神經重癥血壓管理與顱內高壓的控制策略課件

神經重癥的血壓管理與

顱內高壓的控制策略2020/11/41神經重癥的血壓管理與

顱內高壓的控制策略2020/11/41神經重癥的特點起病急，無預兆；進展快，病情重；時間短，判斷難；預后差，風險高；溝通難，顧慮多；2020/11/42神經重癥的特點起病急，無預兆；2020/11/42發(fā)病前的基礎血壓？腦出血重度顱腦損傷顱內感染‥‥‥是否有高血壓？控制情況？2020/11/43發(fā)病前的基礎血壓？腦出血是否有高血壓？控制情況？2020/1發(fā)病后的血壓變化情況？升高？多大幅度？刺激或應激因素？降低？休克低灌注？程度？時間？？2020/11/44發(fā)病后的血壓變化情況？升高？多大幅度？？2020/11/44血壓變化的影響因素？腦血管的應激與自身調節(jié)循環(huán)容量變化神經病變以外的諸多因素2020/11/45血壓變化的影響因素？腦血管的應激與自身調節(jié)2020/11/4腦血管的自身調節(jié)：腦保護機制JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–10592020/11/46腦血管的自身調節(jié)：腦保護機制JNeurolNeurosu腦血管的自身調節(jié)JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–10592020/11/47腦血管的自身調節(jié)JNeurolNeurosurgPsy神經重癥的循環(huán)改變顱內血管損傷破裂-容量下降顱內血管通透性改變-容量下降腦血管自身調節(jié)功能的下降或消失-血壓升高2020/11/48神經重癥的循環(huán)改變顱內血管損傷破裂2020/11/48神經重癥的循環(huán)監(jiān)測循環(huán)指標-血壓-CVP、CO、SVRI組織灌注指標-乳酸、ScvO2、腎臟灌注2020/11/49神經重癥的循環(huán)監(jiān)測循環(huán)指標2020/11/49循環(huán)血壓的管理循環(huán)管理要素-前負荷、心肌收縮力、后負荷、組織灌注各要素的內涵與聯系-血流動力學的監(jiān)測與治療灌注的組成-壓力和容量

2020/11/410循環(huán)血壓的管理循環(huán)管理要素2020/11/410血流動力學ABC：容量是核心copreloadADBC2020/11/411血流動力學ABC：容量是核心copreloadADBC202容量復蘇液體調節(jié)能力的喪失—重要病理過程-血管通透性增加—組織間隙水腫-血管張力下降—有效循環(huán)容量下降容量復蘇—改善組織灌注，也增加水腫2020/11/412容量復蘇液體調節(jié)能力的喪失—重要病理過程2020/11/41容量的力量改變了血流動力學的特征-低排高阻—高排低阻-改變了心功能狀態(tài)-低CO——高CO-減少或停用血管活性藥物2020/11/413容量的力量改變了血流動力學的特征2020/11/413容量復蘇：雙刃劍平衡在哪里？最適CO，最低CVP如何實現—血流動力學治療-BP、CVP、CO、ITBI、ELWI……尋求平衡點—連續(xù)與動態(tài)-監(jiān)測、調整、再監(jiān)測、在調整2020/11/414容量復蘇：雙刃劍平衡在哪里？最適CO，最低CVP2020/1再看血流動力學ABCcopreloadADBCEF顱腦損傷2020/11/415再看血流動力學ABCcopreloadADBCEF顱腦損傷2顱腦灌注壓力：更為關注壓力的產生-容量代壓力or壓力代容量壓力的后果-顱壓升高壓力的監(jiān)測-ICP、CPP2020/11/416顱腦灌注壓力：更為關注壓力的產生2020/11/416血流動力學治療的目標全身組織灌注-血壓、心率-器官功能狀態(tài)：尿量、心肌酶-乳酸、SvO2中樞組織灌注：給我們提出了更高的要求-ICP、CPP、TCD、SjO2、StcO2……避免組織水腫2020/11/417血流動力學治療的目標全身組織灌注2020/11/417神經重癥容量管理的策略重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)（CVP5～8mmHg）；明確有腦血管痙攣時，則需要保持較高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。對于圍手術期的患者，應該警惕補液過量(B-2)。2020/11/418神經重癥容量管理的策略重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；神經重癥血壓管理的策略利用中庸思想，采用系統精確的監(jiān)測手段，積極的態(tài)度去糾正血壓的偏差，使之回到機體及病理生理狀態(tài)下的平衡點。2020/11/419神經重癥血壓管理的策略利用中庸思想，采用系統精確的監(jiān)測手段，顱內壓正常顱內壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認為5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。目前顱內壓增高的治療閾值建議為大于20mmHg的情況下（C-3），CPP50-70mmHg2020/11/420顱內壓正常顱內壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認為5影響顱內壓的因素顱腔內容物的比例：CSF+CBV+Brain=10%+10%+80%胸腹腔壓力的變化全身血壓的變化體位的變化體溫的變化海拔高度CO2分壓的變化藥物2020/11/421影響顱內壓的因素顱腔內容物的比例：CSF+CBV+Brain顱內高壓的控制策略通過CVP或Picco等監(jiān)測血流動力學，避免低血壓和低有效血容量形成腦低灌注引起的腦缺血及后續(xù)顱高壓2020/11/422顱內高壓的控制策略通過CVP或Picco等監(jiān)測血流動力學，避顱內高壓的控制策略保證腦灌注前提下，合理控制高血壓，降低再出血和血腫擴大的風險2020/11/423顱內高壓的控制策略保證腦灌注前提下，合理控制高血壓，降低再出顱內高壓的控制策略血氣監(jiān)測，避免低氧血癥與過度通氣，維持PCO2在30-35mmHg為佳，保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95﹪2020/11/424顱內高壓的控制策略血氣監(jiān)測，避免低氧血癥與過度通氣，維持PC顱內高壓的控制策略控制于正常或輕度低體溫，必要時行亞低溫治療，以降低腦代謝率2020/11/425顱內高壓的控制策略控制于正常或輕度低體溫，必要時行亞低溫治療顱內高壓的控制策略必要的鎮(zhèn)靜，保持Ramsay評分3-4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3-4分為佳2020/11/426顱內高壓的控制策略必要的鎮(zhèn)靜，保持Ramsay評分3-4分或顱內高壓的控制策略行腦室型ICP監(jiān)測者，可以適當腦室外引流來輔助控制，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制2020/11/427顱內高壓的控制策略行腦室型ICP監(jiān)測者，可以適當腦室外引流來顱內高壓的控制策略滲透性治療：監(jiān)測滲透壓，對于腎功能好者，建議目標值為300-320mosm/L,對于老年患者及腎功能損害患者，建議目標值為290-300mosm/L,滲透性治療需綜合顱內壓水平、腦水腫嚴重程度、心功能儲備、腎功能、液體管理等來具體選擇最佳方案2020/11/428顱內高壓的控制策略滲透性治療：監(jiān)測滲透壓，對于腎功能好者，建顱內高壓的控制策略采取上述措施后，顱內壓仍持續(xù)增高，動態(tài)復查頭顱CT，必要時手術干預2020/11/429顱內高壓的控制策略采取上述措施后，顱內壓仍持續(xù)增高，動態(tài)復查

謝謝！2020/11/4302020/11/430神經重癥的血壓管理與

顱內高壓的控制策略2020/11/431神經重癥的血壓管理與

顱內高壓的控制策略2020/11/41神經重癥的特點起病急，無預兆；進展快，病情重；時間短，判斷難；預后差，風險高；溝通難，顧慮多；2020/11/432神經重癥的特點起病急，無預兆；2020/11/42發(fā)病前的基礎血壓？腦出血重度顱腦損傷顱內感染‥‥‥是否有高血壓？控制情況？2020/11/433發(fā)病前的基礎血壓？腦出血是否有高血壓？控制情況？2020/1發(fā)病后的血壓變化情況？升高？多大幅度？刺激或應激因素？降低？休克低灌注？程度？時間？？2020/11/434發(fā)病后的血壓變化情況？升高？多大幅度？？2020/11/44血壓變化的影響因素？腦血管的應激與自身調節(jié)循環(huán)容量變化神經病變以外的諸多因素2020/11/435血壓變化的影響因素？腦血管的應激與自身調節(jié)2020/11/4腦血管的自身調節(jié)：腦保護機制JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–10592020/11/436腦血管的自身調節(jié)：腦保護機制JNeurolNeurosu腦血管的自身調節(jié)JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–10592020/11/437腦血管的自身調節(jié)JNeurolNeurosurgPsy神經重癥的循環(huán)改變顱內血管損傷破裂-容量下降顱內血管通透性改變-容量下降腦血管自身調節(jié)功能的下降或消失-血壓升高2020/11/438神經重癥的循環(huán)改變顱內血管損傷破裂2020/11/48神經重癥的循環(huán)監(jiān)測循環(huán)指標-血壓-CVP、CO、SVRI組織灌注指標-乳酸、ScvO2、腎臟灌注2020/11/439神經重癥的循環(huán)監(jiān)測循環(huán)指標2020/11/49循環(huán)血壓的管理循環(huán)管理要素-前負荷、心肌收縮力、后負荷、組織灌注各要素的內涵與聯系-血流動力學的監(jiān)測與治療灌注的組成-壓力和容量

2020/11/440循環(huán)血壓的管理循環(huán)管理要素2020/11/410血流動力學ABC：容量是核心copreloadADBC2020/11/441血流動力學ABC：容量是核心copreloadADBC202容量復蘇液體調節(jié)能力的喪失—重要病理過程-血管通透性增加—組織間隙水腫-血管張力下降—有效循環(huán)容量下降容量復蘇—改善組織灌注，也增加水腫2020/11/442容量復蘇液體調節(jié)能力的喪失—重要病理過程2020/11/41容量的力量改變了血流動力學的特征-低排高阻—高排低阻-改變了心功能狀態(tài)-低CO——高CO-減少或停用血管活性藥物2020/11/443容量的力量改變了血流動力學的特征2020/11/413容量復蘇：雙刃劍平衡在哪里？最適CO，最低CVP如何實現—血流動力學治療-BP、CVP、CO、ITBI、ELWI……尋求平衡點—連續(xù)與動態(tài)-監(jiān)測、調整、再監(jiān)測、在調整2020/11/444容量復蘇：雙刃劍平衡在哪里？最適CO，最低CVP2020/1再看血流動力學ABCcopreloadADBCEF顱腦損傷2020/11/445再看血流動力學ABCcopreloadADBCEF顱腦損傷2顱腦灌注壓力：更為關注壓力的產生-容量代壓力or壓力代容量壓力的后果-顱壓升高壓力的監(jiān)測-ICP、CPP2020/11/446顱腦灌注壓力：更為關注壓力的產生2020/11/416血流動力學治療的目標全身組織灌注-血壓、心率-器官功能狀態(tài)：尿量、心肌酶-乳酸、SvO2中樞組織灌注：給我們提出了更高的要求-ICP、CPP、TCD、SjO2、StcO2……避免組織水腫2020/11/447血流動力學治療的目標全身組織灌注2020/11/417神經重癥容量管理的策略重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)（CVP5～8mmHg）；明確有腦血管痙攣時，則需要保持較高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。對于圍手術期的患者，應該警惕補液過量(B-2)。2020/11/448神經重癥容量管理的策略重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；神經重癥血壓管理的策略利用中庸思想，采用系統精確的監(jiān)測手段，積極的態(tài)度去糾正血壓的偏差，使之回到機體及病理生理狀態(tài)下的平衡點。2020/11/449神經重癥血壓管理的策略利用中庸思想，采用系統精確的監(jiān)測手段，顱內壓正常顱內壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認為5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。目前顱內壓增高的治療閾值建議為大于20mmHg的情況下（C-3），CPP50-70mmHg2020/11/450顱內壓正常顱內壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認為5影響顱內壓的因素顱腔內容物的比例：CSF+CBV+Brain=10%+10%+80%胸腹腔壓力的變化全身血壓的變化體位的變化體溫的變化海拔高度CO2分壓的變化藥物2020/11/451影響顱內壓的因素顱腔內容物的比例：CSF+CBV+Brain顱內高壓的控制策略通過CVP或Picco等監(jiān)測血流動力學，避免低血壓和低有效血容量形成腦低灌注引起的腦缺血及后續(xù)顱高壓2020/11/452顱內高壓的控制策略通過CVP或Picco等監(jiān)測血流動力學，避顱內高壓的控制策略保證腦灌注前提下，合理控制高血壓，降低再出血和血腫擴大的風險2020/11/453顱內高壓的控制策略保證腦灌注前提下，合理控制高血壓，降低再出顱內高壓的控制策略血氣監(jiān)測，避免低氧血癥與過度通氣，維持PCO2在30-35mmHg為佳，保障PO2＞80mmHg