圍手術(shù)期處理外科學(xué)總論

圍手術(shù)期處理外科學(xué)總論第一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日手術(shù)刀就是劍-------

怎樣做一個外科醫(yī)生第二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日

外科手術(shù)不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該： 準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式 何時擴(kuò)大手術(shù)范圍 何時保守手術(shù)或適可而止多年磨一劍，劍氣自然生.第三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期概述為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)應(yīng)從病人決定需要手術(shù)治療開始術(shù)前要查清病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。第四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分三類：★急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。第五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備第六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日盡一切可能避免病人死于手術(shù)臺（DieonTable）原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。 無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)第七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日如何避免DieonTable嚴(yán)于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后:術(shù)前評估詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計病人的手術(shù)耐受力，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。要有ICU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運。第八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話1.嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4.負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)6.理解：認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險7.一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）不了解－恐懼－了解－配合治療第九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日2.生理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備主要指針對病人生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使病人能夠在較好的狀態(tài)下，安全渡過手術(shù)和術(shù)后的治療過程。適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：輸血與補(bǔ)液施行大手術(shù)前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)予以糾正。熱量、蛋白質(zhì)和維生素:術(shù)前補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素第十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)大血管手術(shù)，需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。第十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)前8~12小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前需洗胃。對一般性手術(shù)術(shù)前1日應(yīng)做肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前2～3天應(yīng)口服腸道制菌藥，以減少手術(shù)后感染，術(shù)前1日和手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。第十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液，估計手術(shù)時間長或盆腔手術(shù)，應(yīng)留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動的義齒。第十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日特殊準(zhǔn)備第十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內(nèi)分泌功能血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)第十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日二、特殊準(zhǔn)備1.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良可明顯增加病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。第十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日2.腦血管疾病圍手術(shù)期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者，手術(shù)推遲2周，最好6周第十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日3.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準(zhǔn)備；血壓高于180/100mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。第十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜第十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)通過有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。第二十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項：④急性心肌梗死病人發(fā)后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。第二十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)第二十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日4.肺功能障礙①肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發(fā)生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。②胸部X線檢查；③禁煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張藥。

第二十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備①停止吸煙2周，鼓勵病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3～5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出。第二十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日④麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。⑥急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉第二十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腎功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2

+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超第二十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日5.腎臟疾病

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。第二十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腎功能損害程度

測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.7第二十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計劃手術(shù)24小時以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應(yīng)特別慎重。第二十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日肝功能LFT（肝功能常規(guī)）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA第三十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日肝疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術(shù)。第三十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌系統(tǒng)BS（血糖）UA(血尿酸)T3T4TSHGHPRLACTH第三十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日6.糖尿病

糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。第三十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應(yīng)在術(shù)前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。第三十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。第三十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超第三十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日7.凝血障礙

靠凝血酶原時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.2%仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。第三十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。

術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。第三十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板第三十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長時間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)第四十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型第四十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲第四十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日靜脈造影第四十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日有靜脈血栓危險因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。第四十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)外科技術(shù)的風(fēng)險性病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。第四十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日會診和術(shù)前小結(jié)會診的必要性：1)涉及醫(yī)學(xué)法律問題。2)治療意見分歧。3)手術(shù)危險性極大。4)存在重要臟器疾病。5)麻醉科會診。術(shù)前小結(jié)。手術(shù)談話及簽字。第四十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日

術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關(guān)愛的體現(xiàn)。第四十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第二節(jié)術(shù)后處理第四十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)后處理一般準(zhǔn)備、醫(yī)囑臥位活動與起床飲食和輸液縫線拆除引流物處理各種不適處理第四十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。第五十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。第五十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日監(jiān)測（嚴(yán)密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。第五十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測第五十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補(bǔ)充。輸液與輸血

第五十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。第五十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日引流的管理:觀察和記錄，防止脫落。各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護(hù)理：各種引流裝置的拔除：第五十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術(shù)為24-48小時，胃腸道手術(shù)則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。第五十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日導(dǎo)尿管留置肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達(dá)1-2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時間較長的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。第五十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日營養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。第五十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。第六十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日深靜脈營養(yǎng)管嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。

第六十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日二、體位手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。第六十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12小時，以防頭痛。顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位第六十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。第六十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。第六十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第六十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術(shù)后可口服止痛片或可待因，大手術(shù)后1～2日內(nèi)常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可4～6小時后重復(fù)使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術(shù)的病人。疼痛第六十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日惡心、嘔吐手術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。第六十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日腹脹術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。手術(shù)后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術(shù)后48一72小時腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后即可自行緩解。如手術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。第六十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機(jī)械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機(jī)械性腸梗阻都需及時處理。可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結(jié)腸手術(shù)后禁用）等。有時尚須再次手術(shù)。非胃腸道手術(shù)出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進(jìn)腸道蠕動的藥物。第七十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日呃逆手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時性，極少數(shù)可為頑固性。原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？蓧浩瓤羯暇?、短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。第七十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。腹部手術(shù)后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術(shù)后，更應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導(dǎo)致的膈下感染。第七十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日四、活動手術(shù)后病人原則上應(yīng)早期活動，爭取在短期內(nèi)起床活動；有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術(shù)病人，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期活動。早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。第七十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日早期起床活動，應(yīng)據(jù)病情而定，逐漸增加活動量。手術(shù)后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關(guān)節(jié)肌肉活動、間歇翻身等。手術(shù)后第2一3天始試行離床活動。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。第七十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日五、飲食（一）非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來決定開始飲食的時間。局部麻醉，肢體或體表小手術(shù)后即可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術(shù)后3～6小時可以少量進(jìn)食。全麻者應(yīng)待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進(jìn)食。不能進(jìn)食時給予輸液。第七十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日(二）腹部手術(shù)：尤其是胃腸道手術(shù)后，一般在24～48小時禁食水；第3～4日腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后，開始迸少量流質(zhì)飲食，逐步增加；第5～6日開始進(jìn)半流食，一般在第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。禁食期間應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，以供應(yīng)水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。開始進(jìn)食時，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當(dāng)補(bǔ)充。第七十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天第七十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日手術(shù)切口的分類☆☆☆☆☆切口基本條件手術(shù)舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術(shù)在無菌情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類可能污染切口手術(shù)時可能帶有污染的切口胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術(shù)Ⅲ類第七十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日切口的愈合分級☆☆☆☆☆愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙第七十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術(shù)后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”第八十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治第八十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成第八十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日一、術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術(shù)切口、空腔器官及體腔內(nèi)第八十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應(yīng)疑有手術(shù)切口出血。此時，應(yīng)打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。第八十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕有內(nèi)出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化等，都提示有術(shù)后出血

第八十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日防治：手術(shù)時嚴(yán)格止血，縫合切口前，手術(shù)野應(yīng)無任何出血點，均是預(yù)防術(shù)后出血的要點。一旦確診為手術(shù)后出血，都須再次手術(shù)探查，徹底止血。第八十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫

發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍。超過1℃者可能為感染、致熱原、脫水等，應(yīng)注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。第八十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。第八十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等治療：對癥處理第八十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日輕度低體溫也是一個常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。低體溫第九十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機(jī)體無大妨礙。明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫存血液有關(guān)。第九十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日防治：①術(shù)中應(yīng)監(jiān)測體溫②大量輸注冷的液體和庫存血液時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔③術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫第九十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。第九十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日1.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48小時之內(nèi)（90％的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān)）。如果超過72小時，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無大礙。第九十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應(yīng)行支氣管鏡吸引。第九十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日2．術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)50％以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。第九十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日3．肺脂肪栓塞90％的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12～72小時。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行PEEP通氣和利尿治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。第九十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日四、術(shù)后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢。第九十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日2．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。第九十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊是最常見的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術(shù)后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術(shù)后引起的頸部血腫特別