腹腔鏡練習方法及手術技巧

然不同。因此，要把握腹腔鏡手術操作技術，肯定要經(jīng)過技術訓練，有一個逐步適應的過程。腹腔鏡外科技術訓練應包括模擬訓練、動物試驗及臨床實踐三個過程。模擬訓練:利用腹腔鏡手術訓練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器圖像進展腹腔鏡手術技術訓練。目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓中心都具備這樣的設備，有的培訓中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。腹腔鏡模擬訓練應包括以下內(nèi)容:①手眼協(xié)調(diào)訓練:在訓練箱內(nèi)放入21個盤子里裝有很多黃豆大小的橡膠顆粒或塑料顆?！惨部梢杂没ㄉ任锲反妫诒O(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里或向訓練箱內(nèi)放入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不行隨便碰撞四周，盡量做到穩(wěn)、準、輕、快。扶鏡者應依據(jù)手術訓練者操作的部位，隨時調(diào)整鏡頭及焦距，使術野圖像始終保持清楚、準確;:在訓練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景?，用抓鉗將橡皮筋在各個木釘上有目的地進展纏繞，或用絲線完成類似操作。反復練習，不斷提高腹腔鏡操作的定向力量;:在訓練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進展鈍性分別、銳性分別訓練;:同的動物組織來進展施夾及縫合打結訓練;:可選用帶膽囊的豬肝，放入訓練箱，安置好電刀電極，依據(jù)人體膽囊切除的程序，進展膽囊切除訓練。動物試驗:在完成上述模擬訓練后，選用解剖構造接近人體的動物進展腹腔鏡動物試驗，完成膽囊切的培訓中心才能進展動物試驗，難以推廣。臨床實踐:經(jīng)過腹腔鏡理論學問的學習、模擬訓練和動物試驗后，對腹腔鏡手術的根本理論、根本技術操作等有了較全面的把握，在此根底上，可進入臨床實踐。臨床實踐通常包括三個階段::這是進入臨床實踐的初級階段，可以通過觀看手術錄像、現(xiàn)場觀摩手術，來進一步體會和感受腹腔鏡手術的全過程;:一般要給有豐富腹腔鏡手術閱歷的醫(yī)師當助手，通常先擔當扶鏡手，再擔當?shù)谝恢?。?:10～20次的腹腔鏡手術助手，到達合格的要求下，可逐步過渡到手術者。著腔鏡外科的進展，必將成為全部外科醫(yī)師的必修課，我們期盼這一天的早日到來?？p合技術臨床腹腔鏡手術縫合之前，應先摸擬訓練設備下作反復的練習。10mm5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會跟著縫線進入腹腔。必需夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與連續(xù)縫合是一樣的，假設有三個操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止縫合線不緊；假設只有兩個操作孔，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以臨時用一枚鈦夾將縫合線夾住，防止縫合線不緊，再連續(xù)進展縫合，待縫合完畢打結完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫合完畢分別技術【分類】1.銳性分別可能先閉合血管。切除的組織要充分暴露識別，確保切割的組織在切割時全程均在直視下進展。(4)分別粘連時應盡量靠近安康組織，留意不要損傷其下方的器官。保證重要臟器遠離分別切割的區(qū)域。(6承受反牽引力暴露分別切割部位。2.鈍性分別鈍性分別分為機械性鈍性分別和水分別兩種組織間隙。當分別界限顯示出來后，再進展銳性分別或用灌洗器頭端作鈍性分別就比較簡潔和安全。機械性鈍性分別是承受分別鉗和剪刀的刀葉插入需分別的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推動和牽引力達到組織分別，其原則包括：〔1〕重要構造不要施加不適當?shù)臓恳２活A備切割或切除的組織應承受無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開。(3)血管應在分別閉合后切割。(4)未識別清楚的部位不要切割?！痉謩e方法】電刀分別L形鉤或直角鉤應用最多。電凝鉤分別時應先在組織如腹膜和臟器包膜外表開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分別的組織，確認為非重要構造后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時要留意勿使鉤子刺破四周構造和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分別，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。電燒時沖洗手術野。撕剝分別織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時候，也可以承受閉合的抓持鉗分別。域可接上電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分別或電鉤分別更為安全、有用、快捷。3剪刀分別以下幾點：直視下閉合著剪刀插入手術野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術器械特別是像剪刀類銳性分別器械，應在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標志與冷光源打出的“航標燈”先向手術野上空推動，然后壓下器械頭端進入手術野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達靶器官。先在漿膜層剪開一小的分別窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側的漿膜，擴大分別平面并向縱深推動。如用單向活動剪，應將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分別鉗，避開剪刀與組織直接接觸電燒。4..鈍性分別在腹腔鏡外科中，鈍性分別法比銳性分別法更為重要。這是為了盡可能地避開出血引起的術野模糊。用一“花生米”11mm套管進入手術野。這種順組“花生米”剝離子應先退至轉換套管內(nèi)然后一同拔出，避開其遺棄在腹腔。分別。沖吸管在鈍性剝離過程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。水流分別大。超聲刀分別重要器官的誤傷少于電外科手術。激光分別慢，加上使用人員要戴防護眼鏡，需要額外經(jīng)濟投入等缺點，所以應用不很普遍。吸管、水流分別等；“熱”分別包括電刀、超聲刀、激光分別等。但在應用過程中有些分別工具具有雙重功用，如分別鉗、分別剪均可接電燒，電鉤、電鏟應用得當也可做推剝分別。【分別原則】〔1〕充分暴露手術視野的狀況下才能著手操作。應清楚地識別粘連層次，用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分別界面。(3)切割前必需識別在粘連下面的組織構造或臟器。橫切必需與器官邊緣平行。多層粘連必需分別成單層。粘連組織。(7)橫切可承受剪刀剪，也可承受電切割或激光切割。足夠的距離。用于分別的器械必需以正確的角度接近待分別的組織。切割線上遇血管應在分別切割前先電凝或內(nèi)凝【分別技術】大網(wǎng)膜粘連中血管閉塞完全。腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分別，假設有血管應先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分別前性分別或水分別法分出界限。止血。腹腔鏡闌尾切除術的系膜處理方法與技巧：電鉤開窗：系膜根部開窗后，沿闌尾用電鉤類似剝離膽囊床。但出血的幾率較高，已被根本廢棄撕脫法：直接自盲端電凝撕脫分別。止血效果比前稍好，未推廣3.8字縫合：僅見少數(shù)作者文獻報告。闌尾系膜與根部一起處理。階梯電凝：近來有較多使用，操作簡潔，效果較好，但尚缺乏大宗報告。雙極梯度電凝效果更佳。鈦夾：早期使用廣泛，伴隨技術提高，漸漸被舍棄的趨勢，存留異物，易滑脫。有出血與殘端漏的報道。結扎：牢靠但相對操作簡單。超聲刀：牢靠、簡潔、昂貴10mm孔、昂貴。結扎在全部方法中最廉價、牢靠，繼承了開腹闌尾切除術的操作方法，是我最常用的方法。腹腔鏡手術的十項根本原則鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標和監(jiān)視器構成整臺手術的中軸線。人員站位和穿刺孔均應圍圍著該中軸線設計、實施。者操作時的疲乏程度，最符合人體工程學根本原理。上肢等長原則：手術臺上的各種纜線〔沖吸管線、電刀線、光纜、攝像纜線等〕固定點以上的長度與100厘米。三角分布原則：腹腔鏡與術者左右手操作孔盡可能地分布成倒的平面等邊三角形，其它關心操作孔圍圍著該核心三角依據(jù)手術需要敏捷布孔。60度就越符合人體工程學原理。鏡手術多從靶目標的正下方開頭向其前下和后下方解剖游離，而開腹手術則多自靶目標的正前方開頭向其前下和前上方分別解剖。梯度凝固原則：使用電刀、超聲刀等電外科設備凝切管狀組織構造時承受6-8-10的凝切手法可使其斷并發(fā)癥的危急性。血供守恒原則：當某一靶目標的主供血管較常人細小時應高度警覺其側支、變異支或穿通支血管的存在。階段遞進原則：開展腹腔鏡手術時應本著由易到難、由簡到繁、循序漸進的原則逐步進展。切忌在基“大躍進”，否則會放“衛(wèi)星”不成、成“流星”。優(yōu)化設計理念與手術目的、優(yōu)化麻醉與手術方式、優(yōu)化應用程序。腹腔鏡手術的十項根本原則鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標和監(jiān)視器構成整臺手術的中軸線。人員站位和穿刺孔均應圍圍著該中軸線設計、實施。者操作時的疲乏程度，最符合人體工程學根本原理。上肢等長原則：手術臺上的各種纜線〔沖吸管線、電刀線、光纜、攝像纜線等〕固定點以上的長度與100厘米。三角分布原則：腹腔鏡與術者左右手操作孔盡可能地分布成倒的平面等邊三角形，其它關心操作孔圍圍著該核心三角依據(jù)手術需要敏捷布孔。60度就越符合人體工程學原理。鏡手術多從靶目標的正下方開頭向其前下和后下方解剖游離，而開腹手術則多自靶目標的正前方開頭向其前下和前上方分別解剖。梯度凝固原則：使用電刀、超