重度燒傷病人護理查房課件

護理查房

重度燒傷患者護理

（急診ICU）

護理查房

重度燒傷患者1病史匯報

患者，男性，36歲，因“爆炸受傷致全身重度燒傷伴呼吸困難4.5小時”，全身Ⅲ度燒傷93%、Ⅱ度燒傷2%，在昆山當?shù)蒯t(yī)院予液體復蘇后轉入我科。入科后予完善ICU常規(guī)輔助檢查，敷料覆蓋創(chuàng)面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，行氣管切開接呼吸機輔助機械通氣治療，開放中心靜脈通路快速補液抗休克，予有創(chuàng)動脈置管行連續(xù)心排量監(jiān)測指導液體復蘇，小劑量去甲腎上腺素維持血壓，行保留導尿，監(jiān)測出入量、尿量。08-03起患者間斷行8次手術，分別為皮膚切開減張手術、雙下肢切痂、雙上肢切痂植皮、四肢擴創(chuàng)、雙眼瞼外翻重建術等；08-07放置空腸管，開放腸內營養(yǎng)；08-31起患者持續(xù)高熱，熱峰41.4℃，導管血培養(yǎng)為肺克、痰培養(yǎng)為洋蔥伯克桿菌，創(chuàng)面培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，給予更換深靜脈導管，積極清創(chuàng)、換藥、抗感染治療等，感染逐漸得到控制；10-02再次出現(xiàn)高熱，白細胞有下降趨勢，予調整抗生素，加強創(chuàng)面處理后，10-13感染指標下降，體溫逐漸恢復正常；09-23起患者感覺腹脹明顯，腹內壓最高23cmH2O，予調節(jié)腸道菌群，反復通便、灌腸、及針灸治療后好轉；10-16行“擴創(chuàng)+自體皮取植+雙眼瞼外翻重建術”，燒傷創(chuàng)面肉芽生長新鮮良好，下肢及臀部創(chuàng)面愈合中，彈力繃帶包裹覆蓋中,創(chuàng)面覆蓋率100%，四肢關節(jié)植皮術后呈不同程度瘢痕粘連導致關節(jié)活動度受限，給予床邊關節(jié)松動治療，以緩解關節(jié)及肌肉進一步攣縮，同時給予穿壓力衣，減少增生性疤痕。10-20患者生命體征平穩(wěn)，內環(huán)境穩(wěn)定，氧合指數(shù)大于400，拔除氣切套管予鼻導管給氧，拔除空腸管經口進食；目前患者情緒穩(wěn)定，能下床活動，右手指間關節(jié)粘連，活動欠靈活，可經左手進食。于12-04轉入燒傷科病房進一步治療。病史匯報

患者，男性，36歲，因“2重度燒傷病人護理查房課件3

2014-08-021.護理診斷:

生命體征的改變

：與大面積

燒傷，低血容量休克有關

護理目標

：

患者住院期間生命體征得到嚴密監(jiān)護，病情變化時能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。

循證原因

：燒傷后由于創(chuàng)面外露和毛細血管的炎性擴張、通透性增加等因素，使體液滲出迅速發(fā)生。當燒傷面積較大，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液喪失時，則發(fā)生休克，伴有代謝性的酸中毒。及早進行補液治療，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施?！?】

護理措施：1.嚴密監(jiān)測患者生命體征、神志、瞳孔有異常變化及時匯報醫(yī)

師，配合搶救。2.保持病室清潔干燥，經常開窗通風。保持病室溫度為28—32度，濕

度為50%—60%。

43.持續(xù)監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)低體溫及低體溫傾向時，使用紅外輻射臺為患者保暖，必要時使用加溫輸液。4.建立中心靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑及時正確給藥，先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、交替輸入。對于特殊藥物，如血管活性藥物使用微量輸注泵，使藥物均勻持續(xù)的輸入體內，避免藥物濃度波動過大。5.持續(xù)心排量監(jiān)測，q8h協(xié)助醫(yī)師矯正，并根據(jù)結果制定治療方案。

3.持續(xù)監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)低體溫及低體溫傾向時，使用紅外輻射56.翻身前評估患者病情，病情平穩(wěn)的情況下再行翻身，翻身過程中及翻身后密切監(jiān)測患者生命體征。7.全面了解24小時輸液計劃的總量，每班合理安排補液量，保證尿量每小時大于50ml，準確記錄24小時出入液量，如有出入量不平衡及時匯報醫(yī)師處理。8.準確留取各種標本，及時追回報告并匯報醫(yī)師協(xié)助處理。護理評價

2014-10-20患者生命體征平穩(wěn)，停有創(chuàng)監(jiān)護。

6.翻身前評估患者病情，病情平穩(wěn)的情況下再行翻身，翻身過程中62014-08-022護理診斷:氣體交換受損

：與大面積燒傷結痂以及氣道灼傷有關

護理目標:患者住院期間呼吸道通暢，可以維持正常通氣，滿足機體需氧量。

循證原因:維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施，主要是保持呼吸道通暢。頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發(fā)生呼吸困難時，應及時實行氣管切開。如有缺氧則應給氧，嚴重者可用呼吸機輔助呼吸。【2】

護理措施

:1.協(xié)助醫(yī)師及時行切痂減壓，術后觀察傷口滲血。2.每班評估氣切繩松緊度及外露刻度，根據(jù)患者的頸

圍及時調整。翻身時注意保護人工氣道。3.正確掌握呼吸機使用方法，注意監(jiān)測呼吸，脈氧情況，檢查呼吸機管道是否連接緊密，報警時及時查找原因。4.監(jiān)測患者潮氣量及氣道壓力。如有異常及時匯報，根據(jù)血氣及時調整呼吸機參數(shù)。2014-08-0275．Q4h測氣囊壓力，使之維持在25~30cmH2O。6.患者翻身、換藥時放松管道支架，避免牽拉，防止導管脫出，發(fā)生意外。7.及時添加濕化水并及時傾倒冷凝水，每周更換呼吸機管道，如有污染及時更換。8.掌握吸痰指征，及時吸痰，注意無菌操作，觀察痰液性狀，防止氣管壞死組織、痰液阻塞氣道。9.協(xié)助醫(yī)師床邊纖支鏡檢查及吸痰。

了解氣道粘膜損傷情況，吸痰壓力控制

在200mmHg以內，防止氣道損傷。10.每日洗必泰口腔護理6次，保持口腔粘膜完整。11.床邊備簡易呼吸氣囊，做好應急準備。護理評價

2014-10-20患者氣道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧合指數(shù)>400，拔除氣切套管。5．Q4h測氣囊壓力，使之維持在25~30cmH2O。82014-08-023.護理診斷

：疼痛

與大面積燒傷，換藥、翻身刺激等有關。

護理目標

：

患者住院期間疼痛不適得到有效緩解。

循證原因

：

1.體表燒傷作為一種強烈的刺激引起機體包括神經內分泌系統(tǒng)在

內

的一系列病理性反應,反復和持久的疼痛可擾亂中樞神經系統(tǒng)的功能。大面積燒傷患者病程中出現(xiàn)焦慮和抑郁等癥狀的持續(xù)時間長短與傷后早期疼痛的劇烈程度成正相關。因此對燒傷患者實施鎮(zhèn)痛治療是減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損害所采取的非常有效的治療措施?！?】2.疼痛往往是燒傷患者的第一反應，在燒傷后的整個治療過

程中，都會存在不同程度

的疼痛?！?】

護理措施:1.針對燒傷疼痛的原因及特點，做好心理護理。2.應用CPOT疼痛評分量表，評估患者疼痛的分級，疼痛的部位、

性質、程度。3.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)患者疼痛情況調整止痛藥物用量，將疼痛控制在2分以內，并觀察藥物療效及副作用。4.鎮(zhèn)痛藥物予靜脈泵入，維持靜脈通路通暢，保證藥物療效。5.翻身、換藥前，先追加止痛藥物再予微泵維持。6.協(xié)助患者取舒適體位，抬高患肢減輕組織腫脹疼痛，減少翻身時患者的疼痛不適感。

護理評價：

2014-12-04患者無疼痛不適主訴。

2014-08-0292014-08-034.護理診斷：

有出血的危險：與患者病程中多次行自體取皮、植皮術以及局部皮膚破潰可能累及小血管有關。護理目標：

患者住院期間發(fā)生傷口出血時能及時發(fā)現(xiàn)，并得到積極處理。護理措施：

1.術后每半小時監(jiān)測手術區(qū)滲血情況。2.如術后留置引流管，觀察引流液的顏色、性狀及量。3.每班交接患者的皮膚情況、以及敷料滲血情況，并用記號筆標記。4.敷料滲血較多時，及時更換輔料。

5.正確留取患者的血常規(guī)、血凝常規(guī)，有異常及時匯報。6.遵醫(yī)囑正確輸注血制品。護理評價：

至2014-10-16患者共行8次手術，均未出現(xiàn)明顯出血，血色素維持在100g/L左右。2014-08-03102014-08-055.護理診斷：

有導管滑脫的危險：與大面積燒傷后皮膚組織破壞不易固定導管位置、頻繁翻身，換藥有關。

護理目標：

患者住院期間無導管滑脫

護理措施：1.每班評估導管的刻度，檢查導管固定是否良好。2翻身前做好評估準備工作，各導管放置妥當。3翻身時須醫(yī)師在場，做好應急準備。4.翻身后，檢查并留有足夠的長度，放置妥當。5俯臥位時，呼吸機管路予支持支撐，避免牽拉。6翻身時及翻身后密切監(jiān)測患者的生命體征及時詢問患者主訴。

護理評價

：

住院期間無導管滑脫，2014-10-20病情好轉，拔除患者所有導管。2014-08-05112014-08-056.護理診斷:營養(yǎng)失調

低于機體需要量

與大面積燒傷機體消

耗量增加及患者胃腸道功能不足有關

護理目標:患者住院期間營養(yǎng)供給量滿足機體需求。

循證原因:1.大面積燒傷后，由于嚴重的分解代謝和大量蛋白質物質從創(chuàng)面丟失，病人很快即出現(xiàn)蛋白質—能量營養(yǎng)不良。故需增加熱量、蛋白質的攝入或給予腸內外營養(yǎng)支持。【5】2.燒傷后組織分解，蛋白質丟失，能量消耗增加，代謝率升高，可持續(xù)數(shù)周。如并發(fā)感染，消耗更大。機體及創(chuàng)面修復時也需大量營養(yǎng)物質。正確的代謝營養(yǎng)支持及調理，有利于降低代謝消耗，維護臟器功能，增強免疫機制，預防和控制感染，促進創(chuàng)面愈合。【6】3.重癥燒傷患者實施早期腸內營養(yǎng)，能明顯降低嚴重燒傷高代謝看，減少腸內營養(yǎng)并發(fā)癥，促使患者早日康復。【6】2014-08-0512護理措施：1.08-08置入鼻空腸管，予腸內營養(yǎng)。2.每4小時回抽胃內容物，每天評估患者的胃腸道功能。3.定期復查生化全套，了解患者的營養(yǎng)狀況及肝腎功能。4每天鼻飼的營養(yǎng)液用量和濃度根據(jù)病情和患者的耐受性而定，逐漸增加濃度和劑

量，合理安排營養(yǎng)液輸注速度，保證三班平均分配營養(yǎng)液總量。5.每2~4小時用溫開水沖洗空腸管，鼻飼結束以稀釋的碳酸氫鈉液沖封管，保持空腸管通暢。6換藥及俯臥位時，根據(jù)患者胃腸功能適當?shù)臏p慢鼻飼速度。7經常清潔鼻腔，勿使污垢堵住鼻孔，每天滴注石蠟油1—2滴，防止營養(yǎng)管損傷鼻粘膜。8.監(jiān)測患者的腹內壓q8h，超過15cmH2O時匯報醫(yī)師，并予積極處理。必要時遵醫(yī)囑減慢鼻飼速度，輔以腸外營養(yǎng)。9.行腸外營養(yǎng)時做好深靜脈導管的護理，遵守無菌原則。10．患者能經口進食時，每日保證6個雞蛋的攝入，并提供色香味具全的食物，改善患者食欲。護理評價：2014-10-20拔除空腸管，經口自主進食，排便正常。11-17生化提示白蛋白40g/L,前白蛋白208mg/L。

護理措施：132014-08-067護理診斷:感染

與大面積燒傷、留置各種導管有關

護理目標

:患者住院期間創(chuàng)面逐漸愈合，感染得到控制，無醫(yī)源性感

染發(fā)生。

循證原因：

1.皮膚覆蓋于體表，由表皮、真皮和皮下組織構成，其中包含血管、淋巴管、神經、肌肉及各種皮膚附屬器，表皮和真皮之間由基膜帶相連，是人體最大的器官，也是維護機體健康的重要器官。【7】2.大面積燒傷可導致機體皮膚完整性受損，破壞機體正常的生理功能?！?】3.傷后48小時炎性擴張的毛細血管開始恢復。隨著毛細血管通透性的恢復，體液開始回吸收，水腫消退，但細菌也隨之回吸收進入體內，易發(fā)生感染；而傷后2—3周由于深度燒傷的壞死組織開始溶解，壞死組織又是細菌的良好培養(yǎng)基，故也易發(fā)生感染。【9】4.在創(chuàng)面膿毒癥，細菌入侵的途徑是感染創(chuàng)面；而在敗血癥，除感染創(chuàng)面外，細菌尚可經其它途徑入血，化膿性靜脈炎、深部的肌肉壞死感染及呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染和腸源性感染及機體留置的各種導管?！?0】5.燒傷感染的侵入途徑主要有：（1）創(chuàng)面感染

（2）靜脈感染

（3）呼吸道感染

（4）腸源性感染【11】

2014-08-0614護理措施

：1.保持環(huán)境干燥，限制進入人員，接觸創(chuàng)面的敷料、被單、物品等必須滅菌，工作人員接觸創(chuàng)面前后注意洗手或戴無菌手套，注意污物處理。2.協(xié)助醫(yī)生嚴格創(chuàng)面換藥，保持被褥干凈，定時翻身，使創(chuàng)面充分暴露、避免長期受壓，以保持植皮區(qū)的完整性及干燥性。3.觀察植皮區(qū)皮膚愈合情況，有無滲液滲血、有無皮下氣腫。4.加強創(chuàng)面護理，及時清除創(chuàng)面滲液更換敷料，必要時用烤燈照射滲液較多的部位。5.置管時嚴格執(zhí)行無菌技術及操作規(guī)程，加強皮膚消毒。6.醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行生規(guī)范以及無菌操作原則。7.患者靜脈導管周圍有創(chuàng)面，在執(zhí)行導管口消毒或接注射器、輸液器等操作時墊無菌巾，防治創(chuàng)面的分泌物污染導管口。8.深靜脈穿刺處，洗必泰Q4h消毒并予覆蓋置管處，每日評估有無出現(xiàn)靜脈炎，監(jiān)測體溫，導管不暢時及時拔除，體溫高時規(guī)范留取導管尖端血培養(yǎng)。9.每日對保留導管必要性評估，不需要時應盡早拔管。10.正確留取各類細菌培養(yǎng)，監(jiān)測PCT、GM、G試驗等，早期發(fā)現(xiàn)感染。11.遵醫(yī)囑正確使用抗生素。12.做好床邊隔離。護理評價：2014-10-20燒傷面積胸腹部創(chuàng)面肉芽生長新鮮良好，拔出各種導管，體溫正常。

護理措施：

152014-08-318.護理診斷

：體溫過高

與感染及皮膚大面積燒傷喪失散熱功能有關護理目標

：患者住院期間體溫過高時能得到積極有效的降溫措施。護理措施：1.嚴格消毒隔離及遵守無菌原則。2.遵醫(yī)囑正確使用抗生素，保護皮膚創(chuàng)面。3.以物理降溫為主，調節(jié)環(huán)境溫度28—32℃，使用降溫毯、冰枕、冰袋物理降溫，及時傾聽患者主訴。4.遵醫(yī)囑予4℃生理鹽水灌腸。5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫。6.及時評價降溫效果。護理評價：10-13起體溫恢復正常。

2014-08-31162014-09-239.護理診斷：腹脹

與大面積燒傷后長期臥床、胃腸活動減弱有關。

護理目標：患者住院期間腹脹得到緩解

循證原因：1.燒傷后大量體液及蛋白質經創(chuàng)面丟失，長期大面積燒傷創(chuàng)面存在超高代謝消耗大量蛋白質，血漿蛋白含量明顯下降，全身組織呈低灌及缺氧狀態(tài)，使細胞膜轉移電位下降，出現(xiàn)惡性循環(huán)，致細胞內外水腫嚴重，腸道水腫而蠕動減慢，腸內容物酵解產氣，引起嚴重腹脹?！?2】2.腹腔內臟器較多，組織疏松，血流豐富，燒傷后血管通透性增加，易造成大量體液滲至腹腔，以及缺血再灌注損傷、血管活性物質的釋放、氧自由基等的綜合作用而導致臟器水腫，細胞外液大量增加，可使腹內壓力增高，引起腹腔間隙綜合征【12】

護理措施：1.每班觀察患者的腹部體征，聽診腸鳴音，了解胃腸功能。2.予胃腸減壓，適當減慢鼻飼速度，更改鼻飼營養(yǎng)液瑞代、能全力改為

百普力。3.監(jiān)測膀胱壓q8h。4保持大便通暢，予大黃鼻飼，甘露醇+石蠟油+開塞露灌腸q12h。5.遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥物，及調節(jié)菌群失調的藥物。6.監(jiān)測電解質變化，尤其是血鉀，并糾正電解質紊亂。7.針灸治療8.減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，病情許可盡早停用。9.病情許可，早期下床活動。

護理評價：2014-10-30患者經口進食，可下床活動，大便正常，腹脹緩解。

2014-09-23172014-10-2010護理診斷:

自理能力缺陷：與四肢關節(jié)植皮術后呈不同程度瘢痕粘連導致關節(jié)活動度受限有關護理目標

:患者住院期間生活能逐步自理。護理措施

:1．每日堅持日常生活自理（如起床、洗漱、飲食、入廁、行走等）能力鍛煉。2．康復理療師兩次給患者每日行關節(jié)松動訓練。3．翻身時肢體置功能位。4.鼓勵患者行自我鍛煉各個關節(jié)，增加活動度。5.每天穿彈力衣至少23小時。6．保持床墊清潔干燥、松軟、平坦。護理評價：

2014-12-04患者能下床自由活動，主動進行功能鍛煉，日常生活在他人協(xié)助下能自理。2014-10-20182014-10-2511.護理診斷:

舒適的改變：瘙癢

與新生肉芽組織、神經生長有關。

護理目標：患者住院期間瘙癢癥狀得到改善。

循證原因:燒傷后創(chuàng)面瘙癢被認為主要為皮膚源性瘙癢，但也可能和神經性瘙癢相關。燒傷后皮膚、毛囊、皮脂腺、汗腺被損害，愈合創(chuàng)面神經末梢過快增生，新生組織血氧供應不足，加之皮膚表面皮脂腺分泌減少，角質層干燥、不易脫落，皮屑

堆積，造成瘙癢；另外膠原組織的增生，使創(chuàng)面內部張力增大，也可產生瘙癢。【13】

2014-10-2519護理措施：1應用瘢痕止癢軟膏積雪苷霜涂抹患處每日3～4次。2燒傷創(chuàng)面愈合后，使用彈力繃帶、穿彈力衣。3做好患者心理護理，讓患者了解在燒傷創(chuàng)面愈合過程中，瘙癢是常見癥狀。為患者提供音樂、電視等良好的修養(yǎng)環(huán)境，以分散其注意力，減輕臨床癥狀。4做好患者的生活護理，保持皮膚清潔，減輕機體分泌物對皮膚的刺激。經常更換體位，防止局部受壓。．5穿寬松、棉質內衣，注意及時更換床單，保持床單位清潔、平整和舒適，減少對皮膚的不良刺激。6忌食辛辣刺激食物。7.患者俯臥時感到背部瘙癢，用敷料蓋于背部，然后用雙手輕輕拍打，以減輕患者的臨床癥狀。8局部瘢痕因干裂瘙癢予溫水擦拭后，用尿素乳膏涂抹。9病房溫度維持在22-24℃。10.夜間患者因瘙癢影響睡眠時，可遵醫(yī)囑予助眠藥口服。

護理評價:2014-12-04患者瘙癢感較前有所緩解。護理措施：202014-10-2512.護理診斷：預感性悲哀：與燒傷后容貌改變及攤痕攣縮影響功能，自我形象紊亂，對發(fā)展與前途喪失信心。

護理目標：

1.病人能夠表達出他的悲哀。2.病人能夠接受現(xiàn)實，參與對未來做出決策。

循證原因：

造成大面積燒傷的因素諸多，但大部分患者為意外事故所致，該類事件由于具有較強的突發(fā)性，患者一旦受到損害后會因病情遷延、病程事件長、愈合后留有疤痕或畸形等，極易出現(xiàn)自卑、抑郁、孤獨等不良

心理問題，給其治療與預后以及生活質量造成惡劣影響【14】

護理措施

：

1.分析導致悲哀的促成因素，鼓勵病人說出悲哀的原因。2.應用溝通技巧與病人交談，取得病人的信任。3.借助家庭和社會支持系統(tǒng)為病人解決具體困難。4.鼓勵病人表達情感，幫助病人尋找消除悲哀的方法。5列舉實例對病人進行鼓勵，使之感到自己仍然對家庭和社會有作用。6.鼓勵病人積極進行肢體功能鍛煉，達到基本生活能自理。

護理評價：2014-12-04患者愿意與他人溝通交流，有明確的生活目標。2014-10-2521祝福他！祝福他！22參考文獻【1】馬愛群，呂毅。2008.燒傷整形外科手冊。北京：科學出版社【2】張彥，周潔，陳雅琴。2010.燒傷科護理基本知識與技能。北京：科學出版社【3】黃建瓊，于榮。2011.燒傷整形美容外科手冊。北京：科學出版社【4】孫云，彭楊。2012.燒傷科護士工作手冊。上海：第二軍醫(yī)大學出版社【5】黃藝儀，李欣。2008現(xiàn)代急診急救護理學。北京：人民軍醫(yī)出版社【6】楊麗麗，陳小杭。2009.急重癥護理學。北京：人民衛(wèi)生出版社【7】黃藝儀，李欣。2008現(xiàn)代急診急救護理學。北京：人民軍醫(yī)出版社【8】吳英，蔡小紅。2009.成人護理。北京：人民衛(wèi)生出版社【9】張彥，周潔，陳雅琴。2010.燒傷科護理基本知識與技能。北京：科學出版

社【10】孫云，彭楊。2012.燒傷科護士工作手冊。上海：第二軍醫(yī)大學出版社【11】朱建華，蔣道榮。2011.臨床醫(yī)學概論。北京：科學出版【12】張惠玲曾彪

江西醫(yī)藥燒傷病人腹脹原因分析201146(3)【13】潘文東，劉濤

燒傷后創(chuàng)面瘙癢的研究進展1004—0188(2011)l1—1266—0【14】付滿勤.大面積燒傷患者的心理特點及護理[J].當代護士(學術

版),2009,12(10):1209-1210.參考文獻23謝謝！謝謝！24

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護理查房

重度燒傷患者25病史匯報

患者，男性，36歲，因“爆炸受傷致全身重度燒傷伴呼吸困難4.5小時”，全身Ⅲ度燒傷93%、Ⅱ度燒傷2%，在昆山當?shù)蒯t(yī)院予液體復蘇后轉入我科。入科后予完善ICU常規(guī)輔助檢查，敷料覆蓋創(chuàng)面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，行氣管切開接呼吸機輔助機械通氣治療，開放中心靜脈通路快速補液抗休克，予有創(chuàng)動脈置管行連續(xù)心排量監(jiān)測指導液體復蘇，小劑量去甲腎上腺素維持血壓，行保留導尿，監(jiān)測出入量、尿量。08-03起患者間斷行8次手術，分別為皮膚切開減張手術、雙下肢切痂、雙上肢切痂植皮、四肢擴創(chuàng)、雙眼瞼外翻重建術等；08-07放置空腸管，開放腸內營養(yǎng)；08-31起患者持續(xù)高熱，熱峰41.4℃，導管血培養(yǎng)為肺克、痰培養(yǎng)為洋蔥伯克桿菌，創(chuàng)面培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，給予更換深靜脈導管，積極清創(chuàng)、換藥、抗感染治療等，感染逐漸得到控制；10-02再次出現(xiàn)高熱，白細胞有下降趨勢，予調整抗生素，加強創(chuàng)面處理后，10-13感染指標下降，體溫逐漸恢復正常；09-23起患者感覺腹脹明顯，腹內壓最高23cmH2O，予調節(jié)腸道菌群，反復通便、灌腸、及針灸治療后好轉；10-16行“擴創(chuàng)+自體皮取植+雙眼瞼外翻重建術”，燒傷創(chuàng)面肉芽生長新鮮良好，下肢及臀部創(chuàng)面愈合中，彈力繃帶包裹覆蓋中,創(chuàng)面覆蓋率100%，四肢關節(jié)植皮術后呈不同程度瘢痕粘連導致關節(jié)活動度受限，給予床邊關節(jié)松動治療，以緩解關節(jié)及肌肉進一步攣縮，同時給予穿壓力衣，減少增生性疤痕。10-20患者生命體征平穩(wěn)，內環(huán)境穩(wěn)定，氧合指數(shù)大于400，拔除氣切套管予鼻導管給氧，拔除空腸管經口進食；目前患者情緒穩(wěn)定，能下床活動，右手指間關節(jié)粘連，活動欠靈活，可經左手進食。于12-04轉入燒傷科病房進一步治療。病史匯報

患者，男性，36歲，因“26重度燒傷病人護理查房課件27

2014-08-021.護理診斷:

生命體征的改變

：與大面積

燒傷，低血容量休克有關

護理目標

：

患者住院期間生命體征得到嚴密監(jiān)護，病情變化時能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。

循證原因

：燒傷后由于創(chuàng)面外露和毛細血管的炎性擴張、通透性增加等因素，使體液滲出迅速發(fā)生。當燒傷面積較大，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液喪失時，則發(fā)生休克，伴有代謝性的酸中毒。及早進行補液治療，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。【1】

護理措施：1.嚴密監(jiān)測患者生命體征、神志、瞳孔有異常變化及時匯報醫(yī)

師，配合搶救。2.保持病室清潔干燥，經常開窗通風。保持病室溫度為28—32度，濕

度為50%—60%。

283.持續(xù)監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)低體溫及低體溫傾向時，使用紅外輻射臺為患者保暖，必要時使用加溫輸液。4.建立中心靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑及時正確給藥，先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、交替輸入。對于特殊藥物，如血管活性藥物使用微量輸注泵，使藥物均勻持續(xù)的輸入體內，避免藥物濃度波動過大。5.持續(xù)心排量監(jiān)測，q8h協(xié)助醫(yī)師矯正，并根據(jù)結果制定治療方案。

3.持續(xù)監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)低體溫及低體溫傾向時，使用紅外輻射296.翻身前評估患者病情，病情平穩(wěn)的情況下再行翻身，翻身過程中及翻身后密切監(jiān)測患者生命體征。7.全面了解24小時輸液計劃的總量，每班合理安排補液量，保證尿量每小時大于50ml，準確記錄24小時出入液量，如有出入量不平衡及時匯報醫(yī)師處理。8.準確留取各種標本，及時追回報告并匯報醫(yī)師協(xié)助處理。護理評價

2014-10-20患者生命體征平穩(wěn)，停有創(chuàng)監(jiān)護。

6.翻身前評估患者病情，病情平穩(wěn)的情況下再行翻身，翻身過程中302014-08-022護理診斷:氣體交換受損

：與大面積燒傷結痂以及氣道灼傷有關

護理目標:患者住院期間呼吸道通暢，可以維持正常通氣，滿足機體需氧量。

循證原因:維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施，主要是保持呼吸道通暢。頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發(fā)生呼吸困難時，應及時實行氣管切開。如有缺氧則應給氧，嚴重者可用呼吸機輔助呼吸?！?】

護理措施

:1.協(xié)助醫(yī)師及時行切痂減壓，術后觀察傷口滲血。2.每班評估氣切繩松緊度及外露刻度，根據(jù)患者的頸

圍及時調整。翻身時注意保護人工氣道。3.正確掌握呼吸機使用方法，注意監(jiān)測呼吸，脈氧情況，檢查呼吸機管道是否連接緊密，報警時及時查找原因。4.監(jiān)測患者潮氣量及氣道壓力。如有異常及時匯報，根據(jù)血氣及時調整呼吸機參數(shù)。2014-08-02315．Q4h測氣囊壓力，使之維持在25~30cmH2O。6.患者翻身、換藥時放松管道支架，避免牽拉，防止導管脫出，發(fā)生意外。7.及時添加濕化水并及時傾倒冷凝水，每周更換呼吸機管道，如有污染及時更換。8.掌握吸痰指征，及時吸痰，注意無菌操作，觀察痰液性狀，防止氣管壞死組織、痰液阻塞氣道。9.協(xié)助醫(yī)師床邊纖支鏡檢查及吸痰。

了解氣道粘膜損傷情況，吸痰壓力控制

在200mmHg以內，防止氣道損傷。10.每日洗必泰口腔護理6次，保持口腔粘膜完整。11.床邊備簡易呼吸氣囊，做好應急準備。護理評價

2014-10-20患者氣道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧合指數(shù)>400，拔除氣切套管。5．Q4h測氣囊壓力，使之維持在25~30cmH2O。322014-08-023.護理診斷

：疼痛

與大面積燒傷，換藥、翻身刺激等有關。

護理目標

：

患者住院期間疼痛不適得到有效緩解。

循證原因

：

1.體表燒傷作為一種強烈的刺激引起機體包括神經內分泌系統(tǒng)在

內

的一系列病理性反應,反復和持久的疼痛可擾亂中樞神經系統(tǒng)的功能。大面積燒傷患者病程中出現(xiàn)焦慮和抑郁等癥狀的持續(xù)時間長短與傷后早期疼痛的劇烈程度成正相關。因此對燒傷患者實施鎮(zhèn)痛治療是減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損害所采取的非常有效的治療措施?！?】2.疼痛往往是燒傷患者的第一反應，在燒傷后的整個治療過

程中，都會存在不同程度

的疼痛?！?】

護理措施:1.針對燒傷疼痛的原因及特點，做好心理護理。2.應用CPOT疼痛評分量表，評估患者疼痛的分級，疼痛的部位、

性質、程度。3.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)患者疼痛情況調整止痛藥物用量，將疼痛控制在2分以內，并觀察藥物療效及副作用。4.鎮(zhèn)痛藥物予靜脈泵入，維持靜脈通路通暢，保證藥物療效。5.翻身、換藥前，先追加止痛藥物再予微泵維持。6.協(xié)助患者取舒適體位，抬高患肢減輕組織腫脹疼痛，減少翻身時患者的疼痛不適感。

護理評價：

2014-12-04患者無疼痛不適主訴。

2014-08-02332014-08-034.護理診斷：

有出血的危險：與患者病程中多次行自體取皮、植皮術以及局部皮膚破潰可能累及小血管有關。護理目標：

患者住院期間發(fā)生傷口出血時能及時發(fā)現(xiàn)，并得到積極處理。護理措施：

1.術后每半小時監(jiān)測手術區(qū)滲血情況。2.如術后留置引流管，觀察引流液的顏色、性狀及量。3.每班交接患者的皮膚情況、以及敷料滲血情況，并用記號筆標記。4.敷料滲血較多時，及時更換輔料。

5.正確留取患者的血常規(guī)、血凝常規(guī)，有異常及時匯報。6.遵醫(yī)囑正確輸注血制品。護理評價：

至2014-10-16患者共行8次手術，均未出現(xiàn)明顯出血，血色素維持在100g/L左右。2014-08-03342014-08-055.護理診斷：

有導管滑脫的危險：與大面積燒傷后皮膚組織破壞不易固定導管位置、頻繁翻身，換藥有關。

護理目標：

患者住院期間無導管滑脫

護理措施：1.每班評估導管的刻度，檢查導管固定是否良好。2翻身前做好評估準備工作，各導管放置妥當。3翻身時須醫(yī)師在場，做好應急準備。4.翻身后，檢查并留有足夠的長度，放置妥當。5俯臥位時，呼吸機管路予支持支撐，避免牽拉。6翻身時及翻身后密切監(jiān)測患者的生命體征及時詢問患者主訴。

護理評價

：

住院期間無導管滑脫，2014-10-20病情好轉，拔除患者所有導管。2014-08-05352014-08-056.護理診斷:營養(yǎng)失調

低于機體需要量

與大面積燒傷機體消

耗量增加及患者胃腸道功能不足有關

護理目標:患者住院期間營養(yǎng)供給量滿足機體需求。

循證原因:1.大面積燒傷后，由于嚴重的分解代謝和大量蛋白質物質從創(chuàng)面丟失，病人很快即出現(xiàn)蛋白質—能量營養(yǎng)不良。故需增加熱量、蛋白質的攝入或給予腸內外營養(yǎng)支持。【5】2.燒傷后組織分解，蛋白質丟失，能量消耗增加，代謝率升高，可持續(xù)數(shù)周。如并發(fā)感染，消耗更大。機體及創(chuàng)面修復時也需大量營養(yǎng)物質。正確的代謝營養(yǎng)支持及調理，有利于降低代謝消耗，維護臟器功能，增強免疫機制，預防和控制感染，促進創(chuàng)面愈合?！?】3.重癥燒傷患者實施早期腸內營養(yǎng)，能明顯降低嚴重燒傷高代謝看，減少腸內營養(yǎng)并發(fā)癥，促使患者早日康復。【6】2014-08-0536護理措施：1.08-08置入鼻空腸管，予腸內營養(yǎng)。2.每4小時回抽胃內容物，每天評估患者的胃腸道功能。3.定期復查生化全套，了解患者的營養(yǎng)狀況及肝腎功能。4每天鼻飼的營養(yǎng)液用量和濃度根據(jù)病情和患者的耐受性而定，逐漸增加濃度和劑

量，合理安排營養(yǎng)液輸注速度，保證三班平均分配營養(yǎng)液總量。5.每2~4小時用溫開水沖洗空腸管，鼻飼結束以稀釋的碳酸氫鈉液沖封管，保持空腸管通暢。6換藥及俯臥位時，根據(jù)患者胃腸功能適當?shù)臏p慢鼻飼速度。7經常清潔鼻腔，勿使污垢堵住鼻孔，每天滴注石蠟油1—2滴，防止營養(yǎng)管損傷鼻粘膜。8.監(jiān)測患者的腹內壓q8h，超過15cmH2O時匯報醫(yī)師，并予積極處理。必要時遵醫(yī)囑減慢鼻飼速度，輔以腸外營養(yǎng)。9.行腸外營養(yǎng)時做好深靜脈導管的護理，遵守無菌原則。10．患者能經口進食時，每日保證6個雞蛋的攝入，并提供色香味具全的食物，改善患者食欲。護理評價：2014-10-20拔除空腸管，經口自主進食，排便正常。11-17生化提示白蛋白40g/L,前白蛋白208mg/L。

護理措施：372014-08-067護理診斷:感染

與大面積燒傷、留置各種導管有關

護理目標

:患者住院期間創(chuàng)面逐漸愈合，感染得到控制，無醫(yī)源性感

染發(fā)生。

循證原因：

1.皮膚覆蓋于體表，由表皮、真皮和皮下組織構成，其中包含血管、淋巴管、神經、肌肉及各種皮膚附屬器，表皮和真皮之間由基膜帶相連，是人體最大的器官，也是維護機體健康的重要器官?！?】2.大面積燒傷可導致機體皮膚完整性受損，破壞機體正常的生理功能。【8】3.傷后48小時炎性擴張的毛細血管開始恢復。隨著毛細血管通透性的恢復，體液開始回吸收，水腫消退，但細菌也隨之回吸收進入體內，易發(fā)生感染；而傷后2—3周由于深度燒傷的壞死組織開始溶解，壞死組織又是細菌的良好培養(yǎng)基，故也易發(fā)生感染?！?】4.在創(chuàng)面膿毒癥，細菌入侵的途徑是感染創(chuàng)面；而在敗血癥，除感染創(chuàng)面外，細菌尚可經其它途徑入血，化膿性靜脈炎、深部的肌肉壞死感染及呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染和腸源性感染及機體留置的各種導管。【10】5.燒傷感染的侵入途徑主要有：（1）創(chuàng)面感染

（2）靜脈感染

（3）呼吸道感染

（4）腸源性感染【11】

2014-08-0638護理措施

：1.保持環(huán)境干燥，限制進入人員，接觸創(chuàng)面的敷料、被單、物品等必須滅菌，工作人員接觸創(chuàng)面前后注意洗手或戴無菌手套，注意污物處理。2.協(xié)助醫(yī)生嚴格創(chuàng)面換藥，保持被褥干凈，定時翻身，使創(chuàng)面充分暴露、避免長期受壓，以保持植皮區(qū)的完整性及干燥性。3.觀察植皮區(qū)皮膚愈合情況，有無滲液滲血、有無皮下氣腫。4.加強創(chuàng)面護理，及時清除創(chuàng)面滲液更換敷料，必要時用烤燈照射滲液較多的部位。5.置管時嚴格執(zhí)行無菌技術及操作規(guī)程，加強皮膚消毒。6.醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行生規(guī)范以及無菌操作原則。7.患者靜脈導管周圍有創(chuàng)面，在執(zhí)行導管口消毒或接注射器、輸液器等操作時墊無菌巾，防治創(chuàng)面的分泌物污染導管口。8.深靜脈穿刺處，洗必泰Q4h消毒并予覆蓋置管處，每日評估有無出現(xiàn)靜脈炎，監(jiān)測體溫，導管不暢時及時拔除，體溫高時規(guī)范留取導管尖端血培養(yǎng)。9.每日對保留導管必要性評估，不需要時應盡早拔管。10.正確留取各類細菌培養(yǎng)，監(jiān)測PCT、GM、G試驗等，早期發(fā)現(xiàn)感染。11.遵醫(yī)囑正確使用抗生素。12.做好床邊隔離。護理評價：2014-10-20燒傷面積胸腹部創(chuàng)面肉芽生長新鮮良好，拔出各種導管，體溫正常。

護理措施：

392014-08-318.護理診斷

：體溫過高

與感染及皮膚大面積燒傷喪失散熱功能有關護理目標

：患者住院期間體溫過高時能得到積極有效的降溫措施。護理措施：1.嚴格消毒隔離及遵守無菌原則。2.遵醫(yī)囑正確使用抗生素，保護皮膚創(chuàng)面。3.以物理降溫為主，調節(jié)環(huán)境溫度28—32℃，使用降溫毯、冰枕、冰袋物理降溫，及時傾聽患者主訴。4.遵醫(yī)囑予4℃生理鹽水灌腸。5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫。6.及時評價降溫效果。護理評價：10-13起體溫恢復正常。

2014-08-31402014-09-239.護理診斷：腹脹

與大面積燒傷后長期臥床、胃腸活動減弱有關。

護理目標：患者住院期間腹脹得到緩解

循證原因：1.燒傷后大量體液及蛋白質經創(chuàng)面丟失，長期大面積燒傷創(chuàng)面存在超高代謝消耗大量蛋白質，血漿蛋白含量明顯下降，全身組織呈低灌及缺氧狀態(tài)，使細胞膜轉移電位下降，出現(xiàn)惡性循環(huán)，致細胞內外水腫嚴重，腸道水腫而蠕動減慢，腸內容物酵解產氣，引起嚴重腹脹?！?2】2.腹腔內臟器較多，組織疏松，血流豐富，燒傷后血管通透性增加，易造成大量體液滲至腹腔，以及缺血再灌注損傷、血管活性物質的釋放、氧自由基等的綜合作用而導致臟器水腫，細胞外液大量增加，可使腹內壓力增高，引起腹腔間隙綜合征【12】

護理措施：1.每班觀察患者的腹部體征，聽診腸鳴音，了解胃腸功能。2.予胃腸減壓，適當減慢鼻飼速度，更改鼻飼營養(yǎng)液瑞代、能全力改為

百普力。3.監(jiān)測膀胱壓q8h。4保持大便通暢，予大黃鼻飼，甘露醇+石蠟油+開塞露灌腸q12h。5.遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥物，及調節(jié)菌群失調的藥物。6.監(jiān)測電解質變化，尤其是血鉀，并糾正電解質紊亂。7.針灸治療8.減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，病情許可盡早停用。9.病情許可，早期下床活動。

護理評價：2014-10-30患者經口進食，可下床活動，大便正常，腹脹緩解。

2014-09-23412014-10-2010護理診斷:

自理能力缺陷：與四肢關節(jié)植皮術后呈不同程度瘢痕粘連導致關節(jié)活動度受限有關護理目標

:患者住院期間生活能逐步自理。護理措施

:1．每日堅持日常生活自理（如起床、洗漱、飲食、入廁、行走等）能力鍛煉。2．康復理療師兩次給患者每日行關節(jié)松動訓練。3．翻身時肢體置功能位。4.鼓勵患者行自我鍛煉各個關節(jié)，增加活動度。5.每天穿彈力衣至少23小時。6．保持床墊清潔干燥、松軟、平坦。護理評價：

2014-12-04患者能下床自由活動，主動進行功能鍛煉，日常生活在他人協(xié)助下能自理。2014-10-20422014-10-2