經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析課件

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經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析|麻醉前評估與決策常見問題辨析

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問1經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析21、麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？

是的。麻醉學(xué)是一個二級學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析1、麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？

是的。麻醉學(xué)是一32、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實施的最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進行決策分析，擇期手術(shù)是否實施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗；自我醫(yī)療能力的評估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價值觀而不是完全遵循病人方的意愿。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析2、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實施的最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的43、麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點不同，在麻醉絕對禁忌和相對禁忌方面有不同觀點。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。有人提出，只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復(fù)雜的臨床問題，又要認(rèn)真做好麻醉前評估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題，誰又能真正做到盡善盡美呢？俗語說得好“沒那個金剛鉆，不攬那個瓷器活”。一個復(fù)雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時間為11個月，不進行手術(shù)（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。因此，筆者認(rèn)同“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析3、麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點54、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？

近年來，術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時；數(shù)前2小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物。

常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)：

（1）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時禁飲；

（2）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時禁食固體食物，包括牛奶；36個月至3歲的嬰兒為6小時，3歲以上的兒童為8小時；

對特殊病人，如有活動性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析4、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？

近年來，術(shù)前禁食12小時的65、哪一類患者有較高的誤吸危險？高危患者一般伴有以下情況：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿?。ㄎ篙p癱）；術(shù)前進食固體食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意識障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。

急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導(dǎo)致無錫的典型情況有：呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹；麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練；麻醉深度不夠和肌肉松弛。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析5、哪一類患者有較高的誤吸危險？高?；颊咭话惆橛幸韵?6、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么？

肥胖的定義是超過預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導(dǎo)致很快窒息。對于睡眠呼吸暫停患者，則可能存在肺動脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因為胃液量較大、pH值較低，故誤吸危險較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動力學(xué)在肥胖患者可以改變。最后，對于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析6、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么？

肥胖的定義是超過預(yù)計標(biāo)87、麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？佛羅里達大學(xué)的一份調(diào)查中，根據(jù)麻醉手術(shù)前評估制定的麻醉計劃中，20%發(fā)生改變（其中ASAI-II級患者的更改率為15%）。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。以上說明，手術(shù)前一天必須對所有患者進行術(shù)前評估。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析7、麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？98、術(shù)前怎樣選擇實驗室檢查項目？術(shù)前檢查應(yīng)因人而宜，因特殊手術(shù)方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無益處，而且容易造成負(fù)面效應(yīng)，如增加額外花費及危險，增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風(fēng)險。篩選分析發(fā)現(xiàn)，對疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢，對于無癥狀的中青年病人常規(guī)進行實驗室檢查，并無實際價值。許多資料顯示，在健康人群中實行術(shù)前常規(guī)實驗室檢查，其異常檢出率僅5%；而12項生化檢測的完全正常概率只有54%。此外，對常規(guī)檢查出的異常結(jié)果，在圍術(shù)期麻醉處理和預(yù)后判斷上并不能產(chǎn)生任何計量效果；相反，一項異常檢測結(jié)果常會引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也有一定的危險性，因此是徒勞無益的。如果外科病人在1年內(nèi)作過包括離子、血肌酐、凝血酶原時間和部分促凝血酶原時間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前同樣檢查的異常率不會超過0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過20%。

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析8、術(shù)前怎樣選擇實驗室檢查項目？術(shù)前檢查應(yīng)因人而10

當(dāng)前認(rèn)為，對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時，才有進行實驗室檢查的必要。

健康病人術(shù)前檢驗項目的建議：

（1）小于等于40歲：無（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計數(shù)）

（2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計數(shù)）；

（3）大于等于60歲：ECG、全血細(xì)胞計數(shù)、血肌酐、血糖。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

當(dāng)前認(rèn)為，對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手119、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？

40歲以上的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進一步檢查并請心臟科醫(yī)師會診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進行ECG檢查。對有上述疾病或病史，年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？

40歲以上的男人和51210、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？

Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅僅是影響氧氣運輸?shù)囊粋€因素。ASAI-II級的患者，術(shù)中失血量較少，容量補充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允許Hct降至18%。患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級），Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析10、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？1311、哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？

應(yīng)為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。對肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測樹后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴(yán)重阻塞性肺病進行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機時間，但與肺功能受損程度無平行關(guān)系。PFT對于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者有時有用，可用來調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測患者肺功能對術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻，神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析11、哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？

應(yīng)為PFT的敏感1412、什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？術(shù)前會診分兩類：

（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；

（2）診斷明確，但需要進一步治療以適應(yīng)手術(shù)。

第一種情況，如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診；

第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析12、什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？術(shù)前會診分兩類：1513、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析13、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？1614、一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風(fēng)險更大？從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險是由多種因素決定的。比如，一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析14、一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉1715、如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標(biāo)的最低要求是什么？

評估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析15、如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標(biāo)的最低要求是什么18

基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部1916、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？

對以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險值遠(yuǎn)大于其他麻醉方式時。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時間監(jiān)測極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝藥，同時開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時停用肝素，術(shù)后1小時再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析16、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選2017、長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？

一項調(diào)查顯示，美國大約有1800萬嗜酒者，麻醉醫(yī)師術(shù)前評估時常會遇到此類問題。酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吸入性麻醉藥和靜脈誘導(dǎo)藥有較高的耐受性。圍術(shù)期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實施區(qū)域麻醉時還可能導(dǎo)致外周神經(jīng)病變。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓和酒精性心肌病（充血性心衰，心律失常，心臟抑制等）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析17、長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？

一項調(diào)查21

長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損，則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。嗜酒者還可能患白細(xì)胞減少癥和貧血。肝臟疾病除凝血障礙外，還有血小板減少及DIC傾向。酒精依賴癥容易漏診，因為否認(rèn)事實的現(xiàn)象十分突出。詢問“CAGE”常常比簡單的提問“呢每天喝多少酒”更有價值：

C：你是否會偶爾減少飲酒量？

A：當(dāng)別人指責(zé)你的飲酒習(xí)慣時，你是否很不耐煩？

G：你飲酒時是否有罪惡感？

E：早晨是否不愿睜開眼睛？

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松22了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量；詢問有無戒斷癥狀及既往戒酒情況；注意早期戒酒癥狀（震顫、激動、定向力降低、心率增快）；肝臟受損狀況（肝掌、蜘蛛痣、黃疸、性欲低下、月經(jīng)不調(diào)、腮腺及淚腺增大、凝血障礙）；有無高血壓、心肌病；采用局部檢測技術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)病變。實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、血糖、肝酶、白蛋白、膽紅素、凝血功能、離子，術(shù)前ECG。如果發(fā)現(xiàn)患者帶有酒精氣味或懷疑飲酒可能，應(yīng)檢測血漿酒精含量。如為急診手術(shù)，則按“飽胃”處理；如為擇期手術(shù)，則應(yīng)延期。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量；詢問有無戒斷癥2318、如何評估急性酒精中毒的麻醉？

50%以上的車禍、67%的自殺和35%的傷害事件與酒精有關(guān)，是15-45歲年齡段的第一死亡原因。急診手術(shù)中，許多患者處于酒精中毒狀態(tài)。所有患者均應(yīng)認(rèn)為處于“飽胃”狀態(tài)。某些脫水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致。因血管擴張，患者有低血壓傾向，有些還伴有低體溫。因患者一部分處于麻醉狀態(tài)，故MAC值降低，且加重鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制。單純飲酒出現(xiàn)的意識改變，應(yīng)警惕有無腦損傷和/或代謝紊亂（乳酸性酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、低血糖）。實驗室檢查包括血漿酒精含量測定、藥物檢測（通常含多種藥物）、全血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、血糖、肝功能、凝血功能、離子、ECG。大多數(shù)急性酒精中毒患者患有慢性酒精依賴癥，因此，上一問題中提及的所有注意事項均適用。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析18、如何評估急性酒精中毒的麻醉？

50%以上的車禍2419、小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？

小兒上呼吸道病毒性感染（URI）改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道對機械性、化學(xué)性或其他刺激物的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。研究證明URI后，肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，且插管時也容易發(fā)生危險。1991年出版的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。如果無癥狀期僅為4-7周，則擇期手術(shù)將無限期推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并（未合并）下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起，而是起于過敏或血管性鼻炎。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術(shù)經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析19、小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？2520、麻醉前用藥的原因和注意事項有哪些？（1）原因包括

①安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛；

②減少胃液分泌，提高胃液pH；

③減少氣道分泌；

④減少惡心、嘔吐發(fā)生率；

⑤降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）；

⑥預(yù)防過敏反應(yīng)；

⑦合并癥的繼續(xù)治療；

⑧預(yù)防感染。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析20、麻醉前用藥的原因和注意事項有哪些？（1）原因包括

①安26（2）麻醉前用藥應(yīng)注意以下情況

①身體一般狀況（ASA分級）；

②年齡和體重；

③焦慮及痛閾水平；

④既往用藥史及藥物成癮史；

⑤既往麻醉有無惡心、嘔吐；

⑥過敏史；

⑦住院患者/門診患者；

⑧手術(shù)方案。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析（2）麻醉前用藥應(yīng)注意以下情況

①身體一般狀況（ASA分級）2721、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視。

訪視時應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問題。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析21、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？2822、麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些？術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜。應(yīng)用抗膽堿藥物的目的是解除迷走效應(yīng)、抑制唾液分泌、鎮(zhèn)靜、遺忘及止吐。常用的三種藥物為阿托品、東莨菪堿、胃長寧。應(yīng)用纖維喉鏡插管時，抑制唾液分泌極為重要。分泌物減少能提高視野可視度，并加強局麻藥作用。解迷走效應(yīng)可降低氣道反應(yīng)性。

三種常用抗膽堿藥物作用及效能比較

阿托品東莨菪堿胃長寧

心率增快++++++

抑制唾液分泌++++++

鎮(zhèn)靜遺忘++++—

CNS毒性+++—

食管下段括約肌松弛++++++

注：—：無；+：輕度；++：中度；+++：重度經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析22、麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些？2923、何時需用術(shù)前藥來減弱交感神經(jīng)興奮性？常用藥物有哪些？

高血壓患者麻醉插管前后常有明顯的血壓升高，冠心病患者對淺麻醉下刺激所致的心動過速耐受極差，這些患者術(shù)前應(yīng)用交感神經(jīng)抑制藥有很大好處。此類藥物包括可樂定、β-受體阻滯藥及大劑量阿片類藥物，但后者不能用于術(shù)前，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制?？蓸范ㄊ怪袠猩窠?jīng)系統(tǒng)α2-受體激動劑，術(shù)前口服5μg/Kg可減少不良刺激所致的血壓及心率反射，同時減少麻醉藥用量的40%?？蓸范ㄅcβ-受體阻滯藥或鈣離子拮抗劑同時應(yīng)用，可導(dǎo)致明顯的心動過緩和低血壓，單獨應(yīng)用時可導(dǎo)致術(shù)后嗜睡。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析23、何時需用術(shù)前藥來減弱交感神經(jīng)興奮性？常用藥物有哪些？

3024、小兒患者術(shù)前用藥重要嗎？

小兒患者術(shù)前用藥十分重要！因兒童不易進行術(shù)前心理準(zhǔn)備。離開父母或?qū)Υ蜥樀目謶挚蓪?dǎo)致嚴(yán)重緊張不安，因此大多數(shù)患兒麻醉前應(yīng)給予口服鎮(zhèn)靜劑。與成人插管時所致的心動過速相反，兒童多因迷走神經(jīng)張力升高而發(fā)生心動過緩，故嬰幼兒麻醉誘導(dǎo)插管前常規(guī)靜脈或肌肉給與抗膽堿藥物，且劑量應(yīng)偏大?；純?個月齡左右即應(yīng)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，因為此年齡患兒離開父母時已表現(xiàn)出焦慮不安，而6個月齡以前，患兒對離開父母尚無負(fù)面反應(yīng)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析24、小兒患者術(shù)前用藥重要嗎？

小兒患者術(shù)前用藥十分重要！因3125、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時如何判定？

自主神經(jīng)功能失常的癥狀和體征包括：直立性血壓變化，血管收縮，膀胱、直腸及性功能失常。應(yīng)詢問患者有無直立性低血壓，視力模糊，出汗減少或多汗，口、眼干燥或流淚，四肢發(fā)冷或蒼白，尿失禁或排空不能，腹瀉或便秘或陽萎，應(yīng)了解用藥史，包括違禁藥和飲酒等。在體檢時，體位性低血壓和心律改變是最重要的證據(jù)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析25、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時如何判定？

自主神經(jīng)功能3226、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？

長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析26、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？

長期的偏癱患者常3327、高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？

不能！過去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析27、高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？

不能！過去認(rèn)3428、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M行下一步?jīng)Q策？

ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變，ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進行鑒別診斷，也是進一步?jīng)Q策的最重要一步。其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出現(xiàn)ST-T改變；自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、損傷、過度焦慮也可引起非特異性ST-T改變；另外，心室肥大、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析28、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M行下一步?jīng)Q策？

ST-T3529、小兒選擇全身麻醉對智力有影響嗎？

沒有證據(jù)表明全身麻醉（包括全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉）對兒童智力有影響。近來研究大多數(shù)集中在全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響，包括精神行為狀態(tài)如意識、認(rèn)知、定向力、記憶、語言等，許多分子水平的研究還只停留在動物試驗階段。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析29、小兒選擇全身麻醉對智力有影響嗎？

沒有證據(jù)表明全身麻醉3630、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎？

應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實驗室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析30、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎？

應(yīng)該有。從3731、低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機體各個系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒有理論預(yù)計的多和嚴(yán)重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5mmol/L）病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進行補鉀。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析31、低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

單純的低3832、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率；女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析32、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

經(jīng)期婦女常有纖溶3933、麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進行手術(shù)？

目前尚沒有一致的意見。手術(shù)前血糖的高低在一定范圍內(nèi)與麻醉手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性。重要的是高血糖在持續(xù)時間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同時，考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙也是非常重要的。一般認(rèn)為，擇期手術(shù)病人空腹血糖應(yīng)該控制在。8.3mmol/L（150mg/dl）以下，最高不超過11mmol/L(200mg/dl)，尿糖、尿酮體陰性。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析33、麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進行手術(shù)？

目前尚沒有4034、如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？

原因明確（如膿腫）的發(fā)熱即便在39℃以上，對麻醉與手術(shù)的安危并無實質(zhì)性影響。對于原因明確的慢性中度發(fā)熱，機體消耗并不嚴(yán)重，麻醉手術(shù)耐受仍然良好。因此，發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因。第一，是否是呼吸道感染的先兆；第二，有無惡性高熱的誘因和征象；第三，是否與天氣或藥物有關(guān)；第四，有無其他隱匿性感染灶。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析34、如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？

原因明4135、對患者和家屬的意愿應(yīng)該更尊重哪一個？

原則上只要患者有一定的認(rèn)知能力，那么他或她的意愿永遠(yuǎn)是第一位的，因為這是病人的權(quán)利，即便這種意見可能與疾病的治療或良好結(jié)局有抵觸，但醫(yī)師和家屬不能將自己的意愿強加于病人。病人是疾病的承受者，病人不接受或拒絕治療可能是出于擔(dān)心、恐懼等心理，可以通過說服、開導(dǎo)加以改變。家屬的意愿表面觀可能都是善意的，但這種善意并不能保證都帶來好結(jié)果，并一定都符合病人的根本利益。病人本身對家屬的決定和醫(yī)師的決策一樣有知情權(quán)，這種知情權(quán)應(yīng)得到醫(yī)師的尊重，同時也應(yīng)得到家屬的尊重。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析35、對患者和家屬的意愿應(yīng)該更尊重哪一個？

原則上只要患者有42|麻醉前評估與決策常見問題辨析

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析|麻醉前評估與決策常見問題辨析

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問43經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析441、麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？

是的。麻醉學(xué)是一個二級學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析1、麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？

是的。麻醉學(xué)是一452、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實施的最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進行決策分析，擇期手術(shù)是否實施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗；自我醫(yī)療能力的評估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價值觀而不是完全遵循病人方的意愿。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析2、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實施的最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的463、麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點不同，在麻醉絕對禁忌和相對禁忌方面有不同觀點。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。有人提出，只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復(fù)雜的臨床問題，又要認(rèn)真做好麻醉前評估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題，誰又能真正做到盡善盡美呢？俗語說得好“沒那個金剛鉆，不攬那個瓷器活”。一個復(fù)雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時間為11個月，不進行手術(shù)（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。因此，筆者認(rèn)同“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析3、麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點474、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？

近年來，術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時；數(shù)前2小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物。

常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)：

（1）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時禁飲；

（2）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時禁食固體食物，包括牛奶；36個月至3歲的嬰兒為6小時，3歲以上的兒童為8小時；

對特殊病人，如有活動性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析4、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？

近年來，術(shù)前禁食12小時的485、哪一類患者有較高的誤吸危險？高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿?。ㄎ篙p癱）；術(shù)前進食固體食物；腹膨?。ǚ逝?、腹水）；意識障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。

急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導(dǎo)致無錫的典型情況有：呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹；麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練；麻醉深度不夠和肌肉松弛。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析5、哪一類患者有較高的誤吸危險？高?；颊咭话惆橛幸韵?96、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么？

肥胖的定義是超過預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導(dǎo)致很快窒息。對于睡眠呼吸暫?；颊?，則可能存在肺動脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因為胃液量較大、pH值較低，故誤吸危險較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動力學(xué)在肥胖患者可以改變。最后，對于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析6、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么？

肥胖的定義是超過預(yù)計標(biāo)507、麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？佛羅里達大學(xué)的一份調(diào)查中，根據(jù)麻醉手術(shù)前評估制定的麻醉計劃中，20%發(fā)生改變（其中ASAI-II級患者的更改率為15%）。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。以上說明，手術(shù)前一天必須對所有患者進行術(shù)前評估。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析7、麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？518、術(shù)前怎樣選擇實驗室檢查項目？術(shù)前檢查應(yīng)因人而宜，因特殊手術(shù)方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無益處，而且容易造成負(fù)面效應(yīng)，如增加額外花費及危險，增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風(fēng)險。篩選分析發(fā)現(xiàn)，對疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢，對于無癥狀的中青年病人常規(guī)進行實驗室檢查，并無實際價值。許多資料顯示，在健康人群中實行術(shù)前常規(guī)實驗室檢查，其異常檢出率僅5%；而12項生化檢測的完全正常概率只有54%。此外，對常規(guī)檢查出的異常結(jié)果，在圍術(shù)期麻醉處理和預(yù)后判斷上并不能產(chǎn)生任何計量效果；相反，一項異常檢測結(jié)果常會引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也有一定的危險性，因此是徒勞無益的。如果外科病人在1年內(nèi)作過包括離子、血肌酐、凝血酶原時間和部分促凝血酶原時間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前同樣檢查的異常率不會超過0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過20%。

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析8、術(shù)前怎樣選擇實驗室檢查項目？術(shù)前檢查應(yīng)因人而52

當(dāng)前認(rèn)為，對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時，才有進行實驗室檢查的必要。

健康病人術(shù)前檢驗項目的建議：

（1）小于等于40歲：無（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計數(shù)）

（2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計數(shù)）；

（3）大于等于60歲：ECG、全血細(xì)胞計數(shù)、血肌酐、血糖。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

當(dāng)前認(rèn)為，對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手539、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？

40歲以上的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進一步檢查并請心臟科醫(yī)師會診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進行ECG檢查。對有上述疾病或病史，年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？

40歲以上的男人和55410、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？

Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅僅是影響氧氣運輸?shù)囊粋€因素。ASAI-II級的患者，術(shù)中失血量較少，容量補充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允許Hct降至18%?；颊哂邢到y(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級），Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析10、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？5511、哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？

應(yīng)為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。對肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測樹后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴(yán)重阻塞性肺病進行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機時間，但與肺功能受損程度無平行關(guān)系。PFT對于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者有時有用，可用來調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測患者肺功能對術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻，神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析11、哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？

應(yīng)為PFT的敏感5612、什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？術(shù)前會診分兩類：

（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；

（2）診斷明確，但需要進一步治療以適應(yīng)手術(shù)。

第一種情況，如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診；

第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析12、什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？術(shù)前會診分兩類：5713、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析13、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？5814、一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風(fēng)險更大？從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險是由多種因素決定的。比如，一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析14、一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉5915、如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標(biāo)的最低要求是什么？

評估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析15、如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標(biāo)的最低要求是什么60

基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部6116、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？

對以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險值遠(yuǎn)大于其他麻醉方式時。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時間監(jiān)測極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝藥，同時開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時停用肝素，術(shù)后1小時再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析16、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選6217、長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？

一項調(diào)查顯示，美國大約有1800萬嗜酒者，麻醉醫(yī)師術(shù)前評估時常會遇到此類問題。酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吸入性麻醉藥和靜脈誘導(dǎo)藥有較高的耐受性。圍術(shù)期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實施區(qū)域麻醉時還可能導(dǎo)致外周神經(jīng)病變。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓和酒精性心肌?。ǔ溲孕乃?，心律失常，心臟抑制等）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析17、長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？

一項調(diào)查63

長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損，則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。嗜酒者還可能患白細(xì)胞減少癥和貧血。肝臟疾病除凝血障礙外，還有血小板減少及DIC傾向。酒精依賴癥容易漏診，因為否認(rèn)事實的現(xiàn)象十分突出。詢問“CAGE”常常比簡單的提問“呢每天喝多少酒”更有價值：

C：你是否會偶爾減少飲酒量？

A：當(dāng)別人指責(zé)你的飲酒習(xí)慣時，你是否很不耐煩？

G：你飲酒時是否有罪惡感？

E：早晨是否不愿睜開眼睛？

經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析

長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松64了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量；詢問有無戒斷癥狀及既往戒酒情況；注意早期戒酒癥狀（震顫、激動、定向力降低、心率增快）；肝臟受損狀況（肝掌、蜘蛛痣、黃疸、性欲低下、月經(jīng)不調(diào)、腮腺及淚腺增大、凝血障礙）；有無高血壓、心肌??；采用局部檢測技術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)病變。實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、血糖、肝酶、白蛋白、膽紅素、凝血功能、離子，術(shù)前ECG。如果發(fā)現(xiàn)患者帶有酒精氣味或懷疑飲酒可能，應(yīng)檢測血漿酒精含量。如為急診手術(shù)，則按“飽胃”處理；如為擇期手術(shù)，則應(yīng)延期。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量；詢問有無戒斷癥6518、如何評估急性酒精中毒的麻醉？

50%以上的車禍、67%的自殺和35%的傷害事件與酒精有關(guān)，是15-45歲年齡段的第一死亡原因。急診手術(shù)中，許多患者處于酒精中毒狀態(tài)。所有患者均應(yīng)認(rèn)為處于“飽胃”狀態(tài)。某些脫水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致。因血管擴張，患者有低血壓傾向，有些還伴有低體溫。因患者一部分處于麻醉狀態(tài)，故MAC值降低，且加重鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制。單純飲酒出現(xiàn)的意識改變，應(yīng)警惕有無腦損傷和/或代謝紊亂（乳酸性酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、低血糖）。實驗室檢查包括血漿酒精含量測定、藥物檢測（通常含多種藥物）、全血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、血糖、肝功能、凝血功能、離子、ECG。大多數(shù)急性酒精中毒患者患有慢性酒精依賴癥，因此，上一問題中提及的所有注意事項均適用。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析18、如何評估急性酒精中毒的麻醉？

50%以上的車禍6619、小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？

小兒上呼吸道病毒性感染（URI）改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道對機械性、化學(xué)性或其他刺激物的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。研究證明URI后，肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，且插管時也容易發(fā)生危險。1991年出版的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。如果無癥狀期僅為4-7周，則擇期手術(shù)將無限期推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并（未合并）下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起，而是起于過敏或血管性鼻炎。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術(shù)經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析19、小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？6720、麻醉前用藥的原因和注意事項有哪些？（1）原因包括

①安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛；

②減少胃液分泌，提高胃液pH；

③減少氣道分泌；

④減少惡心、嘔吐發(fā)生率；

⑤降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）；

⑥預(yù)防過敏反應(yīng)；

⑦合并癥的繼續(xù)治療；

⑧預(yù)防感染。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析20、麻醉前用藥的原因和注意事項有哪些？（1）原因包括

①安68（2）麻醉前用藥應(yīng)注意以下情況

①身體一般狀況（ASA分級）；

②年齡和體重；

③焦慮及痛閾水平；

④既往用藥史及藥物成癮史；

⑤既往麻醉有無惡心、嘔吐；

⑥過敏史；

⑦住院患者/門診患者；

⑧手術(shù)方案。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析（2）麻醉前用藥應(yīng)注意以下情況

①身體一般狀況（ASA分級）6921、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視。

訪視時應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問題。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析21、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？7022、麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些？術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜。應(yīng)用抗膽堿藥物的目的是解除迷走效應(yīng)、抑制唾液分泌、鎮(zhèn)靜、遺忘及止吐。常用的三種藥物為阿托品、東莨菪堿、胃長寧。應(yīng)用纖維喉鏡插管時，抑制唾液分泌極為重要。分泌物減少能提高視野可視度，并加強局麻藥作用。解迷走效應(yīng)可降低氣道反應(yīng)性。

三種常用抗膽堿藥物作用及效能比較

阿托品東莨菪堿胃長寧

心率增快++++++

抑制唾液分泌++++++

鎮(zhèn)靜遺忘++++—

CNS毒性+++—

食管下段括約肌松弛++++++

注：—：無；+：輕度；++：中度；+++：重度經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析22、麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些？7123、何時需用術(shù)前藥來減弱交感神經(jīng)興奮性？常用藥物有哪些？

高血壓患者麻醉插管前后常有明顯的血壓升高，冠心病患者對淺麻醉下刺激所致的心動過速耐受極差，這些患者術(shù)前應(yīng)用交感神經(jīng)抑制藥有很大好處。此類藥物包括可樂定、β-受體阻滯藥及大劑量阿片類藥物，但后者不能用于術(shù)前，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制?？蓸范ㄊ怪袠猩窠?jīng)系統(tǒng)α2-受體激動劑，術(shù)前口服5μg/Kg可減少不良刺激所致的血壓及心率反射，同時減少麻醉藥用量的40%?？蓸范ㄅcβ-受體阻滯藥或鈣離子拮抗劑同時應(yīng)用，可導(dǎo)致明顯的心動過緩和低血壓，單獨應(yīng)用時可導(dǎo)致術(shù)后嗜睡。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析23、何時需用術(shù)前藥來減弱交感神經(jīng)興奮性？常用藥物有哪些？

7224、小兒患者術(shù)前用藥重要嗎？

小兒患者術(shù)前用藥十分重要！因兒童不易進行術(shù)前心理準(zhǔn)備。離開父母或?qū)Υ蜥樀目謶挚蓪?dǎo)致嚴(yán)重緊張不安，因此大多數(shù)患兒麻醉前應(yīng)給予口服鎮(zhèn)靜劑。與成人插管時所致的心動過速相反，兒童多因迷走神經(jīng)張力升高而發(fā)生心動過緩，故嬰幼兒麻醉誘導(dǎo)插管前常規(guī)靜脈或肌肉給與抗膽堿藥物，且劑量應(yīng)偏大?；純?個月齡左右即應(yīng)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，因為此年齡患兒離開父母時已表現(xiàn)出焦慮不安，而6個月齡以前，患兒對離開父母尚無負(fù)面反應(yīng)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析24、小兒患者術(shù)前用藥重要嗎？

小兒患者術(shù)前用藥十分重要！因7325、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時如何判定？

自主神經(jīng)功能失常的癥狀和體征包括：直立性血壓變化，血管收縮，膀胱、直腸及性功能失常。應(yīng)詢問患者有無直立性低血壓，視力模糊，出汗減少或多汗，口、眼干燥或流淚，四肢發(fā)冷或蒼白，尿失禁或排空不能，腹瀉或便秘或陽萎，應(yīng)了解用藥史，包括違禁藥和飲酒等。在體檢時，體位性低血壓和心律改變是最重要的證據(jù)。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析25、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時如何判定？

自主神經(jīng)功能7426、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？

長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。經(jīng)典麻醉前評估與決策常見問題辨析26、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？

長期的偏癱患者常7527、高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？

不能！過去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著