風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件

定義

風(fēng)濕性疾病是指以內(nèi)科治療為主的，泛指影響骨、關(guān)節(jié)、及其周圍軟組織，如肌肉、滑膜、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。(Rheumaticdiseases)定義(Rheumaticdiseases)1流行病學(xué)調(diào)查

（以16歲以上人群為例）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為0.32%~0.36%強直性脊柱炎約為0.25%系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%原發(fā)性干燥綜合征約為0·3%骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多流行病學(xué)調(diào)查

2風(fēng)濕性疾病的分類彌漫性結(jié)締組織病(diffusedconnectivetissuediseases)Rheumatoidarthritis(RA)Juvenilerheumatoidarthritis(JRA)SystemiclupuserythematosisSLESystemicsclecosisSScSjogrensyndromeSSInflammatorymyopathiesPolymyositisPMDermatomyositisDMMixedconnectivetissuedisease（MCTD）OverlapconnectivetissuedisseaseUndifferentiatedconnectivetissuedisseaseUCTDNecrotisingvasculitis

風(fēng)濕性疾病的分類彌漫性結(jié)締組織病(diffusedconn3風(fēng)濕性疾病的分類與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)

賴特綜合綜合征（Reiter’ssyndrom）、銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis)

炎性腸病關(guān)節(jié)炎(enterpathicarthritis)

未分化脊柱關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)－退行性病變感染所致風(fēng)濕性綜合癥（arthritisrelatedtoinfection）--風(fēng)濕熱，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與代謝、內(nèi)分泌相關(guān)痛風(fēng)（gout）、假性痛風(fēng)(pseudogout)與腫瘤、神經(jīng)血管疾病相關(guān):--滑膜瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松其它纖維肌痛癥、脂膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等風(fēng)濕性疾病的分類與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)病4風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件5風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件6風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件7風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件8風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件9風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件10風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件11風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件12風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件13風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件14強直性脊柱炎強直性脊柱炎15風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件16風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件17風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件18彌漫性結(jié)締組織病的共同特點屬非器官特異自身免疫病

與感染的關(guān)聯(lián)：分子模擬交叉反應(yīng)與遺傳的關(guān)聯(lián)：HLA及HLA以外的多個基因異質(zhì)性疾病病程大多呈慢性、反復(fù)發(fā)作、進行性的病程，導(dǎo)致殘疾和死亡侵犯多系統(tǒng)、多器官的疾病對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)彌漫性結(jié)締組織病的共同特點屬非器官特異自身免疫病19病因病因不明,普遍認為感染可能是重要的發(fā)病因素。

RA、SLE等發(fā)病與病毒感染

風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌賴特綜合征與腸道、泌尿道感染白塞病可能與結(jié)核感染有關(guān)病因病因不明,普遍認為感染可能是重要的發(fā)病因素。20遺傳因素很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遣傳背景人群中，遺傳與患者的易感性與疾病表達密切相關(guān)遺傳因素很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遣傳背景21異質(zhì)性(Heterogenous)病因不同遺傳素質(zhì)不同發(fā)病機理過程不全相同病程、臨床表現(xiàn)輕重、類型不同對治療反應(yīng)等不盡相同異質(zhì)性(Heterogenous)病因不同22發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀RA對HLAⅡ類分子的研究：

HLA-DR（DQ\DP）,DR片段—體內(nèi)的自身抗原“共享表位”假說（HLA-DR?1抗原結(jié)合槽）對超抗原的研究：超抗原—一類可直接和T細胞受體及HLA結(jié)合的細菌和病毒的小分子蛋白質(zhì)對細胞表面分子及致炎因子的研究：

T細胞亞群—Th1/Th2和T細胞受體（TCR）致炎因子—TNFa

對RA的發(fā)病機理進一步提出了“分子摸擬假說”T細胞與HLA-抗原復(fù)合物結(jié)合時的“模糊識別假說”發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀RA23“分子摸擬假說”：

細菌或病毒（如TB、大腸桿菌、EB病毒蛋白質(zhì)中的一段共同序列QK/RRAA交叉免疫反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨的糖蛋白、Ⅱ型膠原蛋白、

HLA-DR4/DR1抗原中的QK/RRAA“模糊識別假說”：

同一種抗原可被多個HLA表型識別-------“寬松”的結(jié)合同一HLA分子又可分別結(jié)合不同抗原

T細胞識別“分子摸擬假說”：24病理風(fēng)濕病的病理改變有炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同靶組織，由此構(gòu)成其特異的臨床癥狀。病理風(fēng)濕病的病理改變有炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，不同的疾病其25（一）炎癥性病變：（1）RA：滑膜炎；（2）AS：附著點炎；（3）SS：唾液腺炎、淚腺炎；（4）PM/DM：肌炎；（5）SLE：小血管炎；（6）血管炎?。翰煌笮〉膭屿o脈炎；（7）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)腔炎癥；（一）炎癥性病變：（1）RA：滑膜炎；26（二）非炎癥性病變：（1）OA：關(guān)節(jié)軟骨變性；（2）SSc：皮下纖維組織增生（二）非炎癥性病變：（1）OA：關(guān)節(jié)軟骨變性；27風(fēng)濕病的診斷

-----病史風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛的詢問：始發(fā)的時間OA—老年RA—中年風(fēng)濕熱—青年性別SLE、RA—女性AS—男性起病緩急痛風(fēng)—急性RA、AS—緩慢痛的程度痛風(fēng)—劇烈RA、AS、SLE—可耐受部位RA—腕、PIP、MCPOA—DIP痛風(fēng)—第一跖趾關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)單--感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)多--RA痛的演變是否畸形是否對稱RS、銀屑病關(guān)節(jié)炎—不對稱RA—對稱對治療的反應(yīng)秋水仙堿特效—痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛的鑒別：見表9-1-3風(fēng)濕病的診斷

--28風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件29風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件30風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件31風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件32風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件33風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件34風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件35風(fēng)濕病的診斷

-----體檢全面的體格檢查體溫、脈博、血壓、口、眼、耳、鼻、皮膚、粘膜、淋巴結(jié)、心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)肌肉、關(guān)節(jié)檢查肌力、肌萎縮、關(guān)節(jié)腫脹及壓痛程度、活動度、脊柱、晨僵等風(fēng)濕病的診斷

-----體檢全36風(fēng)濕病的診斷

-----實驗室檢查（1）血液檢查自身抗體抗核抗體譜（ANA）：ANA,抗ds-DNA,抗ENA譜類風(fēng)濕因子（RF），APF,AKA,CCP---早期RA診斷中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物質(zhì)、梅毒血清假陽性）血細胞抗體（Coomb’s試驗、白細胞抗體、血小板抗體）免疫球蛋白及補體、HLA檢查：HLA-B27—血清陰性關(guān)節(jié)炎、

HLA-B5—白塞病、

HLA-B13—銀屑病風(fēng)濕病的診斷

-----實驗室檢查（1）血液檢查37關(guān)節(jié)液檢查

鑒別炎癥性、非炎癥性、化膿性的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液都要作白細胞和分類的計數(shù):非炎性關(guān)節(jié)液:WBC<2000×106/L,N<25%炎癥性關(guān)節(jié)液:WBC>20000×106/L，N50～75%;化膿性關(guān)節(jié)液不僅外觀呈膿性且WBC>50000×106/L,N>75%關(guān)節(jié)液檢查

鑒別炎癥性、非炎癥性、化膿性的關(guān)節(jié)炎38------實驗室檢查（關(guān)節(jié)液檢查）正常非炎性炎性化膿性肉眼清亮透明清亮黃色清亮或混濁黃色混濁黃白色粘性很高高低很低白細胞<0.15*109<3*1093~5*10950~300

*109中性粒細胞<25%<25%>50%>75%自發(fā)凝集無有有有糖濃度接近血糖接近血糖低于血糖明顯低于血糖細菌涂片陰性陰性陰性可找到培養(yǎng)陰性陰性陰性可陽性------實驗室檢查（關(guān)節(jié)液檢查）正常非炎性炎性化膿性肉眼39自身抗體I．抗核抗體譜(ANAs)

指抗細胞核的不同成分的抗體——包括抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白、抗核仁抗體四大類。ANAs陽性的患者要考慮結(jié)締組織病的可能性，但老年人或其他非結(jié)締組織病的患者，血清中可能存在低滴度的ANAs。

Ⅱ.抗ENA抗體譜

其中抗非組蛋白抗體，是指抗不含組蛋白，而可被鹽水提取的可溶性抗原抗體，通常稱抗ENA抗體自身抗體I．抗核抗體譜(ANAs)40ANA免疫熒光法

以鼠肝細胞核或人喉癌細胞（Hep-2細胞）作抗原時該抗體（1抗）可與之結(jié)合，再加入熒光標記抗人IgG（2抗）后可產(chǎn)生黃綠色熒光ANA免疫熒光法

以鼠肝細胞核或人喉癌細胞（Hep-2細胞）41免疫熒光法—ANA四種核型免疫熒光法—ANA四種核型42ANAs的分類抗DNA抗體抗組蛋白抗體抗非組蛋白抗體抗ENAANAs的分類抗DNA抗體43抗ENA多肽抗ENA多肽44自身抗體2.類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）

RF是針對變性IgG的一種自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液內(nèi)。

RA的RF陽性率>70%,但SLE、干燥綜合癥等可陽性,甚至慢性活動性肝炎、某些感染性疾病也可出現(xiàn)陽性

RA血清學(xué)診斷的進展

1956年RF（類風(fēng)濕因子）

1964年APF（抗核周因子）

1979年AKA（抗角蛋白抗體）

1989年抗RA33抗體

1994年抗Sa抗體

2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）自身抗體2.類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor45自身抗體3．抗磷脂抗體(APL)

狼瘡抗凝物(LAC)

抗心磷脂抗體(ACL)抗β1-糖蛋白抗體

血小板減少、自然流產(chǎn)、血栓形成加高滴度抗磷脂抗體陽性稱為抗磷脂綜合癥。

SLE30~40%ACL陽性，有網(wǎng)狀青斑可達80％陽性自身抗體3．抗磷脂抗體(APL)46自身抗體4.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)（antineutrophilcytoplasmicantibody）

韋格納肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎、變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫血管炎（Churg-Strauss）c-ANCA（胞漿型）PR3見于wegener肉芽腫（肉芽腫性多血管炎）P-ANCA（核周型）MPO(髓過氧化酶)見于新月體腎炎、Churg-Strausssyndrome、顯微鏡下血管炎;自身抗體4.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)47-----病理檢查PM/DM—皮膚肌肉活檢pSS—唾液腺（小唇腺）、結(jié)膜活檢RA—滑膜活檢SLE—皮膚狼瘡帶試驗、腎活檢痛風(fēng)—痛風(fēng)石查結(jié)晶-----病理檢查PM/DM—皮膚肌肉活檢48------放射線檢查RA—腕指關(guān)節(jié)片、足趾關(guān)節(jié)片AS—骶髂關(guān)節(jié)平片及CT片磁共振—關(guān)節(jié)滑膜、軟組織血管造影—動靜脈血管栓塞------放射線檢查RA—腕指關(guān)節(jié)片、足趾關(guān)節(jié)片49治療藥物治療物理治療職業(yè)治療外科治療康復(fù)治療治療藥物治療50風(fēng)濕病常用的治療藥物

抗風(fēng)濕藥物的分類

非甾體類抗炎藥物糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑新型免疫抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑軟骨保護劑骨質(zhì)增強劑降尿酸藥物風(fēng)濕病常用的治療藥物抗風(fēng)濕藥物的分類51治療特異性治療抗生素治療感染性關(guān)節(jié)炎緩解病情治療秋水仙堿對痛風(fēng)、慢作用藥對RA對癥治療NSAIDs預(yù)防治療長效青霉素對風(fēng)濕熱、別嘌醇對痛風(fēng)治療特異性治療52非甾體類抗炎藥物為環(huán)氧化酶(COX)抑制劑COX-l（體質(zhì)酶）COX-2（誘導(dǎo)酶）：表達在單核、巨噬、滑膜和軟骨等細胞磷脂酶A環(huán)氧化酶（COX）白三烯脂氧化酶PGI2PGD2PGE2PGF2aTXA2PGG2花生四烯酸磷脂非甾體類抗炎藥物為環(huán)氧化酶(COX)抑制劑COX-53COX理論COX理論54風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件55風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件56糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)抗炎作用：

抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的產(chǎn)生；抑制中性粒細胞、單核細胞聚集；極強地抑制致炎細胞因子，如TNF-α，IL-1、γ-干擾素、PGE2等，而對抗炎細胞因子如IL-4、IL-10抑制作用弱；保護溶酶體膜；抑制成纖維細胞增生。免疫抑制：

抑制抗原的處理和遞呈；抑制未成熟T、B淋巴細胞，活化T效應(yīng)細胞、自然殺傷細胞；抑制免疫細胞間的信息傳導(dǎo)；抑制補體生成并降低其粘附性等?？惯^敏：糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)抗炎作用：57使用原則嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。強調(diào)劑量個體化，以取得最大療效同時，引起最小的副作用。增加劑量和給藥次數(shù)，抗炎效果增加，副作用亦增加。當疾病活動或嚴重時給予大劑量，并分次服藥病情輕或緩解給予小劑量，早晨頓服。使用原則嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。58皮質(zhì)類固醇類藥物藥物

等效劑量

mg

相當抗炎作用

受體親和力

藥理半衰期h氫化可的松201.01008～12潑尼松54.0512～36甲潑尼龍45.0119012～36地塞米松0.752571036～72皮質(zhì)類固醇類藥物等效劑量相當抗炎受體藥理半衰期59免疫抑制劑細胞毒和細胞抑制性藥物最初用做抗癌，隨后又用于器官移植，后來廣泛用于其它疾病及風(fēng)濕?。装钡鳎∕TX）：通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。硫唑嘌呤(AZP)：干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。環(huán)磷酰胺(CTX)：交聯(lián)DNA和蛋白使細胞生長受阻。

免疫抑制劑細胞毒和細胞抑制性藥物最初用做抗癌，隨后又用于器官60新型免疫抑制劑環(huán)胞菌素A(CYA)：通過抑制IL-2的合成和釋放，抑制、改變T細胞的生長和反應(yīng)；霉酚酸酯（驍悉）：其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。、來氟米特（愛若華）：其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻沙利度胺（Thalidomide，反應(yīng)停）普樂可復(fù)（FK506）雷帕霉素

新型免疫抑制劑環(huán)胞菌素A(CYA)：通過抑制IL-2的合成和61慢作用抗風(fēng)濕藥種類（SAARDs免疫抑制劑(MTX、LEF、CTX、AZP）抗瘧藥：改變細胞溶酶體的PH，減弱巨噬細胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，減少淋巴細胞活化。

D-鹽酸青霉胺（青霉胺）金制劑：抑制單核-巨噬細胞分泌IL-1柳氮磺胺吡啶：不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素。植物藥：雷公藤、白芍總甙慢作用抗風(fēng)濕藥種類（SAARDs免疫抑制劑(MTX、LEF、62風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件63SAARDs的臨床藥理學(xué)特征起效慢，起效時間2～3個月，甚至3～6個月療程長，起效后應(yīng)繼續(xù)服藥數(shù)月甚至數(shù)年。停藥后作用消失亦慢，數(shù)月才見“反跳”。除癥狀與體征逐漸改善，降低ESR、CRP、Ig、RF等，抑制自身免疫反應(yīng)，可延緩或阻止病情進展。共同的副作用主要有過敏反應(yīng)（如皮疹）、血細胞減少、胃腸道不適、肝腎毒性等。SAARDs的臨床藥理學(xué)特征起效慢，起效時間2～3個月，甚至64聯(lián)合治療聯(lián)合治療：

是改善風(fēng)濕?。≧A）的關(guān)鍵性治療。

1.兩種或兩種以上慢作用藥物（包括免疫抑制劑）聯(lián)合使用。

2.慢作用藥物與非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用聯(lián)合治療聯(lián)合治療：65常用聯(lián)合治療方案RA：MTX+SASP；LEF+氯喹；LEF+SASPMTX+氯喹；MTX+金制劑；DPA+氯喹；MTX+氯喹+雷公藤；MTX+金制劑；MTX+SASP+氯喹等。SLE，PM/DM、血管炎：激素+CTX+氯喹（PCC)激素+MTX+氯喹（PMC）；激素+CTX+MTX；激素+AZP+MTX；激素+CTX+MTX+CsA等。激素+CTX（0.8-1.0g/月）間斷沖擊治療，已成為狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎的首選方案。常用聯(lián)合治療方案RA：SLE，PM/DM、血管炎：66生物制劑大劑量丙種球蛋白(IVIG)腫瘤壞死因子（TNF）阻滯劑重組可溶性TNF受體融合蛋白:商品名Enbrel，TNF單克隆抗體：Etanerceptinfliximab:嵌合性（人/鼠）單克隆抗體IL-1受體的拮抗劑雙瑞醋因（diacezein,安必丁)：治療骨關(guān)節(jié)炎生物制劑大劑量丙種球蛋白(IVIG)67血漿置換(plasmapheresis可能機制

去除致病性循環(huán)因子：血漿蛋白、抗體和免疫復(fù)合物

增強免疫調(diào)節(jié)和改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能

可能影響T細胞亞群

血漿置換(plasmapheresis可能機制68免疫吸附(immunoadsorption是由血漿置換發(fā)展來的另一種血液凈化技術(shù)，通過吸附原理去除循環(huán)中的致病物質(zhì)，從而達到治療目的

更具選擇性

數(shù)個病例報告：激素和免疫吸附的聯(lián)合治療對于不適用傳統(tǒng)治療方法的SLE病人是有效和安全的。

缺乏隨機對照試驗的情況下，臨床醫(yī)生必須衡量風(fēng)險、益處和費用。

免疫吸附(immunoadsorption是由血漿置換發(fā)展來69干細胞移植大劑量免疫抑制并造血干細胞移植是治療自身免疫病重要進展。造血干細胞移植（HSCT）分異體干細胞移植和自體干細胞移植。后者是治療自身免疫病的首選方案。HSCT程序：干細胞動員、采集、CD34細胞分選、干細胞凍存、預(yù)處理及去髓后造血干細胞回輸?，F(xiàn)已用于嚴重自身免疫?。篠LE、SSc、RA、多發(fā)性硬化等治療。全球有超過500例自身移植移植相關(guān)死亡率（TRM）2-17%

干細胞移植大劑量免疫抑制并造血干細胞移植是治療自身免疫病重要70基因工程治療基因治療的研究尚只限于動物實驗

尚存在許多問題亟待解決:易感基因的認識目前尚未統(tǒng)一

如何使基因產(chǎn)物在體內(nèi)穩(wěn)定、持續(xù)地表達載體的安全性基因工程治療基因治療的研究尚只限于動物實驗71謝謝！謝謝！72定義

風(fēng)濕性疾病是指以內(nèi)科治療為主的，泛指影響骨、關(guān)節(jié)、及其周圍軟組織，如肌肉、滑膜、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。(Rheumaticdiseases)定義(Rheumaticdiseases)73流行病學(xué)調(diào)查

（以16歲以上人群為例）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為0.32%~0.36%強直性脊柱炎約為0.25%系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%原發(fā)性干燥綜合征約為0·3%骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多流行病學(xué)調(diào)查

74風(fēng)濕性疾病的分類彌漫性結(jié)締組織病(diffusedconnectivetissuediseases)Rheumatoidarthritis(RA)Juvenilerheumatoidarthritis(JRA)SystemiclupuserythematosisSLESystemicsclecosisSScSjogrensyndromeSSInflammatorymyopathiesPolymyositisPMDermatomyositisDMMixedconnectivetissuedisease（MCTD）OverlapconnectivetissuedisseaseUndifferentiatedconnectivetissuedisseaseUCTDNecrotisingvasculitis

風(fēng)濕性疾病的分類彌漫性結(jié)締組織病(diffusedconn75風(fēng)濕性疾病的分類與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)

賴特綜合綜合征（Reiter’ssyndrom）、銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis)

炎性腸病關(guān)節(jié)炎(enterpathicarthritis)

未分化脊柱關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)－退行性病變感染所致風(fēng)濕性綜合癥（arthritisrelatedtoinfection）--風(fēng)濕熱，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與代謝、內(nèi)分泌相關(guān)痛風(fēng)（gout）、假性痛風(fēng)(pseudogout)與腫瘤、神經(jīng)血管疾病相關(guān):--滑膜瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松其它纖維肌痛癥、脂膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等風(fēng)濕性疾病的分類與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)病76風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件77風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件78風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件79風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件80風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件81風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件82風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件83風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件84風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件85風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件86強直性脊柱炎強直性脊柱炎87風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件88風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件89風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件90彌漫性結(jié)締組織病的共同特點屬非器官特異自身免疫病

與感染的關(guān)聯(lián)：分子模擬交叉反應(yīng)與遺傳的關(guān)聯(lián)：HLA及HLA以外的多個基因異質(zhì)性疾病病程大多呈慢性、反復(fù)發(fā)作、進行性的病程，導(dǎo)致殘疾和死亡侵犯多系統(tǒng)、多器官的疾病對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)彌漫性結(jié)締組織病的共同特點屬非器官特異自身免疫病91病因病因不明,普遍認為感染可能是重要的發(fā)病因素。

RA、SLE等發(fā)病與病毒感染

風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌賴特綜合征與腸道、泌尿道感染白塞病可能與結(jié)核感染有關(guān)病因病因不明,普遍認為感染可能是重要的發(fā)病因素。92遺傳因素很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遣傳背景人群中，遺傳與患者的易感性與疾病表達密切相關(guān)遺傳因素很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遣傳背景93異質(zhì)性(Heterogenous)病因不同遺傳素質(zhì)不同發(fā)病機理過程不全相同病程、臨床表現(xiàn)輕重、類型不同對治療反應(yīng)等不盡相同異質(zhì)性(Heterogenous)病因不同94發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀RA對HLAⅡ類分子的研究：

HLA-DR（DQ\DP）,DR片段—體內(nèi)的自身抗原“共享表位”假說（HLA-DR?1抗原結(jié)合槽）對超抗原的研究：超抗原—一類可直接和T細胞受體及HLA結(jié)合的細菌和病毒的小分子蛋白質(zhì)對細胞表面分子及致炎因子的研究：

T細胞亞群—Th1/Th2和T細胞受體（TCR）致炎因子—TNFa

對RA的發(fā)病機理進一步提出了“分子摸擬假說”T細胞與HLA-抗原復(fù)合物結(jié)合時的“模糊識別假說”發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀RA95“分子摸擬假說”：

細菌或病毒（如TB、大腸桿菌、EB病毒蛋白質(zhì)中的一段共同序列QK/RRAA交叉免疫反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨的糖蛋白、Ⅱ型膠原蛋白、

HLA-DR4/DR1抗原中的QK/RRAA“模糊識別假說”：

同一種抗原可被多個HLA表型識別-------“寬松”的結(jié)合同一HLA分子又可分別結(jié)合不同抗原

T細胞識別“分子摸擬假說”：96病理風(fēng)濕病的病理改變有炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同靶組織，由此構(gòu)成其特異的臨床癥狀。病理風(fēng)濕病的病理改變有炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，不同的疾病其97（一）炎癥性病變：（1）RA：滑膜炎；（2）AS：附著點炎；（3）SS：唾液腺炎、淚腺炎；（4）PM/DM：肌炎；（5）SLE：小血管炎；（6）血管炎?。翰煌笮〉膭屿o脈炎；（7）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)腔炎癥；（一）炎癥性病變：（1）RA：滑膜炎；98（二）非炎癥性病變：（1）OA：關(guān)節(jié)軟骨變性；（2）SSc：皮下纖維組織增生（二）非炎癥性病變：（1）OA：關(guān)節(jié)軟骨變性；99風(fēng)濕病的診斷

-----病史風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛的詢問：始發(fā)的時間OA—老年RA—中年風(fēng)濕熱—青年性別SLE、RA—女性AS—男性起病緩急痛風(fēng)—急性RA、AS—緩慢痛的程度痛風(fēng)—劇烈RA、AS、SLE—可耐受部位RA—腕、PIP、MCPOA—DIP痛風(fēng)—第一跖趾關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)單--感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)多--RA痛的演變是否畸形是否對稱RS、銀屑病關(guān)節(jié)炎—不對稱RA—對稱對治療的反應(yīng)秋水仙堿特效—痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛的鑒別：見表9-1-3風(fēng)濕病的診斷

--100風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件101風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件102風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件103風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件104風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件105風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件106風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件107風(fēng)濕病的診斷

-----體檢全面的體格檢查體溫、脈博、血壓、口、眼、耳、鼻、皮膚、粘膜、淋巴結(jié)、心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)肌肉、關(guān)節(jié)檢查肌力、肌萎縮、關(guān)節(jié)腫脹及壓痛程度、活動度、脊柱、晨僵等風(fēng)濕病的診斷

-----體檢全108風(fēng)濕病的診斷

-----實驗室檢查（1）血液檢查自身抗體抗核抗體譜（ANA）：ANA,抗ds-DNA,抗ENA譜類風(fēng)濕因子（RF），APF,AKA,CCP---早期RA診斷中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物質(zhì)、梅毒血清假陽性）血細胞抗體（Coomb’s試驗、白細胞抗體、血小板抗體）免疫球蛋白及補體、HLA檢查：HLA-B27—血清陰性關(guān)節(jié)炎、

HLA-B5—白塞病、

HLA-B13—銀屑病風(fēng)濕病的診斷

-----實驗室檢查（1）血液檢查109關(guān)節(jié)液檢查

鑒別炎癥性、非炎癥性、化膿性的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液都要作白細胞和分類的計數(shù):非炎性關(guān)節(jié)液:WBC<2000×106/L,N<25%炎癥性關(guān)節(jié)液:WBC>20000×106/L，N50～75%;化膿性關(guān)節(jié)液不僅外觀呈膿性且WBC>50000×106/L,N>75%關(guān)節(jié)液檢查

鑒別炎癥性、非炎癥性、化膿性的關(guān)節(jié)炎110------實驗室檢查（關(guān)節(jié)液檢查）正常非炎性炎性化膿性肉眼清亮透明清亮黃色清亮或混濁黃色混濁黃白色粘性很高高低很低白細胞<0.15*109<3*1093~5*10950~300

*109中性粒細胞<25%<25%>50%>75%自發(fā)凝集無有有有糖濃度接近血糖接近血糖低于血糖明顯低于血糖細菌涂片陰性陰性陰性可找到培養(yǎng)陰性陰性陰性可陽性------實驗室檢查（關(guān)節(jié)液檢查）正常非炎性炎性化膿性肉眼111自身抗體I．抗核抗體譜(ANAs)

指抗細胞核的不同成分的抗體——包括抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白、抗核仁抗體四大類。ANAs陽性的患者要考慮結(jié)締組織病的可能性，但老年人或其他非結(jié)締組織病的患者，血清中可能存在低滴度的ANAs。

Ⅱ.抗ENA抗體譜

其中抗非組蛋白抗體，是指抗不含組蛋白，而可被鹽水提取的可溶性抗原抗體，通常稱抗ENA抗體自身抗體I．抗核抗體譜(ANAs)112ANA免疫熒光法

以鼠肝細胞核或人喉癌細胞（Hep-2細胞）作抗原時該抗體（1抗）可與之結(jié)合，再加入熒光標記抗人IgG（2抗）后可產(chǎn)生黃綠色熒光ANA免疫熒光法

以鼠肝細胞核或人喉癌細胞（Hep-2細胞）113免疫熒光法—ANA四種核型免疫熒光法—ANA四種核型114ANAs的分類抗DNA抗體抗組蛋白抗體抗非組蛋白抗體抗ENAANAs的分類抗DNA抗體115抗ENA多肽抗ENA多肽116自身抗體2.類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）

RF是針對變性IgG的一種自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液內(nèi)。

RA的RF陽性率>70%,但SLE、干燥綜合癥等可陽性,甚至慢性活動性肝炎、某些感染性疾病也可出現(xiàn)陽性

RA血清學(xué)診斷的進展

1956年RF（類風(fēng)濕因子）

1964年APF（抗核周因子）

1979年AKA（抗角蛋白抗體）

1989年抗RA33抗體

1994年抗Sa抗體

2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）自身抗體2.類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor117自身抗體3．抗磷脂抗體(APL)

狼瘡抗凝物(LAC)

抗心磷脂抗體(ACL)抗β1-糖蛋白抗體

血小板減少、自然流產(chǎn)、血栓形成加高滴度抗磷脂抗體陽性稱為抗磷脂綜合癥。

SLE30~40%ACL陽性，有網(wǎng)狀青斑可達80％陽性自身抗體3．抗磷脂抗體(APL)118自身抗體4.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)（antineutrophilcytoplasmicantibody）

韋格納肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎、變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫血管炎（Churg-Strauss）c-ANCA（胞漿型）PR3見于wegener肉芽腫（肉芽腫性多血管炎）P-ANCA（核周型）MPO(髓過氧化酶)見于新月體腎炎、Churg-Strausssyndrome、顯微鏡下血管炎;自身抗體4.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)119-----病理檢查PM/DM—皮膚肌肉活檢pSS—唾液腺（小唇腺）、結(jié)膜活檢RA—滑膜活檢SLE—皮膚狼瘡帶試驗、腎活檢痛風(fēng)—痛風(fēng)石查結(jié)晶-----病理檢查PM/DM—皮膚肌肉活檢120------放射線檢查RA—腕指關(guān)節(jié)片、足趾關(guān)節(jié)片AS—骶髂關(guān)節(jié)平片及CT片磁共振—關(guān)節(jié)滑膜、軟組織血管造影—動靜脈血管栓塞------放射線檢查RA—腕指關(guān)節(jié)片、足趾關(guān)節(jié)片121治療藥物治療物理治療職業(yè)治療外科治療康復(fù)治療治療藥物治療122風(fēng)濕病常用的治療藥物

抗風(fēng)濕藥物的分類

非甾體類抗炎藥物糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑新型免疫抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑軟骨保護劑骨質(zhì)增強劑降尿酸藥物風(fēng)濕病常用的治療藥物抗風(fēng)濕藥物的分類123治療特異性治療抗生素治療感染性關(guān)節(jié)炎緩解病情治療秋水仙堿對痛風(fēng)、慢作用藥對RA對癥治療NSAIDs預(yù)防治療長效青霉素對風(fēng)濕熱、別嘌醇對痛風(fēng)治療特異性治療124非甾體類抗炎藥物為環(huán)氧化酶(COX)抑制劑COX-l（體質(zhì)酶）COX-2（誘導(dǎo)酶）：表達在單核、巨噬、滑膜和軟骨等細胞磷脂酶A環(huán)氧化酶（COX）白三烯脂氧化酶PGI2PGD2PGE2PGF2aTXA2PGG2花生四烯酸磷脂非甾體類抗炎藥物為環(huán)氧化酶(COX)抑制劑COX-125COX理論COX理論126風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件127風(fēng)濕性疾病總論-七年制-課件128糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)抗炎作用：

抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的產(chǎn)生；抑制中性粒細胞、單核細胞聚集；極強地抑制致炎細胞因子，如TNF-α，IL-1、γ-干擾素、PGE2等，而對抗炎細胞因子如IL-4、IL-10抑制作用弱；保護溶酶體膜；抑制成纖維細胞增生。免疫抑制：

抑制抗原的處理和遞呈；抑制未成熟T、B淋巴細胞，活化T效應(yīng)細胞、自然殺傷細胞；抑制免疫細胞間的信息傳導(dǎo)；抑制補體生成并降低其粘附性等?？惯^敏：糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)抗炎作用：129使用原則嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。強調(diào)劑量個體化，以取得最大療效同時，引起最小的副作用。增加劑量和給藥次數(shù)，抗炎效果增加，副作用亦增加。當疾病活動或嚴重時給予大劑量，并分次服藥病情輕或緩解給予小劑量，早晨頓服。使用原則嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。130皮質(zhì)類固醇類藥物藥物

等效劑量

mg

相當抗炎作用

受體親和力

藥理半衰期h氫化可的松201.01008～12潑尼松54.0512～36甲潑尼龍45.0119012～36地塞米松0.752571036～72皮質(zhì)類固醇類藥物等效劑量相當抗炎受體藥理半衰期131免疫抑制劑細胞毒和細胞抑制性藥物最初用做抗癌，隨后又用于器官移植，后來廣泛用于其它疾病及風(fēng)濕病．甲氨蝶吟（MTX）：通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。硫唑嘌呤(AZP)：干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。環(huán)磷酰胺(CTX)：交聯(lián)DNA和蛋白使細胞生長受阻。

免疫抑制劑細胞毒和細胞抑制性藥物最初用做抗癌，隨后又用于器官132新型免疫抑制劑環(huán)胞菌素A(CYA)：通過抑制IL-2的合成和釋放，抑制、改變T細胞的生長和反應(yīng)；霉酚酸酯（驍悉）：其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細胞合成和生長受阻。、來氟米特（愛若華）：其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑