胎心監(jiān)護(hù)-課件

胎心監(jiān)護(hù)FetalMonitoring胎心監(jiān)護(hù)FetalMonitoring1產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancoisMayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進(jìn)行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，EdwardHon首次報(bào)道電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancois2產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（2）60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護(hù)儀80年代，電子胎心監(jiān)護(hù)儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護(hù)，目前國內(nèi)尚處于研究階段產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（2）3胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)，1991）臍動(dòng)脈血顯示明顯的代謝性或呼吸性酸中毒(PH<7.00)Apgar評(píng)分0~3分，持續(xù)5min以上新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受影響的表現(xiàn)多器官功能紊亂胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)，1991）4臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決2個(gè)問題：

作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息的胎兒能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)處理

（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用）臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決5判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（FetalDistress）判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒6基線是否正常（120-160bpm）有無胎動(dòng)后FHR加速有無宮縮時(shí)（后）FHR下降分析各種（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？基線是否正常（120-160bpm）臨床上怎么判斷？7足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動(dòng)早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率：1胎心率：18NST的監(jiān)測方法孕婦取20－25度的半臥位，血壓平衡后進(jìn)行監(jiān)測；將胎心多普勒探頭涂藕合劑劑，放在孕婦腹壁胎心最響處，以縛帶固定；將宮縮探頭放在子宮底下三橫指處，以縛帶固定；觀察胎心變異，同時(shí)記錄胎動(dòng)標(biāo)記監(jiān)測時(shí)間不少于20分鐘。NST的監(jiān)測方法孕婦取20－25度的半臥位，血壓平衡后進(jìn)行監(jiān)9NST的結(jié)果分析反應(yīng)型

反應(yīng)型：基線率120－160bpm，且平穩(wěn)，存在一定的基線變異，胎心率變化幅度≥5bpm，20分鐘內(nèi)至少有2次胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)胎心增速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15s，反應(yīng)型NST提示胎兒儲(chǔ)備功能良好，若無高危因素，無其它意外，在一周內(nèi)分娩胎兒多能耐受分娩的負(fù)擔(dān)。NST的結(jié)果分析反應(yīng)型

反應(yīng)型：基線率120－160bpm，10NST無反應(yīng)型無反應(yīng)型：20分鐘內(nèi)沒有2次胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)無一過性的FHR增速，或增速＜15bpm或增速＜15sNST無反應(yīng)型11NST特殊圖形還有一些NST圖形很難用有或無反應(yīng)來判斷，但有其特殊的臨床意義，如FHR減速：胎心減速≥15bpm，持續(xù)＞15s，若這種減速是在加速之后緊接著出現(xiàn)則需持續(xù)達(dá)30s，有人認(rèn)為這種胎心減速與臍帶位置異常有關(guān)，盡管這時(shí)NST為有反應(yīng)型，但圍生兒病率和殘廢率仍較高。NST特殊圖形還有一些NST圖形很難用有或無反應(yīng)來判斷，但有12NST特殊圖形有人把胎心過緩定義為FHR比基線減慢40bpm或＜90bpm，持續(xù)≥60s，這種圖形的出現(xiàn)至少有30－50%因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)終止妊娠NST特殊圖形有人把胎心過緩定義為FHR比基線減慢40bpm13胎兒心電監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床導(dǎo)致以下結(jié)果死產(chǎn)率從3‰降到0.5‰胎心監(jiān)護(hù)未明顯改善胎兒預(yù)后但大大提高了剖宮產(chǎn)率三分之一的胎兒在產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心變異，遠(yuǎn)高于圍產(chǎn)兒預(yù)后不良（酸中毒、新生兒抽搐或腦癱）胎兒心電監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床導(dǎo)致以下結(jié)果死產(chǎn)率從3‰降到0.514胎兒心電監(jiān)護(hù)的生理基礎(chǔ)胎心率受許多生理因素調(diào)節(jié)（神經(jīng)系統(tǒng)最為主要）副交感神經(jīng)降低竇房結(jié)起搏次數(shù)，減緩心房向心室的沖動(dòng)傳導(dǎo)使心率減慢。交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放去甲腎上腺素引起心率加快胎兒缺氧時(shí)多首先表現(xiàn)為胎心減慢、血流重新分布。胎兒心電監(jiān)護(hù)的生理基礎(chǔ)胎心率受許多生理因素調(diào)節(jié)（神經(jīng)系統(tǒng)最為15胎心基線變異的控制因素神經(jīng)系統(tǒng)：大腦皮層、中腦、迷走神經(jīng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無論胎心基線如何減速，只要胎心基線變異正常，則表明窒息未引起腦損傷嚴(yán)重的胎心過緩，胎兒循環(huán)失代償，腦組織可能受損，此時(shí)胎心基線變異降低，甚至最終消失胎心基線變異的控制因素神經(jīng)系統(tǒng)：大腦皮層、中腦、迷走神經(jīng)、心16胎心率變化的原因維持胎心率基線的中樞在延髓、分為興奮中樞及抑制中樞、前者通過交感神經(jīng)使心率加快，后者通過副交感神經(jīng)使心率減慢，兩者共同維持胎心率的平衡胎動(dòng)或胎兒軀干受宮縮壓力的刺激．可興奮交感神經(jīng)使胎心率加快胎頭受壓時(shí)顱內(nèi)壓增高．可興奮副交感神經(jīng)使胎心率下降宮縮時(shí)臍帶和胎盤受壓使血流暫時(shí)受阻，血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，胎心率反射性減慢胎心率變化的原因維持胎心率基線的中樞在延髓、分為興奮中樞及抑17胎兒缺氧時(shí)致胎心率減速的因素兒茶酚胺主要含去甲腎上腺素．可使胎心減緩，降低耗氧．對(duì)胎兒起保擴(kuò)作用重度缺氧時(shí)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯．使心率下降缺氧抑制心肌代謝，使胎心率下降氧分壓下降和二氧化碳分壓上升，主動(dòng)脈化學(xué)感受器受刺激，使血壓升高，間接興奮頸動(dòng)脈竇壓力感受器，反射性引起胎心率下降胎兒缺氧時(shí)致胎心率減速的因素兒茶酚胺主要含去甲腎上腺素．可使18無缺氧性基線變異消失安靜睡眠特發(fā)性變異減弱中樞作用的藥物先天性神經(jīng)發(fā)育異常心臟傳導(dǎo)功能障礙重度窒息無缺氧性基線變異消失安靜睡眠19胎心減速的類型晚期減速：反射性晚期減速（相對(duì)缺氧）、重度晚期減速（絕對(duì)缺氧）變異減速：臍血流下降引起迷走神經(jīng)興奮。重度變異減速時(shí)胎心降至60bpm持續(xù)60s以上可引起胎兒高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、代酸。正常胎兒處于此種狀態(tài)30min也將失代償胎兒心動(dòng)過緩：胎心低于110bpm,持續(xù)10min或更長（急性缺氧或窒息的早期反應(yīng)）胎心減速的類型晚期減速：反射性晚期減速（相對(duì)缺氧）、重度晚期20心動(dòng)過速FHR＞160bpm持續(xù)超過10min。有進(jìn)出現(xiàn)在窒息恢復(fù)過程中，當(dāng)窒息減輕時(shí)迷走神經(jīng)張力減退，交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺所致，許多非窒息性因素也可引起心動(dòng)過速FHR＞240bpm時(shí)，將導(dǎo)致心肌水腫、心力衰竭

注意點(diǎn)：宮縮時(shí)伴有加速并無特殊意義，個(gè)別胎兒在宮縮時(shí)交感神經(jīng)興奮性超過迷走神經(jīng)。心動(dòng)過速FHR＞160bpm持續(xù)超過10min。有進(jìn)出現(xiàn)在窒21怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？

分娩過程：FHR進(jìn)行性上升FHR過速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫FHR過速持續(xù)>180bpm怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？22胎兒血PH值與乳酸值的測定胎兒酸血癥：呼酸階段（一般對(duì)胎兒無害）、混合酸中毒階段、代酸階段（中樞神經(jīng)、肌肉反射、循環(huán)系統(tǒng)均受抑制）胎兒窘迫：因氣體交換機(jī)制受損而致進(jìn)行性加重的低氧、高碳酸血癥，是一種的代謝性酸中毒狀態(tài)，乳酸是該生理狀態(tài)的特異性生化指標(biāo)。乳酸值＞4.8mmol/L，提示胎兒代酸。胎兒血PH值與乳酸值的測定胎兒酸血癥：呼酸階段（一般對(duì)胎兒無23在產(chǎn)前監(jiān)護(hù)中胎心過速多考慮未成熟兒；母體感染或其他原因引起的發(fā)熱；母體用了阿托品類藥物；母體輕度貧血；胎兒陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。在產(chǎn)前監(jiān)護(hù)中胎心過速多考慮未成熟兒；24在臨產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)中胎心過速多考慮胎兒窘迫尤其是基線率持續(xù)在180bpm以上者，如過速合并變異減少、晚期減速、變異減速(即使輕度)之一時(shí)，應(yīng)考慮為重度胎兒窘迫；用過阿托品或其他β受體興奮劑；母體或羊水感染；急性貧血如胎盤早剝或前置胎盤引起的胎兒急性貧血等?母體仰臥位低血壓綜合征在臨產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)中胎心過速多考慮胎兒窘迫尤其是基線率持續(xù)在25胎心監(jiān)護(hù)FetalMonitoring胎心監(jiān)護(hù)FetalMonitoring26產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancoisMayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進(jìn)行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，EdwardHon首次報(bào)道電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancois27產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（2）60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護(hù)儀80年代，電子胎心監(jiān)護(hù)儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護(hù)，目前國內(nèi)尚處于研究階段產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（2）28胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)，1991）臍動(dòng)脈血顯示明顯的代謝性或呼吸性酸中毒(PH<7.00)Apgar評(píng)分0~3分，持續(xù)5min以上新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受影響的表現(xiàn)多器官功能紊亂胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)，1991）29臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決2個(gè)問題：

作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息的胎兒能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)處理

（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用）臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決30判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（FetalDistress）判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒31基線是否正常（120-160bpm）有無胎動(dòng)后FHR加速有無宮縮時(shí)（后）FHR下降分析各種（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？基線是否正常（120-160bpm）臨床上怎么判斷？32足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動(dòng)早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率：1胎心率：133NST的監(jiān)測方法孕婦取20－25度的半臥位，血壓平衡后進(jìn)行監(jiān)測；將胎心多普勒探頭涂藕合劑劑，放在孕婦腹壁胎心最響處，以縛帶固定；將宮縮探頭放在子宮底下三橫指處，以縛帶固定；觀察胎心變異，同時(shí)記錄胎動(dòng)標(biāo)記監(jiān)測時(shí)間不少于20分鐘。NST的監(jiān)測方法孕婦取20－25度的半臥位，血壓平衡后進(jìn)行監(jiān)34NST的結(jié)果分析反應(yīng)型

反應(yīng)型：基線率120－160bpm，且平穩(wěn)，存在一定的基線變異，胎心率變化幅度≥5bpm，20分鐘內(nèi)至少有2次胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)胎心增速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15s，反應(yīng)型NST提示胎兒儲(chǔ)備功能良好，若無高危因素，無其它意外，在一周內(nèi)分娩胎兒多能耐受分娩的負(fù)擔(dān)。NST的結(jié)果分析反應(yīng)型

反應(yīng)型：基線率120－160bpm，35NST無反應(yīng)型無反應(yīng)型：20分鐘內(nèi)沒有2次胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)無一過性的FHR增速，或增速＜15bpm或增速＜15sNST無反應(yīng)型36NST特殊圖形還有一些NST圖形很難用有或無反應(yīng)來判斷，但有其特殊的臨床意義，如FHR減速：胎心減速≥15bpm，持續(xù)＞15s，若這種減速是在加速之后緊接著出現(xiàn)則需持續(xù)達(dá)30s，有人認(rèn)為這種胎心減速與臍帶位置異常有關(guān)，盡管這時(shí)NST為有反應(yīng)型，但圍生兒病率和殘廢率仍較高。NST特殊圖形還有一些NST圖形很難用有或無反應(yīng)來判斷，但有37NST特殊圖形有人把胎心過緩定義為FHR比基線減慢40bpm或＜90bpm，持續(xù)≥60s，這種圖形的出現(xiàn)至少有30－50%因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)終止妊娠NST特殊圖形有人把胎心過緩定義為FHR比基線減慢40bpm38胎兒心電監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床導(dǎo)致以下結(jié)果死產(chǎn)率從3‰降到0.5‰胎心監(jiān)護(hù)未明顯改善胎兒預(yù)后但大大提高了剖宮產(chǎn)率三分之一的胎兒在產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心變異，遠(yuǎn)高于圍產(chǎn)兒預(yù)后不良（酸中毒、新生兒抽搐或腦癱）胎兒心電監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床導(dǎo)致以下結(jié)果死產(chǎn)率從3‰降到0.539胎兒心電監(jiān)護(hù)的生理基礎(chǔ)胎心率受許多生理因素調(diào)節(jié)（神經(jīng)系統(tǒng)最為主要）副交感神經(jīng)降低竇房結(jié)起搏次數(shù)，減緩心房向心室的沖動(dòng)傳導(dǎo)使心率減慢。交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放去甲腎上腺素引起心率加快胎兒缺氧時(shí)多首先表現(xiàn)為胎心減慢、血流重新分布。胎兒心電監(jiān)護(hù)的生理基礎(chǔ)胎心率受許多生理因素調(diào)節(jié)（神經(jīng)系統(tǒng)最為40胎心基線變異的控制因素神經(jīng)系統(tǒng)：大腦皮層、中腦、迷走神經(jīng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無論胎心基線如何減速，只要胎心基線變異正常，則表明窒息未引起腦損傷嚴(yán)重的胎心過緩，胎兒循環(huán)失代償，腦組織可能受損，此時(shí)胎心基線變異降低，甚至最終消失胎心基線變異的控制因素神經(jīng)系統(tǒng)：大腦皮層、中腦、迷走神經(jīng)、心41胎心率變化的原因維持胎心率基線的中樞在延髓、分為興奮中樞及抑制中樞、前者通過交感神經(jīng)使心率加快，后者通過副交感神經(jīng)使心率減慢，兩者共同維持胎心率的平衡胎動(dòng)或胎兒軀干受宮縮壓力的刺激．可興奮交感神經(jīng)使胎心率加快胎頭受壓時(shí)顱內(nèi)壓增高．可興奮副交感神經(jīng)使胎心率下降宮縮時(shí)臍帶和胎盤受壓使血流暫時(shí)受阻，血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，胎心率反射性減慢胎心率變化的原因維持胎心率基線的中樞在延髓、分為興奮中樞及抑42胎兒缺氧時(shí)致胎心率減速的因素兒茶酚胺主要含去甲腎上腺素．可使胎心減緩，降低耗氧．對(duì)胎兒起保擴(kuò)作用重度缺氧時(shí)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯．使心率下降缺氧抑制心肌代謝，使胎心率下降氧分壓下降和二氧化碳分壓上升，主動(dòng)脈化學(xué)感受器受刺激，使血壓升高，間接興奮頸動(dòng)脈竇壓力感受器，反射性引起胎心率下降胎兒缺氧時(shí)致胎心率減速的因素兒茶酚胺主要含去甲腎上腺素．可使43無缺氧性基線變異消失安靜睡眠特發(fā)性變異減弱中樞作用的藥物先天性神經(jīng)發(fā)育異常心臟傳導(dǎo)功能障礙重度窒息無缺氧性基線變異消失安靜睡眠44胎心減速的類型晚期減速：反射性晚期減速（相對(duì)缺氧）、重度晚期減速（絕對(duì)缺氧）變異減速：臍血流下降引起迷走神經(jīng)興奮。重度變異減速時(shí)胎心降至60bpm持續(xù)60s以上可引起胎兒高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、代酸。正常胎兒處于此種狀態(tài)30min也將失代償胎兒心動(dòng)過緩：胎心低于110bpm,持續(xù)10min或更長（急性缺氧或窒息的早期反應(yīng)）胎心減速的類型晚期減速：反射性晚期減速（相對(duì)缺氧）、重度晚期45心動(dòng)過速FHR＞160bpm持續(xù)超過10min。有進(jìn)出現(xiàn)在窒息恢復(fù)過程中，當(dāng)窒息減輕時(shí)迷走神經(jīng)張力減退，交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺所致，許多非窒息性因素也可引