的發(fā)病機(jī)制8%存在非感染性病因2/3的患者病因不明EncephaliticSyndrome1989-19910最新抗nmda受體腦炎課件11自身免疫性腦炎（AutoimmuneEncephalitis）AE泛指一大類(lèi)由于免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，

以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。

神經(jīng)病理學(xué)上以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周?chē)纬商仔錁咏Y(jié)構(gòu)為主要表現(xiàn)。雖類(lèi)似病毒性腦炎改變，卻不能在組織中檢出病毒抗原、核酸及包涵體。自身免疫性腦炎（AutoimmuneEncephaliti12中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2012年11月第32卷第11期中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志13最新抗nmda受體腦炎課件14AE分類(lèi)根據(jù)病理學(xué)上病變部位不同，可將AE劃分為：

灰質(zhì)受累為主型

白質(zhì)受累為主型

血管炎型根據(jù)影像學(xué)提示病變累及部位，還可將AE分為：

邊緣葉型、

邊緣葉以外型、

混合型

無(wú)改變型AE分類(lèi)根據(jù)病理學(xué)上病變部位不同，可將AE劃分為：15常見(jiàn)自身抗體分類(lèi)常見(jiàn)自身抗體分類(lèi)16分子模擬B細(xì)胞中樞耐受機(jī)制:細(xì)胞在骨髓成熟發(fā)育的過(guò)程中，未成熟B細(xì)胞如受自身抗原刺激，非但不能活化、增殖、介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答，反而會(huì)引起未成熟B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致克隆清除。未被中樞耐受所克隆清除的自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞可以在骨髓中發(fā)育成熟，并輸送至外周。但在正常生理情況下，這些自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞處于克隆未活化的狀態(tài)。自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞如果被外來(lái)微生物所含的交叉抗原所激活，并且這種抗原成份恰好同某些腦組織抗原成份類(lèi)似，就有可能引發(fā)類(lèi)似MS的自身免疫病。延伸知識(shí)2變態(tài)反應(yīng)分子模擬延伸知識(shí)2變態(tài)反應(yīng)17最新抗nmda受體腦炎課件18最新抗nmda受體腦炎課件19延伸知識(shí)3:常見(jiàn)自身免疫性腦炎延伸知識(shí)3:常見(jiàn)自身免疫性腦炎20抗NMDA受體腦炎2005年由VitalianiR首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道的一種免疫性腦炎，但當(dāng)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體抗體。2007年Dalmau等首先報(bào)道了在病人的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)了抗NMDA受體抗體，才將其定義為一種新型腦炎。2011年DalmauJ報(bào)道了3年內(nèi)100例病人，說(shuō)明該病不是一種罕見(jiàn)疾病。調(diào)查顯示抗NMDA受體腦炎占所有腦炎患者的4%，在免疫相關(guān)腦炎中占第2位，僅次于播散性腦脊髓炎?？筃MDA受體腦炎常發(fā)生于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，其臨床表現(xiàn)包括精神異常、意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作等?？筃MDA受體腦炎2005年由VitalianiR首先發(fā)現(xiàn)21臨床特點(diǎn)——共性急性/亞急性起病，數(shù)日到數(shù)周達(dá)高峰頭痛、發(fā)熱、腦脊液細(xì)胞數(shù)增多精神行為情緒異常意識(shí)障礙癲癇發(fā)作運(yùn)動(dòng)障礙面-肱肌張力障礙發(fā)作低鈉血癥腹瀉睡眠障礙，尤其見(jiàn)于抗LGII抗體腦炎和抗LgLON5抗體腦炎腦電圖改變非特異性

臨床特點(diǎn)——共性急性/亞急性起病，數(shù)日到數(shù)周達(dá)高峰22臨床特點(diǎn)——共性頭部MRI對(duì)邊緣葉腦炎有特異性，F(xiàn)LAIR/T2高信號(hào)，累及一側(cè)或雙側(cè)海馬，沒(méi)有強(qiáng)化典型的受累部位為海馬、杏仁體，顳葉、基底節(jié)、下丘腦、腦干、額葉及頂葉的病灶少見(jiàn)；可以出現(xiàn)局灶性腦萎縮、腦膜強(qiáng)化等；可以表現(xiàn)為正常；PET-CT可以出現(xiàn)腦葉代謝的增高；80%病人腦脊液為輕到中度淋巴細(xì)胞增多；30%病人腦脊液為輕到中度蛋白增多；50-60%出現(xiàn)寡克隆帶；

臨床特點(diǎn)——共性頭部MRI對(duì)邊緣葉腦炎有特異性，F(xiàn)LAIR/23NMDA受體是由結(jié)合甘氨酸的NRl亞單位和結(jié)合谷氨酸的NR2亞單位及NR3亞單位組成的異聚體，NR1是受體的功能部分。NR1廣泛分布于腦組織神經(jīng)元上，主要集中在杏仁核、丘腦下部、前額葉皮質(zhì)和海馬，2005年Vitaliani等報(bào)道抗NMDA受體腦炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)該受體主要在海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜表達(dá)

NMDA受體是由結(jié)合甘氨酸的NRl亞單位和結(jié)合谷氨酸的N24延伸知識(shí)4畸胎瘤

畸胎瘤是一種被膜包覆的腫瘤，在腫瘤中可以看到許多類(lèi)似于正常器官的組織混雜其間，如毛發(fā)、軟骨、腺體等，這些組織可能源自三個(gè)胚層，而在正常的器官中，并不會(huì)有這種情形，故此乃是診斷畸胎瘤的一大依據(jù)?；チ鲋邪l(fā)現(xiàn)的各個(gè)組織，盡管他們本身看似正常，但經(jīng)常與周?chē)慕M織無(wú)關(guān)（比如在軟骨的周?chē)纬山琴|(zhì)）。

畸胎瘤屬于非精母細(xì)胞性生殖細(xì)胞腫瘤(nonseminomatousgermcelltumor)。在這個(gè)分類(lèi)下的腫瘤，是由異常增殖的多功能生殖干細(xì)胞及胚胎干細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。發(fā)生的位置因人而異；而來(lái)自生殖細(xì)胞的畸胎瘤，在男性發(fā)生于睪丸，在女性發(fā)生于卵巢，其來(lái)源仍不明朗。胚胎細(xì)胞源的畸胎瘤在以往的報(bào)告中，曾出現(xiàn)于腦、顱、鼻、頸、舌及舌下；縱隔、腹膜后及尾椎，但畸胎瘤卻很少出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)器官（肝、心等）及管道器官（消化道、膀胱）。延伸知識(shí)4畸胎瘤畸胎瘤是一種被膜包覆的腫瘤，在腫瘤25根據(jù)畸胎瘤成熟程度分為3類(lèi)囊性成熟畸胎瘤：又稱(chēng)皮樣囊腫，包膜完整，腔內(nèi)可含有毛發(fā)、皮脂、軟骨成分，惡變者約9%～15%，其中以鱗癌最常見(jiàn)，腺癌少見(jiàn)。實(shí)性畸胎瘤：呈實(shí)性團(tuán)塊狀，切面有大小不等的囊腔，內(nèi)有出血和壞死，鏡下可見(jiàn)所有胚層組織的成分，以?xún)?nèi)胚層成分居多。此病的成熟程度介于良、惡性之間者為中間型畸胎瘤。未成熟型畸胎瘤：瘤內(nèi)含有未分化的幼稚組織成分，又稱(chēng)惡性畸胎瘤。生長(zhǎng)迅速，常浸潤(rùn)?quán)徑M織而引起嚴(yán)重癥狀，經(jīng)血和淋巴轉(zhuǎn)移,通常以腺癌多見(jiàn)。根據(jù)畸胎瘤成熟程度分為3類(lèi)囊性成熟畸胎瘤：又稱(chēng)皮樣囊腫，包膜26最新抗nmda受體腦炎課件27未成熟畸胎瘤

immatureteratoma：腫瘤內(nèi)出現(xiàn)器官樣結(jié)構(gòu)，外胚葉成分為角化鱗狀上皮(↑)，中樞神經(jīng)組織（↑↑），未成熟中胚葉成分的骨樣組織（↑↑↑），成熟的軟骨組織（↑↑↑↑）。未成熟畸胎瘤immatureteratoma：腫瘤內(nèi)出現(xiàn)28最新抗nmda受體腦炎課件29最新抗nmda受體腦炎課件30最新抗nmda受體腦炎課件31抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制

卵巢畸胎瘤內(nèi)含有神經(jīng)組織，異位表達(dá)NRl/NR2亞基，作為抗原物質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生特定抗體，抗體作用于許多神經(jīng)元上的NMDA受體，如GABA能中間神經(jīng)元、谷氨酸能神經(jīng)元和多巴胺能神經(jīng)元，導(dǎo)致多巴胺、谷氨酸調(diào)節(jié)失衡，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙?？筃MDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制卵巢畸胎瘤內(nèi)含有神經(jīng)組32抗NMDAR抗體腦炎

腦脊液中出現(xiàn)針對(duì)NMDAR的GluN1亞基的lgG抗體；年輕女孩和兒童多見(jiàn)，可見(jiàn)于任何年齡；81%的患者為女性，伴發(fā)畸胎瘤的發(fā)病率隨年齡的增加而升高；12~45歲發(fā)病的患者容易合并畸胎瘤；94%為卵巢畸胎瘤，2%為其他部位畸胎瘤，4%為其他腫瘤；

抗NMDAR抗體腦炎腦脊液中出現(xiàn)針對(duì)NMDAR的GluN133抗NMDA受體腦炎臨床分期前驅(qū)期

癥狀不典型，早期多為受涼或病毒感染樣癥狀，許多患者逐漸發(fā)展為精神行為異常。精神癥狀期

該期常有強(qiáng)迫觀(guān)念、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想、躁狂、偏執(zhí),行為、性格改變，多被誤診為精神分裂癥收入精神科。無(wú)反應(yīng)期

通常表現(xiàn)為分離性無(wú)反應(yīng)狀態(tài),如患者抵制睜眼、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)、口頭語(yǔ)言減少和模仿語(yǔ)言(通常伴有模仿動(dòng)作,如回聲現(xiàn)象,模仿檢查者的動(dòng)作)。此期緩和后可出現(xiàn)中樞性通氣不足、運(yùn)動(dòng)障礙及自主神經(jīng)功能障礙。抗NMDA受體腦炎臨床分期前驅(qū)期34運(yùn)動(dòng)過(guò)多期

異常運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂是這一期的最主要表現(xiàn)。典型異常運(yùn)動(dòng)：常見(jiàn)口面不自主運(yùn)動(dòng)，患者可做鬼臉、咀嚼動(dòng)作、強(qiáng)制性的下頜張開(kāi)閉合(可導(dǎo)致口唇、舌或牙齒自傷)。肌張力不全、手足徐動(dòng)樣肌張力不全、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、間歇性眼偏斜或協(xié)同障礙。自主神經(jīng)功能失調(diào)常見(jiàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、唾液分泌過(guò)多、高血壓、低血壓、尿失禁、尿潴留。運(yùn)動(dòng)過(guò)多期35恢復(fù)期

經(jīng)歷過(guò)前幾階段后，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)，少數(shù)遺留嚴(yán)重殘疾或死亡。抗NMDAR腦炎的恢復(fù)是一個(gè)逐級(jí)化的過(guò)程,與癥狀發(fā)生的順序正好相反。隨著植物神經(jīng)功能穩(wěn)定,患者漸從昏迷中清醒過(guò)來(lái),呼吸狀況及肌張力障礙逐漸改善,社會(huì)行為和執(zhí)行功能通常最后好轉(zhuǎn),常需要接受3-4個(gè)月的住院治療?；謴?fù)期36抗NMDA受體腦炎輔助檢查1、抗NMDA受體腦炎患者腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常,極少數(shù)患者可出現(xiàn)癌胚抗原和甲胎蛋白陽(yáng)性。2、頭顱MRI表現(xiàn)無(wú)特異性，約55％的患者可有FLAIR或T2信號(hào)增強(qiáng)，主要出現(xiàn)于顳葉中部，極少數(shù)可見(jiàn)于胼胝體、腦干等部位，部分患者可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)、腦膜表面或基底節(jié)輕度或暫時(shí)性強(qiáng)化。3、超聲檢查一般用于查找腫瘤，多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤。4、急性期腦脊液及血清檢測(cè)到抗NMDA受體抗體，為該病的特異性檢查項(xiàng)目。伴腫瘤者其抗體滴度較無(wú)腫瘤者為高,且癥狀嚴(yán)重程度與抗體滴度相關(guān),以死亡患者為最高。一般癥狀改善后患者腦脊液和血清抗體滴度呈平行降低,而癥狀未改善者將持續(xù)增高?？筃MDA受體腦炎輔助檢查1、抗NMDA受體腦炎患者腫瘤標(biāo)志37抗NMDA受體腦炎診斷：

對(duì)于年輕女性患者,出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)：不明原因的精神癥狀伴癇性發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)，記憶喪失、意識(shí)水平降低、運(yùn)動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)中樞性通氣不足,特別是伴有卵巢畸胎瘤者,腦脊液和或血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)性即可診斷?？筃MDA受體腦炎診斷：對(duì)于年輕女性患者,出現(xiàn)特征38抗NMDA受體腦炎治療1手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)腫瘤并盡早切除是治療該病的關(guān)鍵。2免疫治療去除抗原，阻止進(jìn)一步免疫調(diào)節(jié)引起的神經(jīng)損傷。一線(xiàn)免疫療法，包括腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白或血漿置換；二線(xiàn)免疫療法，包括利妥昔單抗和（或）環(huán)磷酰胺的單獨(dú)使用與聯(lián)合使用?？筃MDA受體腦炎治療1手術(shù)治療39抗NMDA受體腦炎預(yù)后

抗NMDA受體腦炎相對(duì)其他類(lèi)型副腫瘤性腦炎預(yù)后好,Dalmau報(bào)道約75%的患者完全康復(fù)或僅遺留輕微殘障,其余病情仍重或死亡。遺留輕微殘障或最終基本康復(fù)的患者,約85%存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn),包括注意力渙散、計(jì)劃性降低、沖動(dòng)和行為失控，約27%有明顯的睡眠障礙,如睡眠過(guò)度和睡眠顛倒?？筃MDA受體腦炎復(fù)發(fā)率15%-20%，利妥昔單抗可降低復(fù)發(fā)率?？筃MDA受體腦炎預(yù)后抗NMDA受體腦炎相對(duì)其他類(lèi)型副腫40邊緣性腦炎（Limbicencephalitis）20世紀(jì)60年代，Bnedey等和Corsellis等首先報(bào)道了選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)(海馬、杏仁核、下丘腦等)的一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，稱(chēng)為邊緣性腦炎(Limbicencephalitis，LE)。由于最初的病例多伴有小細(xì)胞肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤等，通常認(rèn)為L(zhǎng)E與腫瘤相關(guān)，或稱(chēng)之為副腫瘤性邊緣性腦炎(paraneoplasticlimbicencephalitis，PLE)。邊緣性腦炎（Limbicencephalitis）2041發(fā)病機(jī)制PLE的發(fā)病機(jī)制為免疫介導(dǎo)反應(yīng)，主要由細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)，產(chǎn)生作用于神經(jīng)元內(nèi)抗原的抗體，如抗Hu、Ma2、坍塌反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白-5(collapsinresponsemediatorprotein-5)和Amphiphysin抗體等。發(fā)病機(jī)制PLE的發(fā)病機(jī)制為免疫介導(dǎo)反應(yīng)，主要由細(xì)胞毒性T細(xì)胞42近年來(lái)，關(guān)于LE的研究有了新的進(jìn)展，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與PLE類(lèi)似，但是并不總伴有系統(tǒng)性腫瘤的LE，而且其免疫學(xué)特征在于產(chǎn)生作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜抗原的抗體，對(duì)免疫治療反應(yīng)較明顯，預(yù)后相對(duì)較好。近年來(lái)，關(guān)于LE的研究有了新的進(jìn)展，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些臨床表現(xiàn)及43臨床表現(xiàn)進(jìn)行性的短時(shí)記憶缺失甚至發(fā)展為癡呆伴有癲癇發(fā)作，不同程度的小腦、腦干等邊緣系統(tǒng)外組織受累；臨床表現(xiàn)進(jìn)行性的短時(shí)記憶缺失甚至發(fā)展為癡呆伴有癲癇發(fā)作，44診斷：2000年Gultekin標(biāo)準(zhǔn)：1經(jīng)病理證實(shí)為L(zhǎng)E2具備以下4點(diǎn)①短時(shí)記憶喪失、癇性發(fā)作或有提示邊緣系統(tǒng)受

累的精神癥狀②首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腫瘤確診時(shí)間間隔小于4年③排除腫瘤轉(zhuǎn)移、感染、代謝、營(yíng)養(yǎng)障礙、腦卒中④至少具備以下一條：診斷：2000年Gultekin標(biāo)準(zhǔn)：45aCSF有炎性表現(xiàn)bFLAIR或T2像有單側(cè)或雙側(cè)顳葉高信號(hào)cEEG顯示顳葉受累的癇性放電或局灶性慢波aCSF有炎性表現(xiàn)462004年歐洲標(biāo)準(zhǔn)亞急性起病的癲癇發(fā)作、短時(shí)記憶喪失、意識(shí)混亂和精神癥狀邊緣系統(tǒng)受累的神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)排除其他病因所致的邊緣系統(tǒng)障礙出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5年內(nèi)證實(shí)腫瘤診斷或出現(xiàn)邊緣系統(tǒng)功能障礙時(shí)伴有特異性抗體2004年歐洲標(biāo)準(zhǔn)亞急性起病的癲癇發(fā)作、短時(shí)記憶喪失、意識(shí)混47治療：

抗腫瘤治療及免疫治療，前者效果較明顯，但是整體預(yù)后通常較差。治療：抗腫瘤治療及免疫治療，前者效果較明顯，但是整體48最新抗nmda受體腦炎課件49最新抗nmda受體腦炎課件50最新抗nmda受體腦炎課件51緊接著，又來(lái)了一個(gè)患者：現(xiàn)病史：2個(gè)月前失戀后出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為眼神發(fā)直、反應(yīng)遲鈍、胡言亂語(yǔ)、打人罵人、并有幻覺(jué)。無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)意識(shí)不清。外院腰穿檢查：腦脊液壓力180mmH2O，腦脊液常規(guī)生化正常，給與“更昔洛韋、甲強(qiáng)龍”治療，幻覺(jué)消失，10天前上述癥狀再次加重，遂來(lái)我院就診。緊接著，又來(lái)了一個(gè)患者：現(xiàn)病史：52入院查體：神清語(yǔ)利，反應(yīng)遲鈍，高級(jí)皮層功能檢查欠配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射對(duì)稱(chēng)靈敏，眼動(dòng)充分，未引出眼震，面紋對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力正常，肌張力腱反射對(duì)稱(chēng)，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，右側(cè)肢體可見(jiàn)不自主抖動(dòng)。入院查體：53最新抗nmda受體腦炎課件54最新抗nmda受體腦炎課件55謝謝大家謝謝大家56最新抗nmda受體腦炎課件57抗nmda受體腦炎抗nmda受體腦炎58炎癥

具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)。在炎癥過(guò)程中，一方面損傷因子直接和間接造成組織和細(xì)胞的破壞，另一方面通過(guò)炎癥充血和滲出反應(yīng)，以稀釋、殺傷和包圍損傷因子。同時(shí)通過(guò)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的再生使受損傷的組織得以修復(fù)和愈合。因此可以說(shuō)炎癥是損傷的抗損傷的統(tǒng)一過(guò)程。炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御59最新抗nmda受體腦炎課件60最新抗nmda受體腦炎課件61最新抗nmda受體腦炎課件62最新抗nmda受體腦炎課件63最新抗nmda受體腦炎課件64最新抗nmda受體腦炎課件65腦炎分類(lèi)腦炎分類(lèi)66EncephaliticSyndrome1989-1998間英國(guó)統(tǒng)計(jì)：病毒性腦炎的年發(fā)病率為1.5per100000同期腦炎綜合癥的發(fā)病率為2.9per1000002.9-1.4=1.5(per100000)

一項(xiàng)基于California1500例腦炎患者的調(diào)查顯示：有16%的患者找到了確切的發(fā)病機(jī)制（主要是感染性腦炎）13%的患者存在可能的發(fā)病機(jī)制8%存在非感染性病因2/3的患者病因不明EncephaliticSyndrome1989-19967最新抗nmda受體腦炎課件68自身免疫性腦炎（AutoimmuneEncephalitis）AE泛指一大類(lèi)由于免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，

以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。

神經(jīng)病理學(xué)上以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周?chē)纬商仔錁咏Y(jié)構(gòu)為主要表現(xiàn)。雖類(lèi)似病毒性腦炎改變，卻不能在組織中檢出病毒抗原、核酸及包涵體。自身免疫性腦炎（AutoimmuneEncephaliti69中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2012年11月第32卷第11期中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志70最新抗nmda受體腦炎課件71AE分類(lèi)根據(jù)病理學(xué)上病變部位不同，可將AE劃分為：

灰質(zhì)受累為主型

白質(zhì)受累為主型

血管炎型根據(jù)影像學(xué)提示病變累及部位，還可將AE分為：

邊緣葉型、

邊緣葉以外型、

混合型

無(wú)改變型AE分類(lèi)根據(jù)病理學(xué)上病變部位不同，可將AE劃分為：72常見(jiàn)自身抗體分類(lèi)常見(jiàn)自身抗體分類(lèi)73分子模擬B細(xì)胞中樞耐受機(jī)制:細(xì)胞在骨髓成熟發(fā)育的過(guò)程中，未成熟B細(xì)胞如受自身抗原刺激，非但不能活化、增殖、介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答，反而會(huì)引起未成熟B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致克隆清除。未被中樞耐受所克隆清除的自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞可以在骨髓中發(fā)育成熟，并輸送至外周。但在正常生理情況下，這些自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞處于克隆未活化的狀態(tài)。自身抗原應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞如果被外來(lái)微生物所含的交叉抗原所激活，并且這種抗原成份恰好同某些腦組織抗原成份類(lèi)似，就有可能引發(fā)類(lèi)似MS的自身免疫病。延伸知識(shí)2變態(tài)反應(yīng)分子模擬延伸知識(shí)2變態(tài)反應(yīng)74最新抗nmda受體腦炎課件75最新抗nmda受體腦炎課件76延伸知識(shí)3:常見(jiàn)自身免疫性腦炎延伸知識(shí)3:常見(jiàn)自身免疫性腦炎77抗NMDA受體腦炎2005年由VitalianiR首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道的一種免疫性腦炎，但當(dāng)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體抗體。2007年Dalmau等首先報(bào)道了在病人的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)了抗NMDA受體抗體，才將其定義為一種新型腦炎。2011年DalmauJ報(bào)道了3年內(nèi)100例病人，說(shuō)明該病不是一種罕見(jiàn)疾病。調(diào)查顯示抗NMDA受體腦炎占所有腦炎患者的4%，在免疫相關(guān)腦炎中占第2位，僅次于播散性腦脊髓炎。抗NMDA受體腦炎常發(fā)生于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，其臨床表現(xiàn)包括精神異常、意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作等?？筃MDA受體腦炎2005年由VitalianiR首先發(fā)現(xiàn)78臨床特點(diǎn)——共性急性/亞急性起病，數(shù)日到數(shù)周達(dá)高峰頭痛、發(fā)熱、腦脊液細(xì)胞數(shù)增多精神行為情緒異常意識(shí)障礙癲癇發(fā)作運(yùn)動(dòng)障礙面-肱肌張力障礙發(fā)作低鈉血癥腹瀉睡眠障礙，尤其見(jiàn)于抗LGII抗體腦炎和抗LgLON5抗體腦炎腦電圖改變非特異性

臨床特點(diǎn)——共性急性/亞急性起病，數(shù)日到數(shù)周達(dá)高峰79臨床特點(diǎn)——共性頭部MRI對(duì)邊緣葉腦炎有特異性，F(xiàn)LAIR/T2高信號(hào)，累及一側(cè)或雙側(cè)海馬，沒(méi)有強(qiáng)化典型的受累部位為海馬、杏仁體，顳葉、基底節(jié)、下丘腦、腦干、額葉及頂葉的病灶少見(jiàn)；可以出現(xiàn)局灶性腦萎縮、腦膜強(qiáng)化等；可以表現(xiàn)為正常；PET-CT可以出現(xiàn)腦葉代謝的增高；80%病人腦脊液為輕到中度淋巴細(xì)胞增多；30%病人腦脊液為輕到中度蛋白增多；50-60%出現(xiàn)寡克隆帶；

臨床特點(diǎn)——共性頭部MRI對(duì)邊緣葉腦炎有特異性，F(xiàn)LAIR/80NMDA受體是由結(jié)合甘氨酸的NRl亞單位和結(jié)合谷氨酸的NR2亞單位及NR3亞單位組成的異聚體，NR1是受體的功能部分。NR1廣泛分布于腦組織神經(jīng)元上，主要集中在杏仁核、丘腦下部、前額葉皮質(zhì)和海馬，2005年Vitaliani等報(bào)道抗NMDA受體腦炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)該受體主要在海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜表達(dá)

NMDA受體是由結(jié)合甘氨酸的NRl亞單位和結(jié)合谷氨酸的N81延伸知識(shí)4畸胎瘤

畸胎瘤是一種被膜包覆的腫瘤，在腫瘤中可以看到許多類(lèi)似于正常器官的組織混雜其間，如毛發(fā)、軟骨、腺體等，這些組織可能源自三個(gè)胚層，而在正常的器官中，并不會(huì)有這種情形，故此乃是診斷畸胎瘤的一大依據(jù)?；チ鲋邪l(fā)現(xiàn)的各個(gè)組織，盡管他們本身看似正常，但經(jīng)常與周?chē)慕M織無(wú)關(guān)（比如在軟骨的周?chē)纬山琴|(zhì)）。

畸胎瘤屬于非精母細(xì)胞性生殖細(xì)胞腫瘤(nonseminomatousgermcelltumor)。在這個(gè)分類(lèi)下的腫瘤，是由異常增殖的多功能生殖干細(xì)胞及胚胎干細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。發(fā)生的位置因人而異；而來(lái)自生殖細(xì)胞的畸胎瘤，在男性發(fā)生于睪丸，在女性發(fā)生于卵巢，其來(lái)源仍不明朗。胚胎細(xì)胞源的畸胎瘤在以往的報(bào)告中，曾出現(xiàn)于腦、顱、鼻、頸、舌及舌下；縱隔、腹膜后及尾椎，但畸胎瘤卻很少出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)器官（肝、心等）及管道器官（消化道、膀胱）。延伸知識(shí)4畸胎瘤畸胎瘤是一種被膜包覆的腫瘤，在腫瘤82根據(jù)畸胎瘤成熟程度分為3類(lèi)囊性成熟畸胎瘤：又稱(chēng)皮樣囊腫，包膜完整，腔內(nèi)可含有毛發(fā)、皮脂、軟骨成分，惡變者約9%～15%，其中以鱗癌最常見(jiàn)，腺癌少見(jiàn)。實(shí)性畸胎瘤：呈實(shí)性團(tuán)塊狀，切面有大小不等的囊腔，內(nèi)有出血和壞死，鏡下可見(jiàn)所有胚層組織的成分，以?xún)?nèi)胚層成分居多。此病的成熟程度介于良、惡性之間者為中間型畸胎瘤。未成熟型畸胎瘤：瘤內(nèi)含有未分化的幼稚組織成分，又稱(chēng)惡性畸胎瘤。生長(zhǎng)迅速，常浸潤(rùn)?quán)徑M織而引起嚴(yán)重癥狀，經(jīng)血和淋巴轉(zhuǎn)移,通常以腺癌多見(jiàn)。根據(jù)畸胎瘤成熟程度分為3類(lèi)囊性成熟畸胎瘤：又稱(chēng)皮樣囊腫，包膜83最新抗nmda受體腦炎課件84未成熟畸胎瘤

immatureteratoma：腫瘤內(nèi)出現(xiàn)器官樣結(jié)構(gòu)，外胚葉成分為角化鱗狀上皮(↑)，中樞神經(jīng)組織（↑↑），未成熟中胚葉成分的骨樣組織（↑↑↑），成熟的軟骨組織（↑↑↑↑）。未成熟畸胎瘤immatureteratoma：腫瘤內(nèi)出現(xiàn)85最新抗nmda受體腦炎課件86最新抗nmda受體腦炎課件87最新抗nmda受體腦炎課件88抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制

卵巢畸胎瘤內(nèi)含有神經(jīng)組織，異位表達(dá)NRl/NR2亞基，作為抗原物質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生特定抗體，抗體作用于許多神經(jīng)元上的NMDA受體，如GABA能中間神經(jīng)元、谷氨酸能神經(jīng)元和多巴胺能神經(jīng)元，導(dǎo)致多巴胺、谷氨酸調(diào)節(jié)失衡，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙。抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制卵巢畸胎瘤內(nèi)含有神經(jīng)組89抗NMDAR抗體腦炎

腦脊液中出現(xiàn)針對(duì)NMDAR的GluN1亞基的lgG抗體；年輕女孩和兒童多見(jiàn)，可見(jiàn)于任何年齡；81%的患者為女性，伴發(fā)畸胎瘤的發(fā)病率隨年齡的增加而升高；12~45歲發(fā)病的患者容易合并畸胎瘤；94%為卵巢畸胎瘤，2%為其他部位畸胎瘤，4%為其他腫瘤；

抗NMDAR抗體腦炎腦脊液中出現(xiàn)針對(duì)NMDAR的GluN190抗NMDA受體腦炎臨床分期前驅(qū)期

癥狀不典型，早期多為受涼或病毒感染樣癥狀，許多患者逐漸發(fā)展為精神行為異常。精神癥狀期

該期常有強(qiáng)迫觀(guān)念、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想、躁狂、偏執(zhí),行為、性格改變，多被誤診為精神分裂癥收入精神科。無(wú)反應(yīng)期

通常表現(xiàn)為分離性無(wú)反應(yīng)狀態(tài),如患者抵制睜眼、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)、口頭語(yǔ)言減少和模仿語(yǔ)言(通常伴有模仿動(dòng)作,如回聲現(xiàn)象,模仿檢查者的動(dòng)作)。此期緩和后可出現(xiàn)中樞性通氣不足、運(yùn)動(dòng)障礙及自主神經(jīng)功能障礙。抗NMDA受體腦炎臨床分期前驅(qū)期91運(yùn)動(dòng)過(guò)多期

異常運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂是這一期的最主要表現(xiàn)。典型異常運(yùn)動(dòng)：常見(jiàn)口面不自主運(yùn)動(dòng)，患者可做鬼臉、咀嚼動(dòng)作、強(qiáng)制性的下頜張開(kāi)閉合(可導(dǎo)致口唇、舌或牙齒自傷)。肌張力不全、手足徐動(dòng)樣肌張力不全、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、間歇性眼偏斜或協(xié)同障礙。自主神經(jīng)功能失調(diào)常見(jiàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、唾液分泌過(guò)多、高血壓、低血壓、尿失禁、尿潴留。運(yùn)動(dòng)過(guò)多期92恢復(fù)期

經(jīng)歷過(guò)前幾階段后，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)，少數(shù)遺留嚴(yán)重殘疾或死亡?？筃MDAR腦炎的恢復(fù)是一個(gè)逐級(jí)化的過(guò)程,與癥狀發(fā)生的順序正好相反。隨著植物神經(jīng)功能穩(wěn)定,患者漸從昏迷中清醒過(guò)來(lái),呼吸狀況及肌張力障礙逐漸改善,社會(huì)行為和執(zhí)行功能通常最后好轉(zhuǎn),常需要接受3-4個(gè)月的住院治療。恢復(fù)期93抗NMDA受體腦炎輔助檢查1、抗NMDA受體腦炎患者腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常,極少數(shù)患者可出現(xiàn)癌胚抗原和甲胎蛋白陽(yáng)性。2、頭顱MRI表現(xiàn)無(wú)特異性，約55％的患者可有FLAIR或T2信號(hào)增強(qiáng)，主要出現(xiàn)于顳葉中部，極少數(shù)可見(jiàn)于胼胝體、腦干等部位，部分患者可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)、腦膜表面或基底節(jié)輕度或暫時(shí)性強(qiáng)化。3、超聲檢查一般用于查找腫瘤，多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤。4、急性期腦脊液及血清檢測(cè)到抗NMDA受體抗體，為該病的特異性檢查項(xiàng)目。伴腫瘤者其抗體滴度較無(wú)腫瘤者為高,且癥狀嚴(yán)重程度與抗體滴度相關(guān),以死亡患者為最高。一般癥狀改善后患者腦脊液和血清抗體滴度呈平行降低,而癥狀未改善者將持續(xù)增高?？筃MDA受體腦炎輔助檢查1、抗NMDA受體腦炎患者腫瘤標(biāo)志94抗NMDA受體腦炎診斷：

對(duì)于年輕女性患者,出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)：不明原因的精神癥狀伴癇性發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)，記憶喪失、意識(shí)水平降低、運(yùn)動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)中樞性通氣不足,特別是伴有卵巢畸胎瘤者,腦脊液和或血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)性即可診斷?？筃MDA受體腦炎診斷：對(duì)于年輕女性患者,出現(xiàn)特征95抗NMDA受體腦炎治療1手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)腫瘤并盡早切除是治療該病的關(guān)鍵。2免疫治療去除抗原，阻止進(jìn)一步免疫調(diào)節(jié)引起的神經(jīng)損傷。一線(xiàn)免疫療法，包括腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白或血漿置換；二線(xiàn)免疫療法，包括利妥昔單抗和（或）環(huán)磷酰胺的單獨(dú)使用與聯(lián)合使用。抗NMDA受體腦炎治療1手術(shù)治療96抗NMDA受體腦炎預(yù)后

抗NMDA受體腦炎相對(duì)其他類(lèi)型副腫瘤性腦炎預(yù)后好,Dalmau報(bào)道約75%的患者完全康復(fù)或僅遺留輕微殘障,其余病情仍重或死亡。遺留輕微殘障或最終基本康復(fù)的患者,約85%存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn),包括注意力渙散、計(jì)劃性降低、沖動(dòng)和行為失控，約27%有明顯的睡眠障礙,如睡眠過(guò)度和睡眠顛倒?？筃MDA受體腦炎復(fù)發(fā)率15%-20%，利妥昔單抗可降低復(fù)發(fā)率?？筃MDA受體腦炎預(yù)后抗NMDA受體腦炎相對(duì)其他類(lèi)型副腫97邊緣性腦炎（Limbicencephalitis）20世紀(jì)60年代，Bnedey等和Corsellis等首先報(bào)道了選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)(海馬、杏仁核、下丘腦等)的一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，稱(chēng)為邊緣性腦炎(Limbicencephalitis，LE)。由于最初的病例多伴有小細(xì)胞肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤等，通常認(rèn)為L(zhǎng)E與腫