淀粉樣變性心肌病

淀粉樣變性心肌病一、什么是淀粉樣變性?淀粉樣變是一組由遺傳、變性和感染等不同因素引起的，因蛋白質(zhì)分子折疊異常所致的淀粉樣物質(zhì)的沉積綜合征，錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)聚集成低聚物沉積在組織細(xì)胞外，往往導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。能夠?qū)е鲁练e的前體蛋白有30余種，其中容易累及心臟的是輕鏈蛋白和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白。輕鏈型淀粉樣變是由惡變前或惡性漿細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白所致。其中80%左右為原發(fā)性淀粉樣變所致，10-15%為多發(fā)性骨髓瘤所致，診斷要滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn)：①具有受累器官的典型臨床表現(xiàn)和特征；②血、尿中存在單克隆免疫球蛋白；③組織活檢可見(jiàn)無(wú)定形粉染物質(zhì)沉積，且剛果紅染色陽(yáng)性；④沉積物經(jīng)免疫組化、免疫熒光、免疫電鏡或質(zhì)譜蛋白組織學(xué)證實(shí)為免疫球蛋白輕鏈沉積；⑤多發(fā)性骨髓瘤或其他淋巴漿細(xì)胞增值性疾病需要滿足相應(yīng)的診斷條件，否則就要考慮原發(fā)性淀粉樣變。二、什么是淀粉樣變性心肌??？淀粉樣變性心肌?。╝myloidosiscardiomyopathy）是由不可溶性淀粉樣蛋白沉積于心肌組織間隙導(dǎo)致的心室舒張功能不全為主要表現(xiàn)的一種繼發(fā)性限制性心肌病。按其病因分為以下5種類型。原發(fā)性心肌淀粉樣變（輕鏈型）：淀粉樣物質(zhì)為免疫球蛋白輕鏈，為最常見(jiàn)的臨床類型。漿細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生單克隆輕鏈（入或K）,少數(shù)伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤，主要累及心臟、舌、胃腸道、肌肉、肌腱和皮膚。血清M蛋白、尿中單克隆輕鏈（入或K）增高。遺傳性心肌淀粉樣變：淀粉樣物質(zhì)為突變的甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TTR）,為第二大常見(jiàn)類型。常染色體顯性遺傳病，是由于編碼TTR基因突變，導(dǎo)致功能異常的TTR在心臟沉積所致，40歲以后發(fā)病。常累及心臟（尤其是傳導(dǎo)系統(tǒng)）、腎臟、神經(jīng)等。老年性心肌淀粉樣變：淀粉樣物質(zhì)為野生型甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TTR），主要見(jiàn)于80歲以上患者，60歲以下罕見(jiàn)，主要累及心房，病程良性。繼發(fā)型心肌淀粉樣變：是由淀粉樣A蛋白在心肌沉積所致的一類疾病，非常少見(jiàn)，主要繼發(fā)于慢性感染、慢性炎癥、腫瘤或自身免疫性疾病。血透相關(guān)性心肌淀粉樣變：淀粉樣物質(zhì)為B2微球蛋白，見(jiàn)于長(zhǎng)期血透患者，由于透析不能清除血液中的B2微球蛋白，異常升高的B2微球蛋白沉積在心臟導(dǎo)致該病形成。B2微球蛋白更多見(jiàn)在關(guān)節(jié)和骨骼異常沉積。三、什么時(shí)候要考慮有心肌淀粉樣變性?50歲以上患者出現(xiàn)難治性右心衰竭，伴有下列情況應(yīng)警惕淀粉樣變性累及心肌。超聲心動(dòng)圖提示不明原因的心肌肥厚，伴心肌內(nèi)出現(xiàn)顆粒樣回聲增強(qiáng)，沒(méi)有高血壓病史或者肥厚程度與高血壓臨床情況不符，沒(méi)有主動(dòng)脈瓣狹窄，均勻肥厚伴舒張功能重度減低。疑診肥厚型心肌病但是在60歲后才起病或者同時(shí)有浸潤(rùn)的表現(xiàn)如心包積液、房室傳導(dǎo)阻滯、房間隔以及房室瓣的增厚。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心肌肥厚而心電圖呈低電壓。血壓不高或者高血壓自行轉(zhuǎn)為正常血壓甚至低血壓。伴有頑固性腎病綜合征、多漿膜腔積液、巨舌征、眶周水腫紫癜、腕管綜合征等心外表現(xiàn)。四、如何診斷淀粉樣變性心肌病？超聲心動(dòng)圖：左室腔大小正常，左室收縮功能早期往往正常，晚期則降低。心室壁增厚，心肌呈強(qiáng)反射的粗顆粒狀，室間隔、左右室壁、房間隔、乳頭肌和心臟瓣膜都可增厚，也常見(jiàn)心房擴(kuò)大，以及小到中等量心包積液。舒張功能往往有重度減低。結(jié)合心電圖無(wú)高電壓甚至低電壓，會(huì)提高診斷心肌淀粉樣變性的敏感性和特異性。心臟核磁共振：對(duì)于診斷具有重要的提示作用，包括出現(xiàn)晚期釓增強(qiáng)（LGE），經(jīng)典表現(xiàn)是內(nèi)膜下LGE，但也可以表現(xiàn)為心肌內(nèi)片狀或者彌漫室壁內(nèi)的LGE；不遵循任何特定的冠狀動(dòng)脈分布。組織活檢：最終診斷需要依靠組織活檢（心肌、腹壁脂肪、齒齦、直腸、腎臟、骨髓），典型的病理改變?yōu)閯偣t染色陽(yáng)性，且在偏光顯微鏡下產(chǎn)生蘋(píng)果綠色雙折射現(xiàn)象。檢測(cè)到淀粉樣物質(zhì)后需要使用免疫組化染色或者蛋白質(zhì)譜分析確定淀粉樣原纖維的蛋白質(zhì)成分。五、淀粉樣變性心肌病如何治療？本病無(wú)特異性治療方案，主要是對(duì)癥支持治療，心臟移植療效不佳，原發(fā)性患者可嘗試化療。六、原發(fā)性心肌淀粉樣變的預(yù)后如何？心肌細(xì)胞壞死標(biāo)記物和B型鈉尿肽作為心肌功能障礙的敏感標(biāo)記物，在原發(fā)性淀粉樣變性中具有預(yù)后意義。梅奧2012年分期包括3個(gè)危險(xiǎn)因素：肌鈣蛋白T（I）N0.025ug/L（0.08），NT-proBNPN18ng/L，血清游離輕鏈差值（dFLC）N180mg/L。按照危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目將患者分為：1期，無(wú)危險(xiǎn)因素；2期，1個(gè)危險(xiǎn)因素；3期，2個(gè)危險(xiǎn)因素；4期，3個(gè)危險(xiǎn)因素。生存期分別為94.1個(gè)月、40.3個(gè)月、14個(gè)月、5.8個(gè)月。原發(fā)性淀粉樣變治療強(qiáng)調(diào)以血液學(xué)緩解為基礎(chǔ)，繼而實(shí)現(xiàn)臟器功能緩解。治療需以快速抑