愛愛醫(yī)資源-抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應(yīng)用指南中華醫(yī)學會外科學分會中華外科雜志編輯委員會感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。一、手術(shù)部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)的定義及診斷標準SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染"要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標準如下：1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。二、手術(shù)切口的分類SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類)，見表1。表1手術(shù)切口分類列別標準I類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術(shù)進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴重污染－污染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據(jù)。三、手術(shù)部位感染的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。四、預防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證抗生素對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。預防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預防用藥。五、預防用抗生素的選擇選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點。表2各類手術(shù)預防用藥選擇手術(shù)預防用藥選擇頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑心臟手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定腹外疝手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛金屬、關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)頭孢呋辛；頭孢美唑膽道手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預防用藥外。術(shù)前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。六、預防應(yīng)用抗生素的方法給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SS工發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。七、預防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施：盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會做好手術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)文件的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號3c&}(c.\%i)m6R7I

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：!D-y.E*G#o(V0Y$g*?6h

1k!M5t6}5p(\

為進一步加強重點部位醫(yī)院感染預防與控制，指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，我部組織制定了《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年十一月二十九日

外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南

(試行)

外科手術(shù)必然會帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當手術(shù)切口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，手術(shù)部位感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時間、備皮方式及時間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物使用情況等。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當針對危險因素，加強外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作。

一、外科手術(shù)切口的分類

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

（一）清潔切口。手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二）清潔-污染切口。手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。

（三）污染切口。手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

二、外科手術(shù)部位感染的定義

外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。

（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：

1.切口淺部組織有化膿性液體。

2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。

3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。

下列情形不屬于切口淺部組織感染：

1.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。

2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。

3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。

（二）切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：

1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。

2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。

3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。

同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。

（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：

1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。

3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。

三、外科手術(shù)部位感染預防要點

（一）管理要求。

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并完善外科手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴格落實。

2.醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓，掌握外科手術(shù)部位感染預防工作要點。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。

4.嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。

5.評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。

（二）感染預防要點。

1.手術(shù)前。

（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當擴大消毒范圍。

（5）如需預防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。

（7）手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。

（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術(shù)中。

（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。

（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。

（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

（8）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

3.手術(shù)后。

（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當進行手衛(wèi)生。

（2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

（4）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。

導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南

(試行)

留置血管內(nèi)導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的危險因素主要包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。

一、導管相關(guān)血流感染的定義

導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

二、導管相關(guān)血流感染預防要點

（一）管理要求。

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當逐步開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。

（二）感染預防要點。

1.置管時。

（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

（2）嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。

（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作。

2.置管后。

（1）應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。

（7）嚴格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。

（9）懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應(yīng)當及時拔除導管。必要時應(yīng)當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。

（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導管。

（11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)

導尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。導尿管相關(guān)尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面?；颊叻矫娴奈ｋU因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括：導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當針對危險因素，加強導尿管相關(guān)尿路感染的預防與控制工作。

一、導尿管相關(guān)尿路感染的定義

導尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)。

病原學診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

（一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

（三）新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。（四）經(jīng)手術(shù)、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。

患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當診斷為無癥狀性菌尿癥。

二、導尿管相關(guān)尿路感染預防要點

（一）管理要求。

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受關(guān)于無菌技術(shù)、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關(guān)尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估患者發(fā)生導尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。

4.醫(yī)療