北京大學(xué)第一醫(yī)院抗感染病例分析

抗感染病例報(bào)告北京大學(xué)藥事管理與臨床藥學(xué)系劉澤輝第一頁(yè)，共23頁(yè)。病例介紹患者姜某79歲老年女性主訴：尿頻、尿急、尿痛兩月余尿頻尿急尿痛第二頁(yè)，共23頁(yè)?，F(xiàn)病史患者2月前因腸梗阻就診于朝陽(yáng)醫(yī)院急診科，出院后自覺(jué)尿感不適，未治療。半月后，尿急、尿頻、尿痛病癥明顯加重，外院查尿白蛋白細(xì)胞明顯升高，診斷為尿路感染，于口服八珍片后，自覺(jué)好轉(zhuǎn)。1月余前，外院門(mén)診尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)肺炎克雷伯菌ESBL(+),碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥。之后因反復(fù)尿路感染，就診于朝陽(yáng)醫(yī)院門(mén)診，先后用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、磷霉素氨丁三醇等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急、尿痛根本緩解，但任有排尿不適2天前就診我院抗感染門(mén)診，查尿白細(xì)胞+++，門(mén)診給予米諾環(huán)素，患者用藥后病癥略微緩解。為進(jìn)一步治療，門(mén)診以“尿路感染〞收入院第三頁(yè)，共23頁(yè)。既往史哮喘50余年，連續(xù)運(yùn)用舒利迭，控制可高血壓20余年，服用左旋氨氯地平，平時(shí)控制在130/80.心悸一個(gè)月，98年行胃部切除術(shù)，2005年行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四頁(yè)，共23頁(yè)。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史生于北京、久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好24歲結(jié)婚、育有兩子，配偶及子女身體安康。家族中父親患胃癌去世，母親患肺氣腫。第五頁(yè)，共23頁(yè)。輔助檢查尿常規(guī)〔2/3〕：尿蛋白陰性，尿白細(xì)胞120-140/Hp尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌〔XDR〕泌尿系B超檢查〔3/2〕：雙腎多發(fā)性囊腫第六頁(yè)，共23頁(yè)。診斷泌尿系感染高脂血癥高血壓2級(jí)，極高危重度骨質(zhì)疏松第七頁(yè)，共23頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)尿白細(xì)胞男性＞2〔hp〕,女性＞5〔hp〕第八頁(yè)，共23頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)入院后查尿培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢曲松、碳青霉烯類(lèi)敏感。用比阿培南輸液0.6gqth抗感染施慧達(dá)片5mg/qd瑞舒伐他汀10mg/qn.萬(wàn)爽力20mg/tid.羅蓋全膠丸1粒qd病情好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)恢復(fù)正常，血壓血脂穩(wěn)定。第九頁(yè)，共23頁(yè)。肺炎克雷伯菌革蘭陰性桿菌上呼吸道和腸道醫(yī)院感染的重要致病菌之一隨著β-內(nèi)酰胺類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)等廣譜抗菌素的廣泛使用，易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)頭孢菌素酶AmpC酶氨基糖苷類(lèi)修飾酶AMEs〕對(duì)常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類(lèi)呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥第十頁(yè)，共23頁(yè)。肺炎克雷伯菌有效的抗生素抗生素治療是關(guān)鍵碳青霉烯類(lèi)甘氨酰環(huán)素類(lèi)喹諾酮類(lèi)第二、三代頭孢磺胺類(lèi)第十一頁(yè)，共23頁(yè)。由肺炎克雷伯菌引起的尿路感染三代頭孢〔頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮〕β-內(nèi)酰胺酶〔.阿莫西林/克拉維酸〕碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他丁〔西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解作用〕、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆〔倍他米隆具有減少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用〕、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南?；前奉?lèi)(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP)、復(fù)方磺胺嘧啶(磺胺嘧啶與甲氧芐啶,SD/TMP〕等)有效的抗生素第十二頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原那么-尿路感染()并沒(méi)有提及肺炎克雷伯菌〔腸桿菌科〕所致的尿路感染第十三頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原那么-腎盂腎炎()第十四頁(yè)，共23頁(yè)。尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(版)輕中度初始經(jīng)歷治療第十五頁(yè)，共23頁(yè)。尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(版)重度感染，初始經(jīng)歷治療無(wú)效者第十六頁(yè)，共23頁(yè)?；颊咚幬镏委熃?jīng)過(guò)2月前口服八珍片，自覺(jué)好轉(zhuǎn)1月前就診于朝陽(yáng)醫(yī)院門(mén)診，先后用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、磷霉素氨丁三醇等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急、尿痛根本緩解，但任有排尿不適2天前就診我院抗感染門(mén)診，查尿白細(xì)胞+++，門(mén)診給予米諾環(huán)素第十七頁(yè)，共23頁(yè)?；颊咚幬镏委熃?jīng)過(guò)用比阿培南輸液0.6gqth抗感染施慧達(dá)〔氨氯地平〕片5mg/qd瑞舒伐他汀10mg/qn.萬(wàn)爽力20mg/tid.羅蓋全膠丸1粒qd第十八頁(yè)，共23頁(yè)。用藥分析與建議磷霉素氨丁三醇〔初期與輕中度感染〕比阿培南〔重度感染，用于初期治療無(wú)效的患者，根據(jù)患者病情，用磷霉素氨丁三醇治療是有效的，缺乏臨床根據(jù)〕但是用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀是用于腸球菌感染的〔年抗菌藥物指導(dǎo)原那么〕，用于此病人缺乏證據(jù)。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。用藥分析與建議患者為老年女性，說(shuō)明書(shū)中提到老年人由于生理功能下降，需注意調(diào)整用藥劑量及用藥間隔時(shí)間，