第6章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第六章

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式國(guó)際醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)模式及改革趨勢(shì)中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展本章目錄6.1醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義和特點(diǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是指由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)一二三四社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高，具有普遍性特征 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開(kāi)支額度難以預(yù)測(cè)和控制特點(diǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲。早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有了專為貧民和軍人治病的國(guó)家公職醫(yī)務(wù)人員。中世紀(jì)晚期，基督教會(huì)為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會(huì)組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，行會(huì)籌資幫助生病的會(huì)員渡過(guò)難關(guān)。1883年，德國(guó)政府頒布了《職工疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。從20世紀(jì)30年代開(kāi)始，以美國(guó)的《社會(huì)保障法》頒布為標(biāo)志，社會(huì)政策取得了重大進(jìn)展?！吧鐣?huì)保障”已成為社會(huì)奮斗目標(biāo)，成為公民的基本權(quán)利之一。這些發(fā)展對(duì)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響。1944年，國(guó)際勞工組織通過(guò)《醫(yī)療服務(wù)建議》，呼吁各國(guó)政府對(duì)公民實(shí)行“綜合的、普遍的健康保護(hù)”，而醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或稅收的形式定期集體籌集。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，民族國(guó)家興起，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度在亞非拉等發(fā)展中國(guó)家也得到了重視。

6.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制

籌資原則籌資來(lái)源籌資方式以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”（1）被保險(xiǎn)人個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；（2）被保險(xiǎn)人所在單位（雇主）繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；（3）政府資助以及其他方面的收入等CR=（支付待遇+管理費(fèi)+必要節(jié)余儲(chǔ)備金）/被保險(xiǎn)人工資總額

6.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付原則以收定支，收支平衡的原則權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則按時(shí)、足額、合理償付原則給付原則按時(shí)、足額、合理償付原則具體包括：（1）費(fèi)用償付必須限定在醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)所發(fā)生的費(fèi)用，超出保障范圍內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用則不予償付；（2）費(fèi)用償付要以參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為限；（3）費(fèi)用償付僅限于參保人患病就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用為限；（4）不能償付給未參保人員。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì)給付項(xiàng)目：（1）一般醫(yī)療服務(wù)，包括住院服務(wù)、通科醫(yī)師服務(wù)、?？漆t(yī)師服務(wù)、輔助性服務(wù)（如X光、化驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查）、視力檢查和配鏡、救護(hù)車服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等；（2）牙科保健，包括牙科檢查、牙齒修復(fù)；（3）精神衛(wèi)生，包括心理咨詢、治療和監(jiān)護(hù)；（4）預(yù)防保健，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健，計(jì)劃免疫、健康體檢等；（5）藥品，包括藥品供應(yīng)和醫(yī)生開(kāi)處方。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目的發(fā)展趨勢(shì)是：第一，醫(yī)療給付項(xiàng)目從過(guò)去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，日益成為廣義的健康保險(xiǎn)，而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展中國(guó)家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付將“初級(jí)醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項(xiàng)目。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。許多國(guó)家的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，只有處方藥才能保險(xiǎn)，非處方藥則不是給付項(xiàng)目。有些國(guó)家的給付只是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物6.4醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式支付的地位與作用醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（medicalpayment）也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付或結(jié)算，是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們接受的醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。支付是被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)紐帶。支付一方面改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生和病人之間的直接交換關(guān)系，形成了醫(yī)療服務(wù)提供者、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（第三方付費(fèi)人）之間的三角關(guān)系；另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系起著調(diào)節(jié)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能1.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償服務(wù)消耗、為被保險(xiǎn)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。2.控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理流量。3.實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。通過(guò)支付環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為后者的經(jīng)濟(jì)來(lái)源、經(jīng)濟(jì)誘因。不同的支付方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)誘因，從而產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，進(jìn)而引起不同的保險(xiǎn)資源流向。所以，保險(xiǎn)付費(fèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源具有配置作用。4.對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行導(dǎo)向支付方式分類按支付對(duì)象可分為：對(duì)醫(yī)院；對(duì)醫(yī)生的。按時(shí)間可分為：后付制、預(yù)付制。后付制（事后報(bào)銷制）(PostPaymentSystem)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費(fèi)用。預(yù)付制（前瞻性付費(fèi)）(BudgetControl)：在提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。這一方式，按預(yù)付制計(jì)算單位的不同，又可分為若干類型醫(yī)患保三角模式的過(guò)程

雇主

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

消費(fèi)者

醫(yī)療服務(wù)提供者

保險(xiǎn)費(fèi)

支付費(fèi)用

保險(xiǎn)費(fèi)

服務(wù)

自負(fù)費(fèi)用

圖醫(yī)療保險(xiǎn)支付中的三角關(guān)系

（一）第三方支付方式的具體類型1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，向其支付費(fèi)用。其總費(fèi)用公式：總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目的價(jià)格。這是最傳統(tǒng)、最廣泛的費(fèi)用支付方式。缺點(diǎn)：有過(guò)度提供服務(wù)的動(dòng)機(jī)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用的控制力度較弱。優(yōu)點(diǎn)：操作方便，管理費(fèi)用低，其適用范圍是門診服務(wù)，尤其是大醫(yī)院的門診服務(wù)。2、總額預(yù)算制（總額預(yù)付制globalbuddet）：定義：由政府或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行協(xié)商，確定供方一年的年度總預(yù)算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療供方費(fèi)用時(shí)，依此作為最高限度，相當(dāng)于為醫(yī)療服務(wù)供給方設(shè)立了一個(gè)總的“封頂線”。特點(diǎn)：醫(yī)院必須為前來(lái)就診的被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入?yún)s不能隨之增加；如果全部服務(wù)費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)院自負(fù)。實(shí)質(zhì)：在于將費(fèi)用控制權(quán)交給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作是制定預(yù)算、審核預(yù)算的執(zhí)行情況。對(duì)總額預(yù)算制的評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很好的控制醫(yī)療費(fèi)用，但必合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算?？紤]的因素有醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備情況、服務(wù)地區(qū)的人口密度及死亡率、通貨膨脹率。局限性是醫(yī)院為節(jié)約成本而損害患者的利益。3、按服務(wù)單元付費(fèi)方式（定額付費(fèi)）：服務(wù)單元：將醫(yī)院服務(wù)的過(guò)程，按照一個(gè)特定的參數(shù)，劃分為各個(gè)部分。每一個(gè)部分成為一個(gè)服務(wù)單元，例如，一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次、一個(gè)住院床日。根據(jù)過(guò)去的歷史資料，以及其他因素，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定服務(wù)單元的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行償付。公式：總費(fèi)用=平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)單元量按服務(wù)單元付費(fèi)的特點(diǎn)：每次門診（每次住院、每日住院）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)都是相同的、固定的，與每個(gè)病人的實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)。服務(wù)單元付費(fèi)的評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)院降低每次門診的成本。局限性：第一，容易刺激醫(yī)生增加服務(wù)次數(shù)，多獲取償付費(fèi)用，加大了監(jiān)督的難度，影響醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的準(zhǔn)確性。第二，造成病人就醫(yī)的不便，如反復(fù)出入醫(yī)院，多次排隊(duì)掛號(hào)。第三，醫(yī)生重復(fù)抄寫被分解的處方和病歷，以至減少了診治時(shí)間。4、按病種分類付費(fèi)（DRGs）：根據(jù)國(guó)際疾病分類法，按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。特點(diǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，與每個(gè)病人的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)院降低每次門診的成本，縮短平均住院日。局限性：第一，當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)院診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付。第二，將輕病說(shuō)成重病以便得到更多的補(bǔ)償。第三，標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程復(fù)雜，管理成本高昂。5、按人頭付費(fèi)：定義：一定時(shí)期內(nèi)一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。也即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如1年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間，醫(yī)院或醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。特點(diǎn)：醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)越多，收入也就越多；服務(wù)的項(xiàng)目越多，收入會(huì)減少。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常規(guī)定醫(yī)院服務(wù)的最高人數(shù)限額，以防因病人太多，而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人服務(wù)。局限性：醫(yī)院會(huì)減少服務(wù)提供，降低服務(wù)質(zhì)量。6、工資制（薪金支付）制：定義：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)生所提供的服務(wù)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向他們發(fā)工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。醫(yī)療服務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的確定依據(jù)：提供服務(wù)的時(shí)間、醫(yī)生的技術(shù)等級(jí)、服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量。7、“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）支付制：它是美國(guó)研究出的醫(yī)生獲取報(bào)酬的系統(tǒng)?；舅枷胧?，通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算出每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，并依此確定各項(xiàng)服務(wù)報(bào)酬。醫(yī)生服務(wù)中投入的資源要素包括三部分：服務(wù)全過(guò)程所花費(fèi)的時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)成本（服務(wù)中的經(jīng)常性開(kāi)支，包括治療適當(dāng)?shù)念~外費(fèi)用和職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)金）、每次服務(wù)分?jǐn)偟膶？婆嘤?xùn)機(jī)會(huì)成本（即醫(yī)生畢業(yè)后接受?？萍夹g(shù)培訓(xùn)期間失去的收入）。公式：

RBRVS=（TW）（1＋RPC）（1＋AST）RBRVS是特定醫(yī)療服務(wù)按資源投入為基準(zhǔn)的相對(duì)價(jià)值；TW是醫(yī)生勞動(dòng)總投入；RPC是不同專科的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù)；AST是以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)的專科培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本相對(duì)分?jǐn)傊笖?shù)。比較不同支付方式的異同①支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，費(fèi)用控制很差，服務(wù)質(zhì)量很好，非常難管理。②支付方式是按人頭支付，費(fèi)用控制非常好，服務(wù)質(zhì)量良，非常容易管理。③支付方式是按平均費(fèi)用支付，費(fèi)用控制良，服務(wù)質(zhì)量差，很容易管理。④支付方式是按病種分類支付，費(fèi)用控制好，服務(wù)質(zhì)量良，難管理。⑤支付方式是總額預(yù)付制，費(fèi)用控制非常好，服務(wù)質(zhì)量良，容易管理。⑥支付方式是工資制，費(fèi)用控制良，服務(wù)質(zhì)量差，容易管理。⑦支付方式是相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用控制好，服務(wù)質(zhì)量好，容易管理。（二）需方支付方式的具體類型1.扣除保險(xiǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定，當(dāng)被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用在某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額以下的部分由病人自付，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額以上的部分。這個(gè)自付的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額即為“起付線”。功能：防止由于信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，抑制“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”。2.限額保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后，就停止為其支付費(fèi)用。這一最高限額是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的“封頂線”。依據(jù)：醫(yī)療科技進(jìn)步，已達(dá)到非常高深復(fù)雜的程度，以至于其所能消耗的醫(yī)療費(fèi)用似乎成了無(wú)底“黑洞”，由此形成了一個(gè)技術(shù)的無(wú)限可能性和醫(yī)療資源的有限性之間的矛盾而需要費(fèi)用設(shè)置上限。局限性：是對(duì)那些發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的人群，尤其是對(duì)于低收入人群，在其最需要幫助的時(shí)候，不能通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。3.共付保險(xiǎn)：參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。4.定額自付：被保險(xiǎn)人每得到一次門診或住院服務(wù)時(shí)，都需自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分全部由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)?！铩叭瓮ǖ朗健痹谄鸶毒€以下由個(gè)人支付，起付線與最高限額之間由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按比例支付，超過(guò)最高限額的部分由商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)救濟(jì)等來(lái)支付。326.5醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)模式及改革趨勢(shì)一、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式五、改革趨勢(shì)33一、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式（一）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式的涵義及特征

涵義：指醫(yī)療保障資金主要來(lái)自于普通稅收，政府通過(guò)預(yù)算分配方式，將由稅收籌集的資金有計(jì)劃地?fù)芙o醫(yī)療保險(xiǎn)部門或直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向居民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)，以保障本國(guó)居民公平獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保障形式。如英國(guó)、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國(guó)家。我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、前蘇聯(lián)和東歐國(guó)家的全免費(fèi)醫(yī)療。

一、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性主要特征本質(zhì)上是一種福利制度醫(yī)療保障資金主要來(lái)自于稅收，其主體是政府政府直接向全體居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)不存在“第三方付費(fèi)”（二）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式舉例：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口36（二）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式舉例：英國(guó)英國(guó)于1948年通過(guò)并頒布了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立其由政府提供衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、由國(guó)家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(NationalHealthService,NHS)。NHS結(jié)構(gòu)示意圖1、英國(guó)NHS的基本做法及特點(diǎn)1）NHS的籌資一般稅收國(guó)民保險(xiǎn)稅信托基金的利息使用者付費(fèi)和雜費(fèi)收入資本性收入2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化把過(guò)去兩類醫(yī)院合二為一，一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國(guó)家工作人員，領(lǐng)取國(guó)家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。安徽工業(yè)大學(xué)文法學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障系3）NHS的構(gòu)成目前NHS醫(yī)療服務(wù)體系被分成兩個(gè)部分：初級(jí)衛(wèi)生保健和二級(jí)衛(wèi)生保健。初級(jí)衛(wèi)生保健初級(jí)衛(wèi)生保?。≒rimaryCare）是NHS醫(yī)療體系的主體，主要由全科診所和全科醫(yī)師提供。NHS規(guī)定，每個(gè)居民都要從居住地的全科診所中指定一位全科醫(yī)生作為自己的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者從出生到死亡一生的健康問(wèn)題，并都記載在冊(cè)。初級(jí)衛(wèi)生保健提供的其他服務(wù)牙醫(yī)（Dentist）藥劑師（Pharmacist/Chemist）眼科醫(yī)生（Optician）。一般有三類眼科醫(yī)生：眼科開(kāi)業(yè)醫(yī)生；驗(yàn)光師；配鏡師。隨到隨診中心（NHSWalk-inCenter）。熱線電話服務(wù)（NHSDirect）。3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國(guó)居民均可到國(guó)立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療，患者只需交付掛號(hào)費(fèi)、定額處方費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費(fèi)醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開(kāi)業(yè)和建立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織。國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)的辦法。二級(jí)保健體系。初級(jí)衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)代表病人委托NHS醫(yī)院信托（Acutetrust）提供服務(wù)，包括住院病人治療，日間手術(shù)，以及門診服務(wù)。二級(jí)衛(wèi)生保健由六大類機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供服務(wù)。安徽工業(yè)大學(xué)文法學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障系二級(jí)保健體系0%CONTENTS80%100%60%40%20%NHS醫(yī)院信托機(jī)構(gòu)保健信托救護(hù)車信托機(jī)構(gòu)心理衛(wèi)生信托基金會(huì)醫(yī)院兒童醫(yī)院

（二）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式舉例：英國(guó)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，英國(guó)對(duì)NHS進(jìn)行了若干改革。主要的措施：在NHS中引入市場(chǎng)機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場(chǎng)”，即將醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與提供者分離。購(gòu)買者衛(wèi)生行政部門和部分全科醫(yī)生提供者全科醫(yī)生，醫(yī)院以及自我管理的醫(yī)院聯(lián)合體等

（三）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式的評(píng)估不足1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，衛(wèi)生服務(wù)的提供效率低下；2、政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行了總量控制，限制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和研究；

3、浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。優(yōu)點(diǎn)1、體現(xiàn)社會(huì)福利，社會(huì)公平性較好；2、國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用比較低。

啟示獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)供給主體代表參保人利益的理性購(gòu)買者賦予參保人自由選擇權(quán)（四）NHS的經(jīng)驗(yàn)帶給中國(guó)的啟示安徽工業(yè)大學(xué)文法學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障系Currentandcapitalhealthcareexpenditure,percentageofGDP1997–2010

從上圖中我們看到，雖然英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的提供是覆蓋全民以患者的需求為為導(dǎo)向的，但在費(fèi)用控制方面卻取得了不錯(cuò)的成效。衛(wèi)生服務(wù)支出占GPD的9%左右Figure2:Publicandprivatehealthcare

expenditure,percentageofGDP1997–2010以上兩幅圖可以比較個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，英國(guó)個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)支出的負(fù)擔(dān)是比較低的，僅僅比北歐福利國(guó)家搞一些。55二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征涵義:

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前這一模式是世界各國(guó)采用最多的一種。典型國(guó)家有德國(guó)、日本、法國(guó)、韓國(guó)、奧地利、墨西哥、西班牙、菲律賓、比利時(shí)、埃及等等。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力確定通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制公民參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于雇主和雇員的繳費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)57（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：德國(guó)德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由三部分組成：法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（如事故保險(xiǎn)、退休保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、戰(zhàn)爭(zhēng)受害者照顧與補(bǔ)助、警察和軍隊(duì)的免費(fèi)醫(yī)療等）。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的壓力，德國(guó)從上世紀(jì)70年代采取了一系列節(jié)制開(kāi)支的措施，主要是通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的預(yù)算控制措施以及對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制。與此同時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，強(qiáng)化各基金會(huì)的責(zé)任。特點(diǎn)1、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的主體是疾病基金；2、疾病基金的資金來(lái)源于雇主與雇員的繳費(fèi)，政府一般不給補(bǔ)貼；3、參保人享受的醫(yī)療費(fèi)用大部分由疾病基金支付。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式評(píng)估

優(yōu)點(diǎn)不足強(qiáng)制性和互助共濟(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財(cái)務(wù)制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機(jī)59三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為本國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體制度的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營(yíng)利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，一般而言，政府財(cái)政不出資，也不補(bǔ)貼。美國(guó)是這一模式的典型代表.三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式大部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利為目的保險(xiǎn)費(fèi)率與諸多因素相關(guān)第三方付費(fèi)政府制定監(jiān)管的法律法規(guī)自愿參加、市場(chǎng)調(diào)節(jié)主要特征61（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：美國(guó)美國(guó)的大部分居民都是參加由各種私人或社團(tuán)舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國(guó)大多數(shù)企業(yè)為雇員向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，資金由雇主支付，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府免交所得稅和社會(huì)保險(xiǎn)稅。由于政府沒(méi)有強(qiáng)制要求雇主必須為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，所以在小企業(yè)中沒(méi)有為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象比較多。從組織形式上看，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)待遇。非營(yíng)利性的保險(xiǎn)組織主要是由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立的，如藍(lán)盾（BlueShield）和藍(lán)十字(BlueCross)。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評(píng)估

嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，社會(huì)公平性很差從效率方面看，衛(wèi)生資源使用的宏觀效率較低。美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和工作效率是比較高的。另外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)大的創(chuàng)新力。如管理型醫(yī)療保險(xiǎn)、DRG等先進(jìn)的支付方式。63四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性要求雇主和雇員繳費(fèi)以建立以家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，通過(guò)縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。典型代表是新加坡。特征：1．強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄2．醫(yī)療保險(xiǎn)基金縱向積累，突出個(gè)人的自我保障意識(shí)和責(zé)任。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目。4.不具備互助共濟(jì)的特征。64（二）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：新加坡1、醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(MedisaveScheme）2．健保雙全（MedisheildScheme）3．醫(yī)療救助基金（Medifund）新加坡政府于1990年開(kāi)始實(shí)施健保雙全計(jì)劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療儲(chǔ)蓄是強(qiáng)制性的，但健保雙全計(jì)劃是自愿參加的。保健基金建立于1993年，它是政府設(shè)立的捐贈(zèng)基金，為那些不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供保障，以確保每一個(gè)公民都能夠得到基本的醫(yī)療服務(wù)。這是一項(xiàng)全國(guó)性的具有強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，要求每一個(gè)有工作的人（包括個(gè)體業(yè)主）都按法律規(guī)定參加保健儲(chǔ)蓄。65（三）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評(píng)估社會(huì)公平性方面要比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式差。

優(yōu)勢(shì)：不足：

１、具有資金縱向積累的特點(diǎn)，能更好地應(yīng)付人口老齡化問(wèn)題；２、有利于提高個(gè)人責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎利用醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療消費(fèi)過(guò)度，減少浪費(fèi)。改革趨勢(shì)從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制管理式保健興起改革趨勢(shì)儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹(shù)一幟67中國(guó)社會(huì)醫(yī)療制度變革歷程新醫(yī)改，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)2002-20071994-199619982009“兩江”（鎮(zhèn)江、九江）試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)1998第44號(hào)文計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村、城市醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)20世紀(jì)50年代初6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展686.1改革前的醫(yī)療體系20世紀(jì)50年代公費(fèi)醫(yī)療制度適用于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員

適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度

適用于農(nóng)村居民691.傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況---------中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于20世紀(jì)50年代。由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。

公費(fèi)醫(yī)療是對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和預(yù)防疾病的一種福利制度。勞保醫(yī)療是我國(guó)對(duì)實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防疾病醫(yī)療的保險(xiǎn)制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一種集資醫(yī)療制度，醫(yī)療費(fèi)用由集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，在看病時(shí)享有部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

“合作醫(yī)療”、“保健站”、“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度的三大支柱。

經(jīng)費(fèi)對(duì)象特點(diǎn)缺點(diǎn)公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家和各級(jí)政府財(cái)政事業(yè)單位人員及大專院校在校學(xué)生幾乎全部免費(fèi)，保障水平較高覆蓋面較小，費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快勞保醫(yī)療企業(yè)生產(chǎn)成本國(guó)有、城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工幾乎是全部免費(fèi)，保障水平較高覆蓋面較小，共濟(jì)能力較差，費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人、村級(jí)集體補(bǔ)貼農(nóng)民鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織保障水平低，共濟(jì)能力較差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差71缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來(lái)源醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，財(cái)政不堪重負(fù)對(duì)醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低缺乏風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)功能2.初期醫(yī)療保障的弊端6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.2我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革初步探索第一階段，1981-1985年8月，主要是堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。第二階段，1985年9月-1989年3月，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。第三階段，1989-1994年，在原試行大病統(tǒng)籌意見(jiàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行以社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（1）堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。（3）完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。（4）合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。（5）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（6）特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

2.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1994年國(guó)家決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開(kāi)始職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到全國(guó)29個(gè)?。▍^(qū)、市）的40多個(gè)試點(diǎn)城市。資料：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)

（兩江試點(diǎn)）明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌資辦法；建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度；建立對(duì)職工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約；建立了管理和監(jiān)督制度。

兩江試點(diǎn)的主要內(nèi)容兩江試點(diǎn)的基本經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題1、建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是切實(shí)可行的；

2、相關(guān)的基金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、基金管理機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制都是符合改革需要的，能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用，是新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的組成部分統(tǒng)籌基金超支問(wèn)題；統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金分配結(jié)構(gòu)的問(wèn)題；繳費(fèi)基數(shù)問(wèn)題；基金征繳問(wèn)題；大額醫(yī)療費(fèi)用封頂問(wèn)題等對(duì)試點(diǎn)方案本身的問(wèn)題、制度設(shè)計(jì)缺陷通過(guò)更大范圍的試點(diǎn)進(jìn)一步檢驗(yàn)方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找解決的途徑和辦法。如醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支問(wèn)題，不但兩江超支，擴(kuò)大試點(diǎn)的城市都超支，是制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題。將“通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式改成統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合又相對(duì)獨(dú)立的“板塊式”。擴(kuò)大試點(diǎn)6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展1.傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體力量在自愿和互濟(jì)的原則下建立起來(lái)的一種醫(yī)療互助組織。它的基本特點(diǎn)是，農(nóng)民個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病時(shí)所需的醫(yī)療費(fèi)用，由合作醫(yī)療基金組織和個(gè)人按一定比例共同負(fù)擔(dān)。6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年，國(guó)務(wù)院又轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》，自此，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，是到2010年，在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其制度特征為:

（1）實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。（2）以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。（4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.5城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2007年共確定了79個(gè)城市作為第一批試點(diǎn)城市。該政策的主要內(nèi)容包括：（1）參保范圍；（2）籌資水平；（3）繳費(fèi)和補(bǔ)助；（4）費(fèi)用支付；（5）服務(wù)管理；（6）發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2007年下半年開(kāi)始試點(diǎn)，2.4億多未被任何醫(yī)保制度覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，半年時(shí)間內(nèi)就有4068萬(wàn)人參加了醫(yī)保。目前這一惠及城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在全國(guó)逐漸鋪開(kāi)。6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.6醫(yī)療救助制度1.城市醫(yī)療救助制度各地實(shí)行的醫(yī)療救助方式主要有：（1）對(duì)救助對(duì)象部分醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行減免，一般是免收普通掛號(hào)費(fèi)，減收檢查費(fèi)、一般性診療費(fèi)和床位費(fèi)等；（2）建立醫(yī)療救助基金，對(duì)救助對(duì)象因患大病自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)助；（3）興辦各種醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)、“慈善醫(yī)院”，對(duì)救助對(duì)象直接提供醫(yī)療服務(wù)；（4）資助救助對(duì)象參加城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（5）對(duì)救助對(duì)象發(fā)放一定金額的“醫(yī)療優(yōu)惠券”，在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以券代金；（6）通過(guò)臨時(shí)救濟(jì)以及發(fā)動(dòng)社會(huì)力量等多種形式對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行救助。

6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.6醫(yī)療救助制度2.農(nóng)村醫(yī)療救助制度為了配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，有效解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，原民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2003年11月發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》。農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象是農(nóng)村“五保戶”和貧困農(nóng)民家庭，實(shí)行個(gè)人申請(qǐng)、村民代表會(huì)議評(píng)議、民政部門審核批準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的管理體制。醫(yī)療救助形式主要是對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，或資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。各地建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助基金，其資金通過(guò)政府投入和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌集。

6.7大病醫(yī)保

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%中國(guó)“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)

主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會(huì)慈善捐助6.7我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍——

所有從業(yè)人員，也就是說(shuō)，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。截至2010年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)2.37億人。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資——

由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付——

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi)用以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的5%左右，最高支付限額(封頂線)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2010年底，多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

覆蓋范圍——

城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2010年底，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)1.94億人。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資——城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。政府對(duì)所有參保城鎮(zhèn)居民給予補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，對(duì)于享受最低生活保障的人等困難群體政府再給予補(bǔ)貼。2011年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低于人均200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付——居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡汉筒糠珠T診大病醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)有起付線和封頂線。近年來(lái)，大部分地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步將門診常見(jiàn)病、多發(fā)病納入保障范圍。2010年底，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到60%以上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍——所有農(nóng)村居民都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2010年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加人數(shù)8.31億人。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資——新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。政府對(duì)所有參合農(nóng)民給予補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，對(duì)于五保戶等困難群體的個(gè)人繳費(fèi)部分政府再給予補(bǔ)貼。2011年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低于人均200元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇支付——主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院費(fèi)用和部分門診醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)有起付線和封頂線。6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展6.8醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向一是覆蓋人群逐漸擴(kuò)大，逐步實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加完善，更好地滿足人民對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的需要。976.9新醫(yī)改內(nèi)容及目標(biāo)9899新醫(yī)改方案1加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作。擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé)100新醫(yī)改方案2

初步建立國(guó)家基本藥物制度衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部負(fù)責(zé)國(guó)家發(fā)展改革委負(fù)責(zé)101102案例央視日前曝光，一個(gè)藥品從出廠到醫(yī)院賣給患者，中間的利潤(rùn)率竟然達(dá)到了幾十倍。例如：藥名:鹽酸奈福泮注射液，出廠價(jià):每支0.32元；中標(biāo)價(jià):18.49元；醫(yī)院零售價(jià):21.26元；中間利潤(rùn):超6500%。103新醫(yī)改方案3

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)986個(gè)縣級(jí)醫(yī)院3549個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1154個(gè)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)制定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

+啟動(dòng)實(shí)施招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1000人培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員120000人培訓(xùn)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員530000衛(wèi)生部國(guó)家發(fā)展改革委國(guó)家發(fā)展改革委國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部制定并出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)1044

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化10類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。補(bǔ)種乙肝疫苗農(nóng)