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文檔簡介

第十一章

顱腦外科疾病患者的護理

P171學習目標1.掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)/護理評估/護理措施2.掌握腦疝的原因分類/臨床表現(xiàn)/急救與護理3掌握顱骨骨折病人的臨床表現(xiàn)/護理診斷/護理措施4.掌握顱腦損傷病人的病情觀察/護理措施5.熟悉顱內(nèi)壓增高的概念/病因/處理原則/護理診斷/健康教育。6.熟悉冬眠低溫療法的適應證、禁忌證以及護理措施。

概述顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力成年人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O(0.7~2.0kPa)

顱內(nèi)壓力與體積之間呈指數(shù)關(guān)系概述顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension,ICP)顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O顱內(nèi)壓增高三主征:頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫2慢1高:脈搏、呼吸減慢,血壓升高概述顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)病因顱腔內(nèi)容物體積或量增加:如腦水腫、腦脊液增多顱內(nèi)空間或顱腔容積縮?。喝顼B內(nèi)血腫,腫瘤,創(chuàng)傷導致凹陷性骨折顱內(nèi)壓增高分類按病因分類彌漫性顱內(nèi)壓增高常見于彌漫性腦水腫局灶性顱內(nèi)壓增高如顱內(nèi)血腫、腫瘤等按病變發(fā)展的快慢分急性亞急性慢性顱內(nèi)壓增高護理評估術(shù)前評估健康史一般情況引起顱內(nèi)壓增高的原因?qū)е嘛B內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素顱內(nèi)壓增高護理評估術(shù)前評估身體狀況:ICP增高“三主征”意識狀態(tài)分級格拉斯哥評分滿分15分,8分以下昏迷,最低3分例:患者女,24歲,車禍后送來醫(yī)院,查體:出現(xiàn)刺痛后睜眼,回答問題正確,能按命令動作,其格拉斯哥昏迷評分是:13分

顱內(nèi)壓增高護理評估術(shù)前評估身體狀況:庫欣反應腦疝腦疝腦疝(brainherniation):因顱內(nèi)壓增高,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔道或裂隙中,導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝小腦幕切跡疝ICP增高癥狀加劇意識改變雙側(cè)瞳孔不等大去大腦強直生命體征紊亂枕骨大孔疝早期生命體征改變頸項強直其他顱內(nèi)壓增高護理評估術(shù)前評估身體狀況其他表現(xiàn)心理及社會狀況顱內(nèi)壓增高輔助檢查頭顱X線攝片CT及MRI能顯示病變的位置、大小和形態(tài)腦血管造影或數(shù)字減影血管造影腰椎穿刺:可以測定顱內(nèi)壓力,同時取腦脊液作檢查。有明顯顱內(nèi)壓增高者為禁忌顱內(nèi)壓增高常見護理診斷/問題焦慮、恐懼與顱腦疾病的診斷有關(guān)組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有體液不足的危險

與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝顱內(nèi)壓增高護理措施一般護理體位:斜坡位保持呼吸道通暢,給氧飲食與補液:維持營養(yǎng),控制輸液量和速度加強生活護理維持正常體溫、防治感染亞低溫治療(冬眠療法)環(huán)境準備每小時體溫下降1℃,肛溫32~34℃為宜觀察病情并發(fā)癥:肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷先用藥物理降溫先停降溫再停藥例關(guān)于冬眠低溫療法的護理,哪一項不正確A.體溫不低于32℃B.保持體液平衡

C.嚴密觀察生命體征D.復溫時先停止冬眠療

法后停止降溫措施

正確選項:D護理措施密切觀察病情變化,預防及處理并發(fā)癥意識狀態(tài)(Glasgow昏迷評分法)生命體征瞳孔變化顱內(nèi)壓監(jiān)護

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高護理措施減輕頭痛:高滲利尿劑(如甘露醇、甘油果糖),忌用嗎啡、哌替啶。避免增加顱內(nèi)壓的活動脫水治療的護理:快滴,防滲漏,觀察療效記錄出入量激素治療的護理:防止消化道應激性潰瘍嘔吐的護理顱內(nèi)壓增高護理措施尿潴留的護理排便的護理躁動的護理癲癇護理活動障礙的護理顱內(nèi)壓增高護理措施腦疝的急救與護理快速降顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢,氧氣吸入嚴密觀察病情腦室引流的護理側(cè)腦室嚴格無菌操作保持引流通暢引流袋高于腦室10~15cm觀察記錄腦脊液顏色性質(zhì)

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