中醫(yī)對卒中后睡眠障礙治療的進(jìn)展,神經(jīng)病學(xué)論文

中醫(yī)對卒中后睡眠障礙治療的進(jìn)展,神經(jīng)病學(xué)論文睡眠障礙是卒中常見并發(fā)癥,屬中醫(yī)學(xué)不寐范疇,臨床主要表現(xiàn)為失眠、過度睡眠、異相睡眠等。睡眠障礙會明顯減低神經(jīng)功能康復(fù),對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,也增加了腦卒中危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病等,甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血的再度發(fā)生。有學(xué)者以為,正氣虛衰,陽不入陰,或勞倦內(nèi)傷,五臟受損,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,或五志所傷,七情過極,或外感邪氣,營衛(wèi)失和,不僅僅是腦卒中的關(guān)鍵因素,也是導(dǎo)致卒中后不得眠的病因病機(jī)。當(dāng)前,西醫(yī)治療本病存在不同程度的不良反響,患者治療依從性差,不能獲得較滿意的臨床療效。近年來,中醫(yī)對本病治療進(jìn)行了積極探尋求索,獲得滿意效果?，F(xiàn)綜述如下。1五臟辨治1.1從心論治(醫(yī)效秘傳不得眠〕云：心藏神,大汗后則陽氣虛,故不眠；心主血,大下后則陰氣弱,故不眠。講明心血虧虛、陰虛火炎、心神失養(yǎng)等是不寐發(fā)生的重要原因。(太平圣惠方〕以為五臟虛邪干淫于心致膽虛不眠,強(qiáng)調(diào)心疾在失眠病中的地位。楊氏以為,不寐與五臟生克有關(guān),但心是關(guān)鍵,臟腑擾心,神明不安,是不寐產(chǎn)生的主要原因。(金匱要略?血痹虛勞病脈證并治〕有虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之,表示清楚心血缺乏,則心神不安,故虛煩不得眠。據(jù)此,關(guān)氏選用酸棗仁湯加減治療腦卒中后失眠2周,總有效率為93.3%。褚氏以為,失眠主要病機(jī)為陰虛火旺,病位以心為主,故用黃連阿膠湯加減輔以耳穴貼敷治療卒中后失眠癥42例,痊愈20例,顯效11例,有效7例,無效4例,總有效率為90.47%,療效優(yōu)于地西泮片對照組,且阿森斯失眠量表療效評分變化明顯(P＜0.05)。韓氏等以為,中風(fēng)易出現(xiàn)心神失養(yǎng)或心神被擾,而致失眠,以天王補(bǔ)心丸滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神,用于治療卒中后失眠60例,結(jié)果1周后有效率為21.7%(P＜0.05),1個(gè)月后有效率為81.7%。周氏等以自擬養(yǎng)心方(麥冬,熟地黃,炒地龍,石菖蒲,制半夏,竹茹,茯神,合歡花,制五味子)養(yǎng)心通絡(luò)、滋陰化痰為主隨癥加減,治療腦卒中后睡眠障礙60例,治療4周后,患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、安眠藥物用量、日間功能和總分均較治療前顯著改善(P＜0.01),研究還顯示,治療組作用平和,雖起效較安寧組慢,但臨床療效確切,遠(yuǎn)期療效優(yōu)于安寧組,且無藥物依靠性,不良反響較少。參松養(yǎng)心膠囊以生脈散為基礎(chǔ)方,具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神之成效。王氏等用其治療卒中后睡眠障礙100例,結(jié)果1個(gè)月后,治愈29例,顯效32例,好轉(zhuǎn)23例,效差16例,有效率為84%,臨床療效及睡眠指數(shù)評分均顯著改善(P＜0.05)。王氏等研究顯示,穩(wěn)心顆粒(參、黃精、三七、琥珀、甘松)能顯著改善腦卒中后出現(xiàn)的睡眠障礙程度,降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分,且對神經(jīng)功能恢復(fù)也有促進(jìn)作用(P＜0.05)。除此之外,百樂眠膠囊具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神成效,治療卒中后失眠療效肯定,且無順行性遺忘、反跳性失眠、行為異常等藥物不良反響發(fā)生。1.2從肝論治(癥因脈治?內(nèi)傷不得臥〕曰：肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血所傷,則夜臥不寧矣。(普濟(jì)本事方〕云：平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也。表示清楚肝臟生理功能失常可致不寐,故臨證應(yīng)根據(jù)肝的生理病理特點(diǎn),從調(diào)肝著手。劉氏以為,從肝治療腦卒中后睡眠障礙,當(dāng)以疏、柔、補(bǔ)、清、養(yǎng)為主,臨床分型為肝郁血瘀型、肝火上炎型、肝膽氣虛型、肝陰虧虛型,組方分別取逍遙散合血府逐瘀湯疏肝解郁、調(diào)肝化瘀,龍膽瀉肝湯合酸棗仁湯清肝瀉火、清利濕熱,天王補(bǔ)心丹合珍石湯滋補(bǔ)肝陰、滋陰潛陽,安神定志丸合酸棗仁湯等方加減補(bǔ)益肝膽、益氣定志。臨床研究顯示可延長日平均睡眠時(shí)間,華而不實(shí)肝火上炎型睡眠狀況改善最好,其次療效為肝郁血瘀型＞肝膽氣虛型＞肝陰虧虛型,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。程氏等運(yùn)用天麻鉤藤飲加味治療肝陽上亢型腦卒中后睡眠障礙36例,結(jié)果2周后,臨床治愈6例,顯效18例,有效9例,無效3例,總有效率為91.7%,明顯優(yōu)于艾司唑侖對照組(P＜0.01),同時(shí)有效降低PSQI評分。高氏等從肝論治腦卒中后睡眠障礙30例,方選四逆散加減,并根據(jù)病機(jī)演化趨勢,輔以疏肝、柔肝、平肝、清肝等綜合調(diào)治。結(jié)果4周后,治愈3例,顯效14例,有效9例,無效4例,總有效率為86.7%,治療組明顯優(yōu)于艾司唑侖對照組,顯著改善PSQI及神經(jīng)功能缺損程度評分,且頭暈、乏力、口干不良反響明顯少于對照組(P＜0.05)。韓氏以柴胡疏肝散合酸棗仁湯(治療組22例)及安寧(對照組21例)治療中風(fēng)后睡眠障礙2周后,治療組顯效10例,好轉(zhuǎn)10例,無效2例,總有效率為90.9%,療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。劉氏等應(yīng)用天智顆粒治療肝陽上亢型腦卒中后失眠100例,結(jié)果治愈30例,顯效31例,好轉(zhuǎn)25例,效差14例,有效率為86%,效果顯著(P＜0.001)。其作用機(jī)制可能與抑制腦內(nèi)興奮性氨基酸受體活性、提高膽堿能神經(jīng)功能以及增加抗過氧化酶活性有關(guān)。1.3從脾論治(醫(yī)學(xué)心悟?不得臥〕云：有心血空虛,臥不安者,此因思慮太過,神不藏也,歸脾湯主之。(類證治裁〕載有思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐,講明在五神的整體協(xié)調(diào)關(guān)系中,脾胃起著樞紐作用。脾主思,思慮過度,可使脾氣升降失司,構(gòu)成氣結(jié)或氣滯,致心神失用而生不寐。劉氏等以為,中風(fēng)患者多陰血缺乏,虛火旺盛,擾亂心神,心傷則神不守舍,故多夢易醒,故治療當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心脾以生氣血,方選歸脾湯加減。1周后,治療組100例中治愈29例,顯效32例,有效23例,無效16例,總有效率為84%,明顯優(yōu)于柏子養(yǎng)心丸對照組(P＜0.01)。另有研究顯示,不屬于心脾兩虛者不宜使用歸脾湯治療,且藥物用量應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)情況酌情增減。1.4從腎論治(素問?評熱病論篇〕云：腎風(fēng)諸水病者,故不得臥,臥則驚。(靈樞?營衛(wèi)生會〕曰：老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑。講明腎之病變所致失眠有虛實(shí)二端,實(shí)者多因腎之水液代謝失常所致,虛者與腎陰盛衰有關(guān)。(馮氏錦囊方脈不寐合參〕以為：老年人陰氣衰弱,則睡稍微易知。當(dāng)代研究亦顯示,老年人因生理年齡因平素見肝腎缺乏、精虧血少等生理病理狀態(tài),故臨床上老年腦梗死患者總體睡眠質(zhì)量較差,主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期長、睡眠持續(xù)性差等。據(jù)此,包氏等運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎、活血安神方(生地黃,山萸肉,山藥,牡丹皮,澤瀉,當(dāng)歸,桃仁,川芎,石菖蒲,牛膝,夜交藤,酸棗仁,合歡皮,茯神)治療卒中后睡眠障礙30例,療程3周,結(jié)果顯效15例,好轉(zhuǎn)11例,無效4例,有效率為86.7%。2氣血痰瘀辨治2.1從氣血論治氣血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ),當(dāng)各種原因引起氣滯、氣虛、血虛、血瘀時(shí),則會導(dǎo)致心神不安,而見虛煩不得眠。(難經(jīng)〕云：老人血?dú)馑?肌肉不滑,營衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也。(雜病源流犀燭?中風(fēng)源流〕云：人至五六十歲,氣血就衰,乃有中風(fēng)之病。講明氣血缺乏是不寐與中風(fēng)的共同發(fā)病因素之一。劉氏以為,中風(fēng)后失眠多由真陰精血缺乏,虛陽浮越所致,當(dāng)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)急性期常規(guī)予甘露醇等脫水降顱壓,加重了這一病理現(xiàn)象,導(dǎo)致不寐,故治以滋陰養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神為法,予滋陰安神湯治療中風(fēng)后失眠患者60例,4周后,治療組基本痊愈9例,顯效10例,有效8例,無效3例,總有效率為90.0%,臨床療效及PSQI評分均明顯優(yōu)于舒樂安寧對照組(P＜0.05)。董氏等研究發(fā)現(xiàn),以四物湯為基礎(chǔ)方制作的養(yǎng)血清腦顆粒(當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細(xì)辛)在降低睡眠障礙積分及神經(jīng)功能缺損改善方面優(yōu)于阿普唑侖對照組(P＜0.05),適用于血虛失眠多夢,且養(yǎng)血清腦顆粒的不良反響少,沒有依靠性構(gòu)成。莫氏等對中風(fēng)后睡眠障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用松齡血脈康膠囊治療2周后,與對照組比擬,治療組血清中超敏C反響蛋白、血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善(P＜0.05),神經(jīng)功能缺損及PSQI評分顯著下降(P＜0.01),顯示松齡血脈康膠囊對神經(jīng)功能康復(fù)及睡眠質(zhì)量改善有效,并具有抗氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反響、改善血液黏稠度等多種作用,安全性好。張氏以為,中風(fēng)患者或因納差,或因思慮,或因久臥傷氣,導(dǎo)致氣血兩虛,治應(yīng)補(bǔ)益氣血,故以固本健腦液(參、茯苓、枸杞子、山楂、酸棗仁)治療中風(fēng)后睡眠障礙45例,30d后,臨床痊愈27例,顯效11例,有效6例,無效1例,總有效率為97.8%,與阿普唑侖對照組比擬療效顯著(P＜0.05),且不良反響少,無藥物依靠性。2.2從痰瘀論治(醫(yī)林改錯(cuò)〕以為：夜寐多夢是血瘀,平素平和,有病急躁是血瘀。中風(fēng)后痰濁阻滯,心神被困,精神不振,而致嗜睡；痰濁上擾,神魂不安,則難以入睡,臥中不寧。研究顯示,中風(fēng)后睡眠障礙病因病機(jī)為中風(fēng)發(fā)生后產(chǎn)生的痰毒損傷腦絡(luò),其發(fā)生率與促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的升高關(guān)系密切,卒中患者中痰熱組總體睡眠質(zhì)量較非痰熱組差。單氏等運(yùn)用化痰解郁安神湯治療中風(fēng)后睡眠障礙45例,2周后,治療組痊愈26例,顯效9例,有效7例,無效3例,總有效率為93.3%,與阿普唑侖比擬,化痰解郁安神湯能有效地改善腦卒中后睡眠障礙(P＜0.05)。高氏等運(yùn)用豁痰解毒安神湯治療38例中風(fēng)后睡眠障礙,30d后,治愈10例,好轉(zhuǎn)26例,未愈2例,總有效率為94.7%,療效明顯優(yōu)于安寧(P＜0.05)。王氏等以為,中風(fēng)多與痰熱瘀有關(guān),痰濁內(nèi)生,郁而化熱,痰熱擾心則煩躁不眠,蒙蔽神明則嗜睡、睡眠顛倒,故治療以清熱化痰、醒腦開竅為法,對32例中風(fēng)后睡眠障礙選用黃連溫膽湯加減治療,2周后,顯效18例,好轉(zhuǎn)12例,無效2例,總有效率為94.0%。王氏等采用自擬通絡(luò)安神湯結(jié)合針刺治療腦部變性疾病所致失眠60例,療程1個(gè)月,結(jié)果治愈34例,好轉(zhuǎn)24例,無效2例,總有效率為96.67%。陳氏等發(fā)現(xiàn),本病既有氣陰兩虛的病機(jī)基礎(chǔ),又有痰濕阻滯、脈絡(luò)瘀滯的病機(jī)改變,故運(yùn)用芪棱湯益氣活血通脈、消痰散結(jié)降濁治療中風(fēng)后失眠癥患者37例,結(jié)果痊愈18例,顯效10例,有效6例,無效3例,總有效率為91.89%,療效優(yōu)于舒樂安寧(P＜0.05),且不良反響少于舒樂安寧,并可明顯改善患者神經(jīng)功能(P＜0.05),而舒樂安寧無此作用。揣測其主要機(jī)制可能與增加腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)合成和分解,加強(qiáng)中樞5-HT系統(tǒng)的功能,5-HT沖動突觸前5-HT本身受體,延長非快波動眼睡眠,減少覺悟有關(guān)。3營衛(wèi)辨治(靈樞大惑論〕云：衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則蹺脈盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣。衛(wèi)氣留于陰,不得行于陽,留于陰則陰氣盛,陰氣盛則陰蹺滿,不得入于陽則陽氣虛,故目閉也。(靈樞?寒熱病〕曰：陽蹺、陰蹺,陰陽相交,陽入陰出,陰陽交于目銳眥,陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目。講明臨床上任何因素使陰陽、營衛(wèi)之氣不能順利轉(zhuǎn)化,都會引發(fā)失眠。據(jù)此,易氏等選用安眠方治療腦卒中恢復(fù)期伴有失眠患者40例,療程4周,結(jié)果痊愈10例,顯效12例,有效12例,無效6例,總有效率為85%,效果明顯優(yōu)于艾司唑侖(P＜0.01),并且改進(jìn)愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表(MESSS)和漢密頓抑郁量表(HAMD)中牽涉睡眠的3項(xiàng)評分明顯下降(P＜0.01)。安眠方是由柴胡桂枝湯加味而成,具有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整陰陽成效,能改善晝不精,夜不瞑狀態(tài),并使陰平陽秘,精神乃治,揣測其改善神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制可能與方中柴胡桂枝湯使實(shí)驗(yàn)性衰老鼠腦組織一氧化氮(NO)水平降低,進(jìn)而降低NO與超氧