無創(chuàng)機(jī)械通氣的操作 首都醫(yī)科大學(xué)

無創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)

的操作北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科朱劍2009-08-30NPPV的三大主體合適病人連接裝置呼吸機(jī)合適病人適合行NPPV的患者可以嘗試NPPV的患者不宜行NPPV的患者患者教育接受NPPV的必要性行NPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩強(qiáng)調(diào)：盡可能長時(shí)間行NPPV

不能因NPPV而影響排痰連接裝置口鼻面罩口鼻面罩-漏氣孔口鼻面罩-鼻胃管孔減少漏氣呼氣裝置對(duì)于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的呼吸機(jī)種類帶有無創(chuàng)模塊無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式和參數(shù)何為正壓機(jī)械通氣肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負(fù)從力學(xué)角度理解正壓機(jī)械通氣機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸相關(guān)動(dòng)力的擴(kuò)大通氣模式呼吸機(jī)對(duì)所提供動(dòng)力的控制形式觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā)病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle）流速切換時(shí)間切換triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸機(jī)械通氣模式NPPV模式CPAP（持續(xù)氣道正壓）S（自主）T（時(shí)間）S/T（自主/時(shí)間）NPPV模式-CPAP觸發(fā)、切換壓力控制（定壓）吸氣相和呼氣相壓力相等生理學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于PEEP（呼氣末正壓）增加功能殘氣量，改善氧和抵消內(nèi)源性PEEP，減輕呼吸功耗PtCPAP（持續(xù)氣道正壓）NPPV模式-SS（自主）Pt自主呼吸觸發(fā)流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力控制（定壓）流速切換（吸氣相時(shí)間不可控）相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP（壓力輔助通氣）人機(jī)協(xié)調(diào)性好，通氣量無法保證NPPV模式-TPtT（時(shí)間）時(shí)間觸發(fā)時(shí)間切換（吸氣相時(shí)間可控）壓力控制（定壓）人機(jī)協(xié)調(diào)性欠佳，通氣量一定程度保證NPPV模式-S/TPS/T（自主/時(shí)間）t自主呼吸觸發(fā)+時(shí)間觸發(fā)流速切換+時(shí)間切換壓力控制（定壓）人機(jī)協(xié)調(diào)性佳，通氣量一定程度保證關(guān)于BiPAP是通氣模式的名稱是一個(gè)注冊(cè)商標(biāo)BiPAP?S、BILEVEL等與之同義BiPAP=PSV+PEEPBiPAP≠BIPAPNPPV參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）控制相關(guān)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時(shí)間（RiseTime）吸氣時(shí)間（Ti）切換相關(guān)（E-trigger）氧濃度（FiO2）吸氣觸發(fā)（I-trigger）病人觸發(fā)：依靠病人吸氣所產(chǎn)生的呼吸機(jī)管路內(nèi)氣體流速或壓力的變化引發(fā)呼吸機(jī)送氣

流速觸發(fā)3～5l/min壓力觸發(fā)0.5～2cmH2O呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）呼吸頻率12～20次/分自動(dòng)觸發(fā)（流量自動(dòng)追蹤auto-flowtrack）tt吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值4-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)壓力上升時(shí)間（RiseTime）觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時(shí)間通常為0.05～0.1s壓力上升的斜率通常設(shè)為75%左右tRiseTime呼氣觸發(fā)（E-trigger）病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號(hào)流速切換25%呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）吸氣時(shí)間0.8-1.2s吸呼比1:2～1:1.5tt0369121518013Ti=1sf=20次/分I:E=1:2t（s）時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)t（s）Te=2s時(shí)間切換點(diǎn)Ti=1s氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒影響人-機(jī)協(xié)調(diào)的幾個(gè)參數(shù)吸氣觸發(fā)（I-trigger)呼氣觸發(fā)（E-trigger)壓力上升時(shí)間（RiseTime）吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)的影響ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.壓力上升時(shí)間對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8壓力上升時(shí)間逐漸變短流速氣道壓力食道內(nèi)壓潮氣量NPPV的操作-適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟

1、將鼻/面罩正確置于患者面部

2、開動(dòng)、連接呼吸機(jī)

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善床旁監(jiān)測鼻/面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致如何判斷望、聞、問、切通氣效果——及時(shí)調(diào)整、與患者交流終止無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標(biāo)無改善出現(xiàn)嘔吐、