上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí)最全版

上－下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí)(最全版)上－下氣道慢性炎癥性疾病是指炎癥累及上和(或)下氣道的慢性疾病，其中包括：(1)以上氣道為主的疾病：如變應(yīng)性鼻炎(AR)、非變應(yīng)性鼻炎(NAR)、慢性鼻-鼻竇炎(CRS)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、鼻息肉病、腺樣體肥大等；(2)以下氣道為主的疾?。喝缰夤芟?簡(jiǎn)稱哮喘)、支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱支擴(kuò))、慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)、慢性咳嗽、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)；(3)上-下氣道炎癥并存性疾?。喝绨⑺酒チ窒?AIA)、不動(dòng)纖毛綜合征、鼻竇支氣管綜合征(SBS)、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)、囊性纖維化、壞死性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征，CSS)、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。上-下氣道炎癥并存性疾病多與遺傳因素有關(guān)，在中國(guó)的發(fā)病率盡管不及歐洲人或高加索人種高，但也非罕見。上述疾病在遺傳學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療思路上均有不同程度的關(guān)聯(lián)。但由于學(xué)科劃分的原因，上述疾病在臨床上分屬于呼吸科、兒科、耳鼻咽喉科、變態(tài)反應(yīng)科、皮膚科和消化科。?？漆t(yī)師更多關(guān)注本?？萍膊〉谋憩F(xiàn)與診斷，常常忽略該類疾病在其他部位的表現(xiàn)和處理，極大地影響了各科醫(yī)師對(duì)這類疾病的全面認(rèn)識(shí)和系統(tǒng)管理。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組牽頭召集呼吸科、耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、變態(tài)反應(yīng)科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂本共識(shí)，旨在幫助首診醫(yī)師對(duì)于上－下氣道慢性炎癥性疾病作出正確診斷及合理處理，以提高療效、避免重復(fù)用藥、減少藥物不良反應(yīng)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(本共識(shí)中各種檢測(cè)和評(píng)估等方法請(qǐng)參閱"第四部分上－下氣道炎癥實(shí)用檢測(cè)及評(píng)估方法")。第一部分上氣道為主的慢性炎癥性疾病一、AR㈠概述AR是鼻黏膜接觸吸入性變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的以嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)為主的鼻黏膜炎癥。為工型變態(tài)反應(yīng)。AR在亞洲的患病率高達(dá)38%。典型的臨床癥狀為鼻塞、清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等，可伴有眼癢流淚等眼部癥狀，主要體征包括鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫和鼻腔水樣分泌物。部分AR合并哮喘、慢性咳嗽等下氣道疾病。(二)診斷診斷依據(jù)典型的癥狀、體征和變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性作出。分類依據(jù)其發(fā)病持續(xù)的時(shí)間分為間歇性或持續(xù)性。但美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)發(fā)布的鼻炎診斷和治療實(shí)踐指南修訂版仍主張依據(jù)接觸變應(yīng)原的時(shí)間，沿用季節(jié)性、常年性和一過性［1］。依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，如是否出現(xiàn)睡眠異常，日間活動(dòng)、休閑和運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)和工作受限以及鼻部癥狀是否顯著，將AR分為輕度和中重度。臨床常用的輔助檢查方法：變應(yīng)原檢測(cè)(變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、血清特異性IgE檢測(cè))、鼻分泌物涂片或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查、鼻激發(fā)試驗(yàn)、鼻阻力測(cè)定、鼻呼出氣一氧化氮(NNO)檢測(cè)、視覺模擬量表(VAS)、生活質(zhì)量評(píng)分(AQIQ)等。上述檢查主要用于確定AR的診斷、確定變應(yīng)原以及病情評(píng)估和療效評(píng)價(jià)。(三)治療治療目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)臨床癥狀和體征總體控制，降低合并癥和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。者教育:者教育:作為重要的治療環(huán)節(jié)，患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)高度重視患者對(duì)疾病及治療的知曉程度。患者教育內(nèi)容包括：發(fā)病可能原因及影響因素、減少變應(yīng)原接觸的方法、AR與哮喘相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、藥物治療目標(biāo)和使用方法、聯(lián)合治療方案的目的和意義、長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持治療的必要性和重要性、用藥注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)等。.藥物治療：⑴鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）:是AR治療的一線用藥，如布地奈德（64pg/噴）、丙酸氟替卡松（50pg/噴）和糠酸莫米松鼻噴霧劑（50pg/噴）等。作用:通過減少炎癥細(xì)胞數(shù)量和炎癥介質(zhì)的釋放達(dá)到降低炎癥程度而減輕臨床癥狀。但對(duì)變應(yīng)原和致敏過程并無(wú)直接作用。由于變應(yīng)原的接觸難以避免，藥物對(duì)炎癥的控制隨停藥而逐漸減弱或消失，故INCS持續(xù)治療需要一定的時(shí)間長(zhǎng)度,2010年AIAR指南指明合理使用INCS不影響兒童生長(zhǎng)，無(wú)老年人白內(nèi)障、股骨頭壞死等不良反應(yīng)［2］。用法:根據(jù)藥物的不同，噴鼻1?2次/d,持續(xù)2?4周或更長(zhǎng)［3］,之后依據(jù)癥狀是否完全控制逐漸調(diào)至最低維持量；（2）抗組胺藥（H1受體拮抗劑）：二代抗組胺藥可降低一代抗阻胺藥的中樞神經(jīng)興奮性而產(chǎn)生的嗜睡、乏力、頭昏、口干等不良反應(yīng),有效控制鼻眼癢和噴嚏等組胺癥狀,被多個(gè)指南推薦為一線用藥。常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。美國(guó)AR診療指南2015（AGAR2015）［4］認(rèn)為，＜5歲患兒禁用此類藥物。用法用量：根據(jù)藥物不同各有選擇。例如氯雷他定10mg,1次/d睡前口服；（3）鼻用減充血?jiǎng)罕侨麌?yán)重時(shí)可使用鼻用減充血?jiǎng)??7d，兒童使用需要稀釋；（4）白三烯受體拮抗劑（LTRA）可部分減輕炎癥過程中白三烯增多所引起的鼻塞、多涕等癥狀。如孟魯司特鈉，總體安全性和耐受性良好。用法：成人10mg,兒童4或5mg,1次/d口服，至少2?4周，伴有下氣道炎癥應(yīng)酌情延長(zhǎng)。但單用LTRA控制AR癥狀不如單獨(dú)使用INCS。.溫生理鹽水鼻腔沖洗：該治療方法可清除鼻腔內(nèi)變應(yīng)原及炎癥因子,減輕黏膜水腫,促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng),減少局部用藥等。有研究證明,單用溫生理鹽水鼻腔沖洗3個(gè)月,短期療效不差于生理鹽水沖洗聯(lián)合鼻用激素［5］。用法：每側(cè)75ml/次，1?2次/d。接近體溫的生理鹽水可減少冷刺激，也更容易被兒童接受。囑咐患者采用正確的沖洗的方法,避免用力過度將水沖入中耳。.特異性免疫治療6叫：目前國(guó)內(nèi)SIT是采用以塵螨為主的皮下免疫治療和舌下免疫治療，通過較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)接觸變應(yīng)原提取物,使免疫系統(tǒng)對(duì)變應(yīng)原的敏感性逐漸降低并產(chǎn)生耐受性，達(dá)到控制或減輕癥狀。SIT可能是調(diào)整變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的方法。（1）治療方法：世界衛(wèi)生組織公布的全球變態(tài)反應(yīng)疾病治療指南強(qiáng)調(diào),皮下免疫治療或舌下免疫治療均需持續(xù)治療不少于3年。（2）適應(yīng)證：①患者只對(duì)螨或主要對(duì)螨過敏；②常規(guī)藥物治療不能有效控制癥狀或未獲得持續(xù)緩解；③藥物治療引起較嚴(yán)重的不良反應(yīng)；④不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療；⑤恐懼使用激素治療。對(duì)哮喘發(fā)作的高危人群（如5歲以上AR兒童）可較早開始SIT。在SIT初期由于變應(yīng)原攝入量增加，癥狀可能加重，因此局部用藥仍需持續(xù)。（3）禁忌證：若SIT誘發(fā)哮喘癥狀發(fā)作或加重，則不推薦使用：①大量或聯(lián)合使用藥物哮喘仍未能達(dá)控制患者；②正在使用B受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑治療的患者（增加不良反應(yīng)，影響腎上腺素急救效果）；③嚴(yán)重心血管疾病患者；④免疫缺陷疾病患者；⑤妊娠期，特別是妊娠早期，如SIT治療中發(fā)現(xiàn)懷孕，可以繼續(xù)SIT治療；⑥惡性腫瘤患者；⑦心理障礙或不能完全理解SIT治療風(fēng)險(xiǎn)和局限性者。（4）不良反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度：皮下免疫治療的不良反應(yīng)主要為變應(yīng)原疫苗注射部位風(fēng)團(tuán)、瘙癢、紅腫、硬結(jié)甚至壞死等，局部不良反應(yīng)嚴(yán)重者下次注射量應(yīng)減半；舌下免疫治療的主要不良反應(yīng)為舌下瘙癢、紅腫等，還可能因吞咽而發(fā)生腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者應(yīng)重復(fù)使用上次耐受量，持續(xù)達(dá)到耐受后再開始增加劑量。變應(yīng)原免疫治療的全身不良反應(yīng)根據(jù)發(fā)生的時(shí)間、氣道阻塞及心血管反應(yīng)程度，一般可分為輕度、中度、嚴(yán)重（非致命）及過敏性休克。.外科治療：ARIA2010指南［2］和AGAR2015指南［4］均認(rèn)為"AR是變應(yīng)性疾病，外科治療并無(wú)意義"鼻塞嚴(yán)重則需要查明原因，若因鼻中隔嚴(yán)重偏曲、下鼻甲肥大（以骨性為主）、兒童腺樣體肥大、鼻腔狹窄等，在藥物控制鼻部炎癥后鼻塞仍無(wú)改善的患者，可在慎重評(píng)估后選擇手術(shù)。手術(shù)目標(biāo)：改善鼻通氣功能，對(duì)下鼻甲的處理以保留鼻黏膜為原則。AR治療方案應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化：（1）兒童AR伴腺樣體肥大及扁桃體肥大：在鼻部治療的同時(shí)加服LTRA［6］，建議連續(xù)使用3個(gè)月后評(píng)估鼻通氣功能。如達(dá)到無(wú)需張口輔助呼吸、鼾聲明顯減弱或消失、夜間睡眠安寧，可暫緩手術(shù)。在規(guī)范藥物治療后患兒鼻通氣功能、滲出性中耳炎、鼻－鼻竇炎完全無(wú)改善，采用手術(shù)切除腺樣體是合理的。對(duì)于m度肥大的扁桃體，建議在腺樣體手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)切除。伴有滲出性中耳炎者建議同時(shí)鼓室置管。(2)臨床癥狀以噴嚏、鼻癢、眼癢為主，抗組胺藥使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。(3)嗅覺減退或消失者可短期口服糖皮質(zhì)激素。四)<6歲兒童人口的診斷與管兒童AR的患病率近年來(lái)有顯著升高。據(jù)最新數(shù)據(jù)，我國(guó)8個(gè)主要城市兒童AR的總體患病率為9.8%［6］,不同城市學(xué)齡前兒童鼻炎患病率約10.8%?20.1%［7,8,9］。兒童的AR患病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸遞增，其中，<2歲的兒童AR患病率最低，6?11歲AR患病率最高，同年齡段的男孩AR患病率明顯高于女孩［10］。流行病學(xué)顯示，約40%的AR患兒合并有哮喘［11］。.診斷：依據(jù)典型癥狀、體征以及變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果作出診斷。兒童AR的癥狀與體征與成人相似。少部分患兒可有特殊體征，如：(1)變應(yīng)性敬禮(allergicsalute):患兒因鼻癢或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)變應(yīng)性黑眼圈(allergicshiner):靜脈回流不暢導(dǎo)致的下眼瞼暗影；(3)變應(yīng)性皺褶(allergiccrease):患兒頻繁向上揉搓鼻尖導(dǎo)致的鼻部皮膚出現(xiàn)橫行皺紋［12］。<5歲兒童因皮膚對(duì)消毒液和刺激過度敏感而影響檢測(cè)結(jié)果，通常需要做血清特異性IgE檢查。血清總IgE水平受寄生蟲感染、變應(yīng)原及種族差異等諸多因素影響，不作為診斷AR的依據(jù)，但可評(píng)估免疫系統(tǒng)對(duì)變應(yīng)原的敏感性，很高的血清總IgE水平有助預(yù)測(cè)AR發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。療效客觀評(píng)估請(qǐng)參閱第四部分。.^療：應(yīng)遵循"防治結(jié)合，四位一體"的原則，即環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和患者教育。(1)環(huán)境控制：避免接觸變應(yīng)原和刺激物［13］。(2)藥物治療:兒童AR的治療原則和方案與成人相同。INCS是兒童AR的一線用藥，安全性和耐受性良好，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響［4］。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可直接作用于鼻黏膜，不需要患兒刻意配合。需要注意的是，經(jīng)鼻霧化可使用附有振蕩波的鼻－鼻竇霧化器，該裝置中脈沖波可直接產(chǎn)生藥物氣霧，使藥物的霧粒具有振蕩特征，易于穿過竇口進(jìn)入鼻竇，在鼻竇內(nèi)達(dá)到很好的沉積效果(具體方法可參見《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》［14］)。用霧化藥物如布地奈德混懸液，0.25?0.5mg,2次/d。兒童原則上不推薦使用鼻用減充血?jiǎng)粲斜仨殤?yīng)稀釋后短期使用(<5?7d)。對(duì)于伴有咳嗽、哮喘等下氣道炎癥的AR患兒，可加用LTRA。兒童AR重要的治療方法還有溫生理鹽水鼻腔沖洗。建議1?2次/d，依據(jù)使用的裝置和兒童年齡建議：噴鼻，每側(cè)1?2噴/次，或每側(cè)50ml/d。(3)免疫治療：可用于>5歲兒童，總療程不少于3年。具體注意事項(xiàng)參閱成人AR部分。(4)患者教育：兒童AR治療是由家長(zhǎng)實(shí)施，因此對(duì)患兒家長(zhǎng)教育至關(guān)重要。讓家長(zhǎng)了解該病癥狀反復(fù)和慢性的特點(diǎn)及對(duì)下氣道的影響，從而增加其治療依從性。㈤AR伴下氣道炎癥性疾病的診治AR常常伴有哮喘、慢性咳嗽、慢阻肺等下氣道慢性炎癥性疾病。流行病學(xué)研究資料顯示，40%的AR患者伴有哮喘［3］，AR是哮喘發(fā)病及難以控制的部分原因。AR與變應(yīng)性哮喘有共同的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素，有相同的變應(yīng)原，治療方法也相似。兩者的炎癥特征均以EOS增高為主，均可有呼出氣一氧化氮(FeNO)和神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)等增高。兒童鼻炎大多數(shù)與變應(yīng)性因素有關(guān)［15］，相當(dāng)高比例的AR兒童會(huì)發(fā)展為哮喘，同時(shí)伴有鼻竇炎、腺樣體肥大等合并癥的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于成人。大量研究證明，有效控制AR可明顯改善下氣道炎癥，使哮喘控制獲益，哮喘的發(fā)作率和急診率可明顯減少。早期積極控制AR有助于減少兒童下氣道疾病的發(fā)生和發(fā)展。AR伴下氣道慢性炎癥性疾病的診治和管理流程見圖1鞫助他抬位整:嘉I屯締出區(qū)鼻?號(hào)二鼻胚腐性：&FL市的，水FT淺哥定中咻城內(nèi)或卑蜂冷君時(shí)竹B屯，笈梅k肛Itltli仔揖E田二*本勺率「三網(wǎng)推此■下汽通|1鞫助他抬位整:嘉I屯締出區(qū)鼻?號(hào)二鼻胚腐性：&FL市的，水FT淺哥定中咻城內(nèi)或卑蜂冷君時(shí)竹B屯，笈梅k肛Itltli仔揖E田二*本勺率「三網(wǎng)推此■下汽通|1代新打rt曾孤節(jié)用環(huán)木沖挑事AR宿步方案■岬HlWMEitHU科希御信總里氣MJMtlHhRM詢看式認(rèn)如正短曲汗讓朦*3重*抵事拈件能圖稿,由胞，,“■池田方米rICSA琢防悔冷掙升防糅和守irsKAJkA圖1AR伴下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療流程挪威對(duì)170萬(wàn)兒童的研究發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)兒童患哮喘的概率是順產(chǎn)兒的52倍。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制剖腹產(chǎn)，提倡母乳喂養(yǎng)增加?jì)雰涸缙谝嫔臄z入，出生1?3年尤其是第1年是嬰幼兒免疫系統(tǒng)逐漸建立的重要階段，盡可能增加與自然環(huán)境中各類微生物的接觸，避免煙草煙霧環(huán)境，避免濫用抗生素、提倡食物多樣化等，可能有利于減少AR及哮喘的發(fā)病。對(duì)于已經(jīng)發(fā)病的AR，應(yīng)減少變應(yīng)原接觸。AR哮喘綜合征的診斷有利于各科醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)上-下氣道關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)，依據(jù)患者同時(shí)有AR和哮喘的臨床癥狀，且變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，說明兩個(gè)部位均為變態(tài)反應(yīng)性疾病。有研究顯示無(wú)下氣道癥狀的AR患者中70.8%可呈現(xiàn)下氣道炎癥指標(biāo)異常［13］。因此對(duì)臨床表現(xiàn)為“單純"AR者，應(yīng)注意詢問是否伴有下氣道疾病的早期臨床表現(xiàn)，及時(shí)檢測(cè)下氣道炎癥指標(biāo)，以免漏診或延誤治療。AGAR2015年指南［4］首次將AR患者是否伴有哮喘、慢性咳嗽、特應(yīng)性皮炎、睡眠障礙、結(jié)膜炎、CRS、中耳炎及腺樣體肥大納入觀察項(xiàng)目中，以提高對(duì)AR相關(guān)疾病及并發(fā)癥的警惕。AR合并下氣道慢性炎癥性疾病患者的治療：(1)藥物治療：治療方案可參閱圖2；(2)SIT：變應(yīng)性哮喘患者在哮喘達(dá)到完全控制后方可采用SIT治療。如果AR患者僅有鼻部癥狀，而下氣道無(wú)明顯癥狀，但誘導(dǎo)痰中EOS增高、FeNO異常、氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性等，經(jīng)過AR正規(guī)治療上述異常指標(biāo)隨之好轉(zhuǎn)，可暫緩加用下氣道治療藥物。反之，特別是合并下氣道癥狀的患者，應(yīng)同時(shí)對(duì)下氣道炎癥進(jìn)行干預(yù)治療，如經(jīng)口吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)或吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效02受體激動(dòng)劑(ICS/LABA)。AR伴下氣道炎癥的療效評(píng)估：(1)評(píng)估AR/哮喘的療效；(2)評(píng)估下氣道炎癥的控制情況；(3)評(píng)估患者的依從性：患者對(duì)治療方案的依從性是影響療效最重要的因素，依從性源于患者對(duì)疾病以及治療方案是否完全知曉。AR伴氣道炎癥患者的管理：耳鼻咽喉科醫(yī)師在診治AR的過程中要重視下氣道的問題，在治療鼻炎的同時(shí)應(yīng)重視聯(lián)合控制下氣道的炎癥。對(duì)AR伴下氣道炎癥指標(biāo)明顯異常的患者應(yīng)與呼吸科醫(yī)師聯(lián)合評(píng)估并制定全面及合理的治療方案。二、NAR㈠概述NAR的病因是多因素的，病理生理涉及范圍廣且無(wú)規(guī)律可循。NAR與AR的臨床表現(xiàn)及體征常無(wú)明顯差異，變應(yīng)原特異性免疫檢測(cè)結(jié)果為陰性是其特征。NAR占鼻炎的50%?60%，但分類至今并無(wú)統(tǒng)一意見，目前常用的NAR分類有感染性鼻炎（急性和慢性）和其他類型的NAR。從臨床角度可分為藥物誘導(dǎo)性鼻炎、味覺性鼻炎、激素誘發(fā)的鼻炎、感染性鼻炎、NAR伴EOS增多綜合征、職業(yè)性鼻炎、老年性鼻炎、萎縮性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)型鼻炎［16］。近期研究發(fā)現(xiàn)，咽喉反流可能是NAR重要的病因之一。上述病因均不屬于工型變態(tài)反應(yīng)。NAR對(duì)下氣道的影響與AR相似，但程度較輕［4］。（二）診斷NAR的確診依據(jù)患者鼻部臨床癥狀和體征及變應(yīng)原特異性免疫反應(yīng)陰性。診斷NAR應(yīng)致力于探討病因（如結(jié)構(gòu)性、藥物性、職業(yè)性等。其中的EOS增多綜合征是一種以EOS增多為特征的高反應(yīng)性鼻病，臨床癥狀和體征與AR相似甚至更嚴(yán)重，鼻分泌物中有大量EOS。發(fā)病原因至今不明，可能是一種遺傳異質(zhì)綜合征，也可能與對(duì)阿司匹林敏感有關(guān)。（三）治療NAR病因?yàn)槎嘁蛩?，其治療方案需在努力查明病因后制定，?yīng)包含抗炎治療（同AR）和針對(duì)病因的個(gè)體化治療兩個(gè)方面。.抗炎癥治療：方法參照AR。對(duì)不能查明病因或者不能避開病因的NAR患者，建議較長(zhǎng)時(shí)間沖洗鼻腔。.針對(duì)病因的個(gè)體化治療：⑴藥物（鼻用減充血?jiǎng)┮鸬腘AR:應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物，短期使用口服糖皮質(zhì)激素以減輕黏膜的藥物損傷。（2）EOS增多綜合征：常表現(xiàn)為嚴(yán)重的鼻部炎癥，比AR更多伴有嗅覺障礙及下氣道炎癥。對(duì)INCS治療反應(yīng)良好。癥狀持續(xù)或反復(fù)者，可間斷口服糖皮質(zhì)激素。建議口服波尼松20?25mg/d府消化道潰瘍、高血壓等應(yīng)慎用））晨間1次頓服，每療程7d左右。（3）職業(yè)性：應(yīng)力勸患者脫離致病環(huán)境（如接觸化學(xué)、毒物、刺激性粉塵等）。（4）結(jié)構(gòu)性：因鼻腔結(jié)構(gòu)不良而導(dǎo)致嚴(yán)重鼻塞的患者，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)的方法后酌情采用手術(shù)治療。（5）內(nèi)分泌相關(guān)性：月經(jīng)、妊娠期、甲減、肢端肥大癥等內(nèi)分泌改變的患者，其癥狀可能隨內(nèi)分泌的改變或干預(yù)而好轉(zhuǎn)。（6）老年性：清水樣涕（進(jìn)食時(shí)可呈滴水狀）是其臨床常見癥狀，常與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，藥物治療效果不佳。（H）NAR伴下氣道慢性炎癥性疾病NAR與哮喘、慢性咳嗽存在一定的關(guān)系，也是哮喘發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]及較難控制的部分原因。NAR患者下氣道炎癥指標(biāo)的異常與AR相似，但影響程度較輕。NAR中EOS增多綜合征、職業(yè)性、環(huán)境性、反流性等均可同時(shí)影響上－下氣道，控制病因及治療鼻部炎癥可明顯改善下氣道炎癥。NAR患者中下氣道炎癥相關(guān)指標(biāo)陽(yáng)性率與AR大體相當(dāng)。NAR患者中下氣道炎癥指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果，有助于療程的制定，并為下氣道炎癥的藥物使用提供依據(jù)。伴有下氣道炎癥性疾病的診治流程參照?qǐng)D2三、CRS㈠概述CRS指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重。本病為鼻科常見、多發(fā)且易復(fù)發(fā)的疾病。CRS的發(fā)病率在5%?15%,2015年中國(guó)7個(gè)城市調(diào)查顯示，成人CRS發(fā)病率為8%[17],而經(jīng)?？漆t(yī)師診斷的CRS僅為2%?4%[18]。其發(fā)病原因尚不清楚，歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書（EOPS）2012指出，CRS伴鼻息肉與不伴息肉的病因均可能與胃食管反流相關(guān)（證據(jù)評(píng)級(jí)8）,其他可能與變態(tài)反應(yīng)、鼻腔結(jié)構(gòu)不良、阻塞性引流不暢、牙源性感染、全身因素、外傷和異物等有關(guān)（證據(jù)評(píng)級(jí)C、D）。CRS患者的哮喘發(fā)生率為20%[19],無(wú)哮喘史的CRS患者的氣道高反應(yīng)比例亦高達(dá)27.2%[20]。CRS與遲發(fā)型哮喘關(guān)系密切，20.0%?31.9%的CRS患者中出現(xiàn)哮喘[21,22]。（二）診斷主要癥狀為鼻塞和黏膿鼻涕，次要癥狀為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。主要體征為來(lái)源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。鼻竇CT掃描顯示竇口復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影。（三）治療.患者教育：CRS為復(fù)雜易復(fù)發(fā)疾病，且CRS常與下氣道疾病關(guān)系密切，患者對(duì)疾病的知曉和對(duì)治療的理解，是提高依從性和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。.藥物治療：(1)INCS:一線治療藥物，具有明顯的抗炎和抗水腫作用，療程至少3個(gè)月，噴鼻1?2次川。布地奈德混懸液霧化吸入治療亦為可選方案，有文獻(xiàn)報(bào)道指出1mg/2ml經(jīng)鼻霧化吸入1?2次/d可有效改善CRS癥狀［23］。(2)口服糖皮質(zhì)激素：可在術(shù)前使用3?5d。有助于減少局部血管生成及毛血管通透性，進(jìn)而減少術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間。(3)抗生素：在慢性鼻竇炎患者的膿涕或分泌物病原學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或是其他病原菌時(shí)才推薦使用(EPOS2012指南推薦阿莫西林克拉維酸鉀口服不少于2周)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用，目前看法有分歧。在血清IgE水平正常且EOS數(shù)量不多、不伴有息肉、手術(shù)后復(fù)發(fā)、炎癥遷延不愈的患者，可酌情使用。但應(yīng)密切關(guān)注該藥的耐藥性和不良反應(yīng)。(4)白三烯拮抗劑：適用于合并哮喘的CRS患者。⑸鼻腔沖洗：EPOS將鼻腔沖洗列為CRS不伴息肉的A類推薦，沖洗可以將鼻腔的變應(yīng)原、分泌物清除，改善黏膜纖毛清除功能，減輕涕倒流。推薦使用溫生理鹽水。鼻腔鼻竇術(shù)后可短期使用3%高滲鹽水，以減輕鼻腔黏膜水腫，但其對(duì)鼻黏膜的刺激比生理鹽水高，黏液氈電解質(zhì)失平衡，故不建議長(zhǎng)期使用。(6)黏液促排劑：此類藥物可能具有稀化分泌物、改善纖毛活性、促進(jìn)黏液排出等有助于鼻腔鼻竇生理功能恢復(fù)等作用［24］，但需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。.手術(shù)治療：藥物治療3個(gè)月癥狀無(wú)改善可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是切除不可逆病灶并恢復(fù)鼻腔和鼻竇的通氣引流功能，有助于藥物到達(dá)竇腔控制黏膜炎癥，鼻腔鼻竇黏膜應(yīng)充分保留。如患者伴有明顯的結(jié)構(gòu)不良應(yīng)同期處理。合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的難治性CRS患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需強(qiáng)化長(zhǎng)期隨訪和術(shù)腔管理，并與下呼吸道炎癥協(xié)同治療，加強(qiáng)術(shù)后換藥、全身及局部抗炎癥治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)。（四）＜6歲兒童CRS的診斷與管理CRS是兒童期的常見病，在有的研究中患病率高達(dá)61.5%［25］。病因與成人不同，感冒是其重要的發(fā)病原因。目前國(guó)內(nèi)兒童鼻竇炎的診療存在對(duì)病因認(rèn)識(shí)不清、過度治療、抗生素濫用以及手術(shù)指征、時(shí)機(jī)把握不當(dāng)?shù)葐栴}［26］。.診斷：（1）主要癥狀與體征與成人相似，但較多出現(xiàn)咳嗽、清嗓子和鼻后滴流，次要癥狀有聽力下降、頭痛、注意力不集中等。咽后壁可見膿性分泌物。鼻咽部常見較大的腺樣體。（2）CT表現(xiàn)與成人相似。由于兒童頻發(fā)感冒，鼻竇常同時(shí)受累，CT異常表現(xiàn)可隨感冒康復(fù)而自行好轉(zhuǎn)，故兒童CRS診斷主要依據(jù)癥狀，不推薦常規(guī)進(jìn)行鼻竇CT掃描［27］。在考慮CRS患兒伴有腺樣體肥大、滲出性中耳炎、藥物治療效果不佳時(shí)，或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可選做，以評(píng)估是否需要手術(shù)。.藥物治療：⑴抗菌藥物：兒童CRS多與病毒感染、變應(yīng)性及炎癥反應(yīng)有關(guān)，細(xì)菌感染較少，故不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。必要時(shí)可參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告選擇敏感抗生素，也可經(jīng)驗(yàn)性選用耐B-內(nèi)酰胺酶類抗生素，療程不少于2周［28］。（2）INCS:為一線治療藥物，方法參考成人，建議療程3個(gè)月。不建議兒童常規(guī)使用全身激素。（3）霧化吸入糖皮質(zhì)激素：CRS伴有腺樣體肥大和（或）滲出性中耳炎時(shí)，建議經(jīng)鼻霧化吸入。（4）黏液溶解促排劑：在伴有大量膿涕時(shí)可使用，療程不少于2周。（5）鼻腔沖洗：推薦使用溫生理鹽水沖洗［29］。（6）中藥：循證依據(jù)不足，酌情用于輔助治療。.手術(shù)治療：兒童原則上不推薦手術(shù)治療CRS，在伴有腺樣體肥大和（或）滲出性中耳炎，經(jīng)正規(guī)藥物治療失敗后，可采用手術(shù)切除腺樣體或鼓室置管，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證［30］。.療效評(píng)估：對(duì)CRS藥物治療療效不佳的患兒應(yīng)關(guān)注是否伴發(fā)腺樣體肥大和（或）滲出性中耳炎。伴有鼻塞嚴(yán)重、張口呼吸、鼾聲大、睡眠不寧、聽力不佳的患兒，藥物治療不理想，應(yīng)通過影像學(xué)和聽力學(xué)檢查評(píng)估病情，及早做出相應(yīng)的處置。（E）CRS伴下氣道慢性炎癥性疾病的診治流程.診斷與評(píng)估：CRS與下氣道慢性炎癥性疾病關(guān)系密切，如阿司匹林不耐受、哮喘、支擴(kuò)、DPB、慢阻肺等。這類患者往往CRS癥狀重，易復(fù)發(fā)。因此，正確評(píng)估CRS的嚴(yán)重程度及其是否合并下氣道疾病對(duì)治療十分重要。CRS伴下氣道慢性炎癥性疾病的診治流程見圖2

圖2CRS伴下氣道慢性炎癥性疾病的診治流程.^療:(1)伴下氣道炎癥指標(biāo)異常若ICS療效不佳可加服孟魯司特鈉3個(gè)月，視下氣道炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)與否調(diào)整用藥時(shí)間。(2)伴慢性咳嗽：須明確慢性咳嗽的病因，若為UACS可加服孟魯司特鈉及鎮(zhèn)咳藥物，布地奈德混懸溶液1?2mg/次，1?2次/d霧化吸入。若患者存在咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、咽喉氣道反流病，應(yīng)制定相應(yīng)治療方案。(3)伴哮喘：哮喘治療方案須在呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)下制定。.療^評(píng)估：(1)應(yīng)對(duì)鼻及下氣道臨床癥狀及異常的檢查指標(biāo)進(jìn)行追蹤以評(píng)估療效。鼻部癥狀常采用VAS評(píng)分，檢查鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)、鼻竇影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查；下氣道誘導(dǎo)痰中EOS計(jì)數(shù)、FeNO、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等是常規(guī)的評(píng)估方法。具體方法參閱評(píng)估部分。CRS伴有下氣道疾病時(shí)，應(yīng)請(qǐng)呼吸科會(huì)診并提出治療建議；(2)術(shù)后療效評(píng)估；(3)評(píng)估氣道炎癥的療效。.患者的教育和1提高患者對(duì)CRS疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)CRS的難治性及易復(fù)發(fā)性，使患者清楚治療方案，保守治療無(wú)效時(shí)建議行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，明確告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及目的，以及術(shù)后尚需規(guī)范化的藥物治療。四、UACS㈠概述由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征（PNDS）。2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。在我國(guó)，UACS約占慢性咳嗽病因的18.6%［31］。嚴(yán)格來(lái)說，UACS并非獨(dú)立的疾病。UACS的病因與普通感冒、AR、NAR、CRS及咽喉部疾病（如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等［32］）咽喉反流有關(guān)。除咳嗽外，UACS還可伴有相應(yīng)的鼻咽部癥狀和體征。但單純的咽喉炎樣表現(xiàn)對(duì)UACS沒有診斷價(jià)值［33］。（二）臨床特點(diǎn).癥狀及^征：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、鼻后滴流感，咽后壁可見淋巴濾泡明顯增生（鵝卵石樣改變），咽后黏液附著［34,35］。伴有AR、NAR、CRS的患者癥狀體征請(qǐng)參閱相應(yīng)部分。.輔助檢查：懷疑CRS，首選CT檢查，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原免疫學(xué)檢查等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與花粉過敏有關(guān)，常年性者提示與螨蟲、真菌、動(dòng)物皮毛等過敏關(guān)系密切，特異性變應(yīng)原檢查有助于診斷。（三）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)［36］：（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；（2）有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；（3）輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；（4）針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。㈣咳嗽評(píng)估推薦綜合主觀與客觀指標(biāo)對(duì)咳嗽進(jìn)行全面評(píng)估［37］。如VAS評(píng)分、咳嗽癥狀積分、咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng)（CCIQ、CQLQ、LCQ）中文版LCQ、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)、咳嗽敏感性檢查等。（司評(píng)估患者治療的依從性因診斷不易明確及患者對(duì)疾病和用藥的認(rèn)識(shí)不足，許多UACS患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物而收效甚微，嚴(yán)重打擊患者治療信心，降低患者依從性。臨床醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者的教育和管理以加強(qiáng)患者的依從性。（六）治療治療可分為病因治療和對(duì)癥治療。普通感冒首選第一代抗組胺藥，大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。病因?yàn)锳R、NAR、CRS等，治療方法參閱本共識(shí)第一部分。UACS/PNDS診治與管理流程見圖3 -評(píng)的打政 ?沖不時(shí)/明餐*比世庵用疆里.，國(guó)外|［航喳瞋■國(guó)飛底■片巴倒怕褶臨麻國(guó)用乜丁 埸修仃料內(nèi)馬椅作卜?普廠『懵件算■凈紀(jì)建0更餐件K良川氏能JL?制押作《月益電靜立'item.?代薛往常最.障毆沖配、口單微累中國(guó)r -評(píng)的打政 ?沖不時(shí)/明餐*比世庵用疆里.，國(guó)外|［航喳瞋■國(guó)飛底■片巴倒怕褶臨麻國(guó)用乜丁 埸修仃料內(nèi)馬椅作卜?普廠『懵件算■凈紀(jì)建0更餐件K良川氏能JL?制押作《月益電靜立'item.?代薛往常最.障毆沖配、口單微累中國(guó)r隨JH鴕揖判力用語(yǔ)比府造帝瑰，?陽(yáng)IMra賽朽物M陀血后SI*鼐R國(guó)聿軍守簫悅M京京/訐塔，現(xiàn)的*制廿JH、聆聲牧,正蛾tta6Hl耨得*?圖3UACS診治與管理流程第二部分下氣道為主的慢性炎癥性疾病一、哮喘㈠概述哮喘是最常見的慢性氣道疾病之一，全球約有3億哮喘患者［38］。我國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)人［39］,哮喘是由EOS等多種炎癥細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道疾病，是以發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽為臨床癥狀的異質(zhì)性疾病(2017年GINA)。慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性以及氣道重塑是其病理生理的特點(diǎn)。(二)診斷.臨床特點(diǎn)：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。.可變氣流受限的客觀檢查：(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)若基礎(chǔ)肺功能正常，呼氣流量峰值(PEF)平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽者可以診斷為哮喘［38］。.^期：分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。㈢評(píng)估.內(nèi)容：⑴評(píng)估患者是否有合并癥，如AR、CRS、反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、抑郁和焦慮等。(2)評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素，如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物、精神因素和運(yùn)動(dòng)等。(3)評(píng)估患者藥物使用的情況。如支氣管舒張劑的使用，其用量可作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，頻繁使用但喘息、氣急、胸悶或咳嗽仍無(wú)改善，不僅提示哮喘未控制，也和急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，還要評(píng)估患者藥物吸入技術(shù)和長(zhǎng)期用藥的依從性。(4)評(píng)估患者的癥狀控制水平。(5)評(píng)估患者有無(wú)哮喘急性發(fā)作的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：哮喘未控制、接觸變應(yīng)原、有合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去一年曾有哮喘急性發(fā)作等都是未來(lái)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。(6)評(píng)估哮喘與上氣道炎癥性疾病的關(guān)聯(lián)。.評(píng)估方法：(1)癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)。當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。(2)肺功能檢查。(3)哮喘控制測(cè)試(ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)0(4)哮喘生活質(zhì)量評(píng)分(AQLQ)。(5)FeNO:哮喘未控制時(shí)NO升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。但是FeNO測(cè)定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大，連續(xù)及動(dòng)態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價(jià)值更大［25,26］。(6)痰液EOS計(jì)數(shù)：哮喘患者誘導(dǎo)痰液中EOS計(jì)數(shù)增高(>2.5%)［27］，與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固礒OS計(jì)數(shù)降低，誘導(dǎo)痰EOS計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)估ICS治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)［25］。⑺有無(wú)存在鼻部癥狀。(四)^療治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘的良好控制。1.藥物治療：分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬锇ǎ篒CS、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、抗IgE單克隆抗體等［38］。維持期治療ICS為首選。緩解藥物包括短效02受體激動(dòng)劑(SABA)及部分LABA等：(1)ICS:可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率。(2)02-受體激動(dòng)劑：用于舒張支氣管平滑肌，可分為短效(維持時(shí)間4?6h)和長(zhǎng)效(維持時(shí)間12h)兩類。SABA:常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。有氣霧劑和溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥物應(yīng)按需使用，不宜長(zhǎng)期、單一和過量應(yīng)用。LABA:又可分為快速起效的如福莫特羅、茚達(dá)特羅和緩慢起效的如沙美特羅。此類藥可通過氣霧劑、干粉劑給藥。長(zhǎng)期LABA單獨(dú)使用有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用。⑶ICS/LABA復(fù)合制劑：具有協(xié)同抗炎和平喘作用，減少了大劑量ICS和單獨(dú)使用LABA的不良反應(yīng)，尤其適合于中?重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期維持治療。而含有福莫特羅的ICS/LABA同時(shí)可用于緩解治療。（4）茶堿：具有舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用［35］。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，而對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺的抑制較弱。對(duì)ICS或ICS/LABA仍未達(dá)到完全控制的患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。茶堿血藥濃度個(gè)體差異大、治療窗窄，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。多索茶堿的不良反應(yīng)比氨茶堿輕。（5）長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）:長(zhǎng)效抗膽堿藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨和格隆溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，雖較便-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥性，心血管不良反應(yīng)較少。本品與02-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。對(duì)于難治性哮喘，推薦ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療。LAMA對(duì)妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。2.SIT:適用于變應(yīng)原明確（目前主要是對(duì)塵螨過敏者）、環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良或不愿使用ICS藥物治療的患者（參閱AR的治療）。（司＜6歲兒童哮喘的診斷與管理我國(guó)兒童哮喘10年間的患病率增加了50%以上［40,41］。3?9歲兒童哮喘患病率更高［42］。.診斷：兒童哮喘的特點(diǎn)與成人有所不同，具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息。(2)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息。(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽。(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療4?8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(3?6個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。.評(píng)估工具：兒童哮喘控制測(cè)試和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(TRACK)等。.癥狀控制水平分級(jí)：參閱第四部分。.急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：參閱第四部分。.哮喘急性發(fā)作期治療［43］:應(yīng)指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效B受體激動(dòng)劑，建議使用霧化吸入方法或采用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐給藥(具體方法可參閱《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》［14］。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4h,應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。.長(zhǎng)期治療方案：見表1。對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級(jí)）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，可考慮增加ICS劑量（雙倍低劑量K9。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴AR的患兒可選用LTRA。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1?3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制并維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)，直至維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或越級(jí)治療，直至達(dá)到控制。KI 小學(xué)JL亞喙腦的白制沿打JrJfe個(gè)援陽(yáng)時(shí).口再楮干田假《r為物詛贏-iU廠第1叼工■士熙曲3HI罰4啜Id1HL悵普few4就的丁年甫身幫hlkMJ：HL一射不K圓虬刊MICS■I'ffJM"X”響i;i但*Lg一死不害安?ITR4r IC5工揖；.M5+1.Tlik?中嘉國(guó)址immr中加利什”中4?lhlW>tUHMitl的; 蟲:財(cái):嚶人h需險(xiǎn)曲聲*-ijba:,Ja艮Mi加眉jjru坐建如員:*駐甘如表1<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案7.緩解期^療藥物：與成人哮喘相同。但需要注意的是，兒童對(duì)許多哮喘藥物（如ICS、B2受體激動(dòng)劑、茶堿）的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥物越少。ICS是目前首選的哮喘長(zhǎng)期控制藥物，而霧化吸入治療要求患兒主動(dòng)配合程度最低，對(duì)于＜6歲兒童更為適用；如布地奈德霧化混懸液常用劑量為0.5?1.0mg/d［44］。患兒每日ICS治療：可顯著增加復(fù)發(fā)性喘息的無(wú)癥狀天數(shù)的百分比［45］，是治療間歇性癥狀最有效的方法，可使急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低17%［46］。(六)伴上氣道慢性炎癥性疾病的哮喘的診治哮喘與鼻炎和CRS關(guān)系密切，有60%?78%合并AR,是健康人群的5?7倍［47］。而在實(shí)際臨床中，醫(yī)師認(rèn)為過去1個(gè)月中接診的哮喘患者中僅20%?30%合并AR，可見哮喘患者中AR的診斷仍未得到醫(yī)師足夠的重視。而哮喘患者中合并CRS伴鼻息肉的比例為25.4%［48］,因此呼吸科醫(yī)師應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：(1)確立哮喘診斷時(shí)，必須問診患者上氣道癥狀情況。(2)對(duì)合并上氣道癥狀的患者應(yīng)予相應(yīng)的評(píng)估，必要時(shí)做耳鼻咽喉科專科檢查。(3)對(duì)無(wú)明顯上氣道疾病的患者，當(dāng)哮喘規(guī)范治療控制不佳時(shí)，應(yīng)常規(guī)了解有無(wú)合并上氣道炎癥指標(biāo)異常，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)給予治療。.哮喘伴上氣道炎癥性疾病的聯(lián)合診治流程：哮喘伴AR和(或)CRS是哮喘難控的重要原因［49］,對(duì)哮喘患者而言，明確鼻部疾病的存在與否是能夠制定聯(lián)合治療方案的關(guān)鍵，對(duì)哮喘炎癥程度以及病情進(jìn)展的評(píng)估也十分重要(圖4)。哨看，看a、ra，內(nèi)鬧3#嚙=芹制；附本國(guó)沛推於?5阡技件普,Jb^i^J-flrGItl.橘皆用中也也俾卜弋?汽漏不憎1'皿13■優(yōu)址能rKM,卵”.息后清置I(**.e.J.*CUH堂總蕈試ginti金猶?哨看，看a、ra，內(nèi)鬧3#嚙=芹制；附本國(guó)沛推於?5阡技件普,Jb^i^J-flrGItl.橘皆用中也也俾卜弋?汽漏不憎1'皿13■優(yōu)址能rKM,卵”.息后清置I(**.e.J.*CUH堂總蕈試ginti金猶?電一，M葡.UT,*，**J!i*f』柒1事辛.冷＞履也.熱畋丘?1注配電它性用.臼，米肝，水及揄醇正規(guī)劉HKNIfilF酗蜜芮瞭怖氏I；11ftt優(yōu)恒'內(nèi)青胃CT卸周R#? 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疾病，選擇吸入低劑量ICS、口服LTRA或兩者聯(lián)合用藥作為起始控制治療，學(xué)齡期患兒亦可選擇ICS/LABA聯(lián)合制劑。（A）CVA伴AR的診治及部分CVA患者合并AR，88.9%合并鼻炎癥狀［67］，因此，制定治療方案時(shí)應(yīng)體現(xiàn)聯(lián)合治療的思路和方法（圖5）。Hffl*曹葉吐京、龍國(guó)履殿眼巾Ml￡刷方案時(shí)應(yīng)體現(xiàn)聯(lián)合治療的思路和方法（圖5）。Hffl*曹葉吐京、龍國(guó)履殿眼巾Ml￡刷Hit上氏九配邛再謂寫向n?S分展或mx0門-思■0攫受q顯腫霸陽(yáng)神躁事CVAtt八鼠缶M柯吸k.門國(guó)團(tuán)尚.旦利■J」矍M由同餐*:口匕門修史電達(dá)愧村阜陽(yáng)祚席周Jt%，卻￡用塔下修片沖落:；（Jh蚪舊制即用h-F氣卻毫券濯門“干人加7”.Q前行!圖5圖5CVA伴AR的診治及管理流程圖三、DPB㈠概述DPB是一種彌漫存在于呼吸性細(xì)支氣管的先天性氣道慢性炎癥性疾病。受累部位主要是呼吸性細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道。中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（特別是CD8+細(xì)胞）在疾病的發(fā)生與發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。發(fā)病與感染、遺傳因素有關(guān)的免疫異常和吸入有害氣體等有關(guān)。亞洲人群DPB的患病率較高。在未應(yīng)用紅霉素治療以前，合并銅綠假單胞菌感染者10年生存率僅為12%，而不合并銅綠假單胞菌感染者10年生存率為73%［68］。(二)診斷.必要條件：(1)持續(xù)性咳嗽、咯痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難。(2)目前或既往有慢性鼻竇炎。(3)胸部影像學(xué)檢測(cè)：①胸部X線：兩肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影；②胸部薄層CT：兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。肺部高分辨胸部CT對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)，共分為4個(gè)階段［69］：(1)第1階段：支氣管血管分支結(jié)構(gòu)末端可見直徑＜5mm的小結(jié)節(jié)。(2)第2階段：小葉中心結(jié)節(jié)以Y字型連接于支氣管血管分支結(jié)構(gòu)末端并形成“樹芽征"，出現(xiàn)小結(jié)節(jié)的細(xì)支氣管內(nèi)充滿分泌物。(3)第3階段：出現(xiàn)以早期支擴(kuò)為表現(xiàn)的小結(jié)節(jié)囊樣擴(kuò)張。(4)第4階段：以連接于膨脹近端支氣管大的囊樣擴(kuò)張為特點(diǎn)。.參考條件：⑴胸部間斷性干性或濕性啰音。(2)一秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值＜70%,PaO2＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(3)血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)＞1:64。如滿足3項(xiàng)必要條件加參考條件中2項(xiàng)及以上則可確診為DPB。滿足3項(xiàng)必要條件為高度可疑。滿足前2項(xiàng)必要條件則為臨床可疑［69］。.^理分期：(1)早期：呼吸性細(xì)支氣管炎和吸性細(xì)支氣管周圍炎，兩肺表面可見彌漫性均勻分布的3~8mm淡黃色小結(jié)節(jié)，鏡下見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)支氣管上皮層剝離脫落，部分細(xì)支氣管周圍纖維化改變、增厚伴淋巴濾泡增生。(2)晚期：近端支擴(kuò)，遠(yuǎn)端肺泡過度充氣形成肺氣腫，進(jìn)而發(fā)展至全肺支擴(kuò)。(三)治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，遵循小劑量、長(zhǎng)期治療原則，療程至少為3個(gè)月。應(yīng)定期復(fù)查胸部CT、肺功能以及外周血炎癥指標(biāo)等，根據(jù)上述輔助檢查的結(jié)果調(diào)整藥物治療方案。同時(shí)應(yīng)視患者自身癥狀的變化、對(duì)藥物效果反應(yīng)不同等制定針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。1?三降性進(jìn)展期治療：(1)大環(huán)內(nèi)脂類藥物：作用機(jī)制：①降低各種炎癥反應(yīng)；②減少氣道過度分泌；③減輕氣道上皮細(xì)胞的損傷。用藥后1?3個(gè)月內(nèi)，隨訪臨床癥狀、肺功能及影像學(xué)等，確定是否有效。治療方法：首選紅霉素(400?600mg/d),若胃腸道不良反應(yīng)較大，可選用克拉霉素(200?400mg/d)或羅紅霉素(150?300mg/d)亦可使用長(zhǎng)效大環(huán)內(nèi)脂(如阿奇霉素250mg/d)用藥至少6個(gè)月。必要時(shí)可服用紅霉素2年［69,70,71］。(2)糖皮質(zhì)類激素：可能的作用機(jī)制：抗炎癥：減輕炎癥反應(yīng)及癥狀［69,70,71］。(3)抗膽堿藥：部分DPB病例大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后療效不明顯，吸入長(zhǎng)效抗膽堿藥能改善癥狀(尤其使其痰液量明顯減少)。尚有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)［72］。2.急性進(jìn)展期的治療：當(dāng)患者因氣道感染而出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加、呼吸困難加劇等急性惡化征象時(shí)，應(yīng)在用紅霉素的同時(shí)口服青霉素、頭孢菌素或氟喹諾酮類制劑治療。如出現(xiàn)呼吸衰竭則應(yīng)住院觀察，同時(shí)針對(duì)流感嗜血桿菌或銅綠假單胞菌加用第2、3代頭孢菌素、青霉素或亞胺培南西司他丁鈉等靜脈滴注治療，療程為1?2周［69,70,71］。(Q)DPB伴CRS患者的診治與管理DPB患者中84.8%患者合并CRS或有既往史，有很高比例的CRS家族史［73］。其臨床癥狀、肺功能、疾病預(yù)后及生活質(zhì)量等均可能比單純DPB的患者更差。遺傳因素可能是這兩種疾病共存的基礎(chǔ)。有研究提示，CRS患者的人類白細(xì)胞抗原(HLA)單倍體基因與DPB患者完全相同，提示單純CRS患者與DPB患者有相似的遺傳背景，CRS可以認(rèn)為是輕型或不完全型的DPB。DPB患者需做上氣道疾病的篩查(如鼻部癥狀、鼻竇CT、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻腔分泌物炎癥細(xì)胞分類等)。如合并CRS應(yīng)積極治療，方案參閱CRS部分相關(guān)內(nèi)容。DPB伴CRS的診治與管理見圖6DPB伴CRS的診治流程四、支擴(kuò)㈠概述支擴(kuò)是多種因素引起的氣道病理性擴(kuò)張，以支氣管黏膜中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞性炎癥為特征。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、咯血等。通過問卷調(diào)查，我國(guó)支擴(kuò)的患病率可能達(dá)1%［74］。支擴(kuò)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不少患者存在不同程度的焦慮及抑郁。支擴(kuò)與慢性鼻竇炎的共同發(fā)病基礎(chǔ)可能是纖毛結(jié)構(gòu)與功能障礙。我國(guó)支擴(kuò)患者中前3位的病因?yàn)樘匕l(fā)性、感染后和免疫功能缺陷。（二）診斷支擴(kuò)患者的典型癥狀為慢性咳嗽、咯黏液至膿性痰、咯血，可伴有氣促、體熱、疲乏等癥狀。體征為杵狀指、桶狀胸、發(fā)紺等，少見的體征可能包括右位心和黃甲等。根據(jù)胸部高分辨率CT的表現(xiàn)診斷支擴(kuò)，至少符合下述一條：（1）支氣管直徑大于伴行的支氣管動(dòng)脈直徑；（2）支氣管沿其走行方向，管徑無(wú)逐漸縮小的趨勢(shì)；（3）靠近胸膜1cm處仍可見支氣管。普通胸部CT對(duì)判斷支擴(kuò)的嚴(yán)重程度與特定部位的病變的漏診率較大，建議采用胸部高分辨率CT。對(duì)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰甚至伴有咯血、低熱等癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行胸部X線初篩，對(duì)疑診的患者應(yīng)該盡快行胸部高分辨率CT檢查［75］。支擴(kuò)的臨床分期：①穩(wěn)定期：至少連續(xù)4周氣道癥狀不超過正常日間的癥狀變異范圍；②急性加重期：至少24h出現(xiàn)3種或以上癥狀的顯著惡化：咳嗽頻率增加、痰量增加、痰膿性增加或痰不易咯出、新發(fā)氣促或原有氣促加重、喘息、體溫超過38℃、新發(fā)咯血或原有咯血量增加、疲乏、活動(dòng)耐力下降、X線片或CT示肺部浸潤(rùn)影較前增加［76,77,78］。止匕外，依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度如支擴(kuò)嚴(yán)重度指數(shù)(BSI)、支擴(kuò)嚴(yán)重程度量表(FACED)評(píng)分可分為輕度、中度和重度支擴(kuò)［79,80］。(三)治療.藥物治療：(1)抗生素：對(duì)支擴(kuò)急性加重患者，需要應(yīng)用抗生素［81］。但對(duì)臨床穩(wěn)定期患者(即使長(zhǎng)期咯膿痰)，不推薦常規(guī)使用抗生素治療。在急性發(fā)作時(shí)可先考慮使用阿莫西林或者克拉霉素之后根據(jù)痰培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素。對(duì)銅綠假單胞菌感染的患者，可給予氟喹諾酮類。對(duì)病情較重、全身狀況較差的患者，建議靜脈用藥(如三代頭孢霉素，哌拉西林/他唑巴坦或氟喹咯酮類)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可破壞銅綠假單胞菌的生物膜形成，主要應(yīng)用于既往頻繁出現(xiàn)支擴(kuò)急性加重(至少1年出現(xiàn)2次急性加重)與銅綠假單胞菌定植患者，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能增加細(xì)菌耐藥性；(2)化痰藥物：適用于咯較多膿性痰和(或)難以咳出者［79］。最近已有霧化吸入治療的藥物上市，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等，但有效性與安全性尚待驗(yàn)證；(3)免疫調(diào)節(jié)劑：如細(xì)菌裂解產(chǎn)物通過刺激記憶性T細(xì)胞產(chǎn)生免疫記憶［81］;(4)其他藥物［81］:①茶堿：具有一定的抗炎作用，但其對(duì)支擴(kuò)的有效性尚未有定論；②ICS：若合并氣道高反應(yīng)性或者哮喘的患者，需要針對(duì)性地使用ICS/LABA治療。.物理治療、體育鍛煉：包括體位引流、主動(dòng)呼吸循環(huán)、呼氣末正壓等［81］。通過胸腔內(nèi)氣體與痰液共振，降低痰液黏度、促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，有利于改善氣道黏液清除。每次治療維持的時(shí)間應(yīng)盡可能個(gè)體化，并充分考慮到患者的偏好及舒適度?？梢越柚谂盘笛b置協(xié)助治療。.外科治療：適用于反復(fù)出現(xiàn)危及生命的大咯血患者、經(jīng)過內(nèi)科保守治療仍無(wú)效的單個(gè)肺葉（肺段）的支擴(kuò)［81］。但是隨著胸外科微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，胸外科手術(shù)切除病變肺葉的適應(yīng)證逐漸放寬。建議充分考慮患者的術(shù)前肺功能損害程度、胸部CT表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)與治療經(jīng)過以作謹(jǐn)慎、全面評(píng)估。對(duì)于反復(fù)咯血但又不同意手術(shù)，或有重度心肺功能障礙不能承受手術(shù)患者，可以進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，采用明膠海綿、聚乙烯醇、微球等與造影劑混合推注于靶血管止血。單肺或雙肺重度支擴(kuò)、全身癥狀較差、頻繁大咯血或急性加重、經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可以考慮進(jìn)行肺移植術(shù)。（四）支擴(kuò)并發(fā)CRS的診治我國(guó)合并CRS的支擴(kuò)患者高達(dá)到36%［82］，可伴有鼻息肉。支擴(kuò)合并CRS患者的肺功能更差、支擴(kuò)嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高。兩者有相同的特征如：上皮纖毛超微結(jié)構(gòu)或功能異常、常以中性粒細(xì)胞性炎癥為主（少數(shù)患者可伴有EOS增高）。因此，對(duì)支擴(kuò)的患者應(yīng)高度重視CRS的篩查如鼻部臨床表現(xiàn)、鼻竇CT、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻分泌物炎癥細(xì)胞分類等。鼻竇作為細(xì)菌增殖和輸送的重要場(chǎng)所，是支擴(kuò)發(fā)展、難治的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識(shí)并早期積極控制CRS有助于遏制下氣道炎癥的惡化。治療：支擴(kuò)患者應(yīng)積極治療合并的CRS。治療方案參閱CRS部分相關(guān)內(nèi)容。黏液促排劑可能有助于同時(shí)改善支擴(kuò)及CRS的膿性分泌物排出。CRS手術(shù)可通過清理竇內(nèi)病灶和引流控制感染及黏膜炎癥，有助于支擴(kuò)癥狀和體征的改善，但時(shí)機(jī)應(yīng)在呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)下選擇，如控制咳血以及肺功能等。支擴(kuò)并發(fā)CRS的診治流程見圖7fKVta'l.-Jll,陶J(rèn)：腐廿％框玳IURt.事業(yè)，壽*r或叫那|惴征」科啊否和生CE3狀曲r點(diǎn)I，無(wú)疑？冷asfi［憂惕過，殂占也?fKVta'l.-Jll,陶J(rèn)：腐廿％框玳IURt.事業(yè)，壽*r或叫那|惴征」科啊否和生CE3狀曲r點(diǎn)I，無(wú)疑？冷asfi［憂惕過，殂占也?砧寶tl￡獷5、漬1『小雷|it均、tWEiUffflJ.. 胡■沈用福，Wflitiri-用抵市廳中汗方t監(jiān)他bififr獷號(hào)室麒離審<h事用悔或藺值*：正彼漸審砧if5U以k固狀帆和mi注鼻質(zhì)或士化朝井貫冊(cè)?正上十”，ffiiS?cr畤4H幃均辛■學(xué)咐右，3沌沖的怪從蜉工：d■.福中發(fā)信，*33嚼血啖修，Ili-ntrr潮會(huì)撲￥1『木能飛H在水比應(yīng)H用#it修晶*檢測(cè)，?iJI*吼講陽(yáng)昂先飛圖7支擴(kuò)并發(fā)CRS的診治流程圖第三部分上■下氣道共存疾病或綜合征一、SBSSBS是一種以下氣道慢性非特異性炎癥如彌漫性支擴(kuò)、DPB、慢性支氣管炎和CRS共存的一類常見慢性氣道疾病［83,84］。SBS在日本較為常見，我國(guó)及西方國(guó)家報(bào)道并不多。SBS是細(xì)菌感染性炎癥，主要累及鼻竇及各級(jí)支氣管，病毒感染和變態(tài)反應(yīng)可以是繼發(fā)細(xì)菌感染的基礎(chǔ)因素，并與遺傳、環(huán)境、免疫功能及鼻腔形態(tài)結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)［85］。臨床表現(xiàn)多以CRS為首發(fā)表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)咳嗽咳痰等下氣道感染癥狀，但癥狀并不典型，易被誤診［86］。㈠發(fā)病機(jī)制.下行性感染：鼻后滴流被認(rèn)為是SBS的發(fā)病機(jī)制之一，但無(wú)明確的研究證據(jù)支持。.上行性感染：下氣道疾病通過咳嗽、咳痰等可將帶有細(xì)菌的痰液噴入鼻腔，造成鼻竇感染，尚需研究證據(jù)支持。.NO3：研究證明SBS患者呼出氣中NO濃度較健康人群低且鼻腔清除時(shí)間延長(zhǎng)，氣道黏膜纖毛清除能力明顯削弱［85］。.遺傳易感性與免疫功能異常：DPB有明顯家族傾向，63.2%的患者HLA-B54陽(yáng)性，同時(shí)，SBS與多種免疫球蛋白缺乏或單獨(dú)IgA缺乏有關(guān)［87］。（二）診斷SBS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，上氣道以CRS（上頜竇最為常見）為主要表現(xiàn)；下氣道主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，伴支擴(kuò)患者可有咯血，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難及發(fā)紺［88］。目前對(duì)該病的診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［83,84,89］。主要依據(jù)：（1）咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上；（2）CRS的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；（3）無(wú)哮喘病史；（4）無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息病史；（5）胸部CT掃描示慢性炎癥但無(wú)明顯肺氣腫表現(xiàn)。(三)治療.藥物治療：急性發(fā)作期抗感染、祛痰和平喘等下氣道常規(guī)藥物治療。長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物(劑量與DPB相同)，如紅霉素口服3?6個(gè)月，可顯著改善SBS患者的癥狀和預(yù)后［90］,其可能的機(jī)制為多重調(diào)節(jié)炎癥［1,2］。若短期同時(shí)給予喹諾酮類(如左氧氟沙星等)藥物，可獲得更佳療效［91］。.手術(shù)治療：目標(biāo)：(1)開放竇口清除竇內(nèi)病變，(2)減少細(xì)菌在鼻竇中寄生長(zhǎng)，(3)藥物可進(jìn)入竇腔治療黏膜炎癥并促進(jìn)其功能的恢復(fù)。.其他治療：鼻腔每日2次溫生理鹽水沖洗及INCS為CRS的一線治療，黏液促排劑有輔助治療作用［92］。二、AIAAIA為患者具有鼻息肉、哮喘及對(duì)阿司匹林不耐受而稱之。該病占全球哮喘患者總數(shù)的28%?？赡芤蛄字珹2酶的缺乏或阿司匹林使得花生四烯酸降解障礙，抑制環(huán)氧化酶代謝轉(zhuǎn)而使5－脂氧化酶降解成為優(yōu)勢(shì)途徑，導(dǎo)致大量半胱胺酰白三烯生成生發(fā)病。是一種以氣道高反應(yīng)性為特征并累及上－下氣道的炎癥性疾病。?臨床表鼻部表現(xiàn)為CRS伴鼻息肉；下氣道表現(xiàn)為難治性哮喘。服用阿司匹林及含有類阿司匹林成分的藥物或食物可誘發(fā)其急性發(fā)作。.診斷：典型的臨床表現(xiàn)，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)可幫助確診（該實(shí)驗(yàn)可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，需住院檢查）。鼻分泌物涂片及誘導(dǎo)痰中EOS計(jì)數(shù)、氣道激發(fā)試驗(yàn)、FeNO、外周血中EOS增多有助于鼻及氣道炎癥程度評(píng)估和療效追蹤。.^療：CRS伴有鼻息肉和哮喘的治療，請(qǐng)參閱CRS和哮喘相關(guān)部分。建議短期口服ICS成人25?30mg/次，每日晨7?8點(diǎn)頓服，連續(xù)7?10d,每年可重復(fù)3?4次，哮喘難控可小劑量維持治療，具體請(qǐng)參閱CSS部分。較長(zhǎng)時(shí)間服用LTRA，如孟魯司特鈉成人10mg/d。.預(yù)防發(fā)作：禁用下列藥物及食品：（1）阿司匹林、含類阿司匹林藥物（非甾體抗炎藥）；（2）含類阿司匹林食物飲料：有色素添加劑或防腐劑的食品。如黃色染料（檸檬黃）添加糖精、甜蜜素、白葡萄酒等。三、復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩解的進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、氣道和心血管系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)為耳、鼻、喉及氣道軟骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累癥狀。多關(guān)節(jié)炎和血管受累也比較常見。本病的發(fā)病機(jī)制不清楚，可能是一種體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與介導(dǎo)的疾病。39%的病例耳郭軟骨炎為首發(fā)癥狀，30%伴有心血管病變，10%皮膚為首發(fā)。喉及氣管軟骨受損可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。.診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)雙耳軟骨炎；(2)鼻軟骨炎；(3)眼炎；(4)喉和(或)氣管軟骨炎；(5)耳蝸和(或)前庭受累；(6)非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，具備以上3項(xiàng)及以上，并經(jīng)軟骨病理證實(shí)可以確診。如臨床表現(xiàn)明顯，尚無(wú)病理者，可作出臨床診斷。.輔助檢查：貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及EOS增高、血沉增快、低白蛋白血癥等。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陽(yáng)性。尿酸性黏多糖陽(yáng)性可提示軟骨破壞的程度。病理檢查可提供進(jìn)一步的診斷證據(jù)，但活檢后可能激發(fā)復(fù)發(fā)性多軟骨炎的發(fā)作造成新的畸形，應(yīng)特別注意。影像學(xué)可查明軟骨損傷的部位和程度。.^療:藥物以ICS(0.5?1.0mg-kg-10-1)為主，病情穩(wěn)定后減至最小劑量維持1?2年。病情嚴(yán)重者需聯(lián)合使用免疫抑制劑治療。其他治療包括對(duì)癥治療、預(yù)防細(xì)菌感染以及用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療等。四、內(nèi)臟逆位■鼻竇炎■支擴(kuò)綜合征2)(或稱家族性支擴(kuò)、Kartagener綜合征)PCD由纖毛結(jié)構(gòu)缺陷和(或)運(yùn)動(dòng)異常引起多發(fā)性異常的常染色體隱性遺傳性疾病。由于纖毛結(jié)構(gòu)異常，或纖毛結(jié)構(gòu)雖正常但運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致纖毛清除功能障礙，氣道分泌物和細(xì)菌滯留而引起反復(fù)感染。當(dāng)精子纖毛結(jié)構(gòu)異常時(shí)，精子失去運(yùn)動(dòng)能力，造成不育。在妊振10?15d胚胎發(fā)育過程中，纖毛結(jié)構(gòu)異常缺乏正常的纖毛擺動(dòng)，將隨機(jī)地發(fā)生內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)，故有50%PCD為兒童。此病具有家族遺傳傾向，可同代或隔代發(fā)病，其父母多有近親婚姻史。.診斷：CRS伴支擴(kuò)及內(nèi)臟部分或全轉(zhuǎn)位。有的患者可以伴有中耳炎。具備以上臨床三聯(lián)征特點(diǎn)就可以確診。血白細(xì)胞總數(shù)可升高。胸部X線檢查可見肺紋理增多，心臟轉(zhuǎn)位；支擴(kuò)多見于兩肺下葉。鼻竇CT提示全鼻竇炎可伴有鼻息肉。.^療：以預(yù)防感染為主，急性加重期如合并肺炎時(shí)，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療。嚴(yán)重支擴(kuò)，頻繁咯血或感染，且局限于一側(cè)肺者，可考慮肺葉切除。鼻竇炎的治療：請(qǐng)參閱CRS部分。PCD的CRS多主張積極手術(shù)，對(duì)其有效治療可減輕支氣管、肺疾病的進(jìn)展。五、囊性纖維化囊性纖維化是第7對(duì)染色體的囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因突變引起的常染色體隱性遺傳疾病。白種人，北歐、美國(guó)發(fā)病率較高，黑種人較少，亞洲人極少見。嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，病死率高，成年后發(fā)病的極少。此病主要影響肺部和消化系統(tǒng)，也常發(fā)生于胰臟、肝臟、腎臟，其他有CRS、兒童發(fā)育不良、油便、杵狀指(趾)、男性因缺乏輸精管或女性過于濃厚的黏液妨礙精子前進(jìn)導(dǎo)致不育不孕。1.病理及病理生理：分泌腺機(jī)能障礙并涉及多系統(tǒng)受損。出生時(shí)可無(wú)氣道病變；發(fā)病初期出現(xiàn)支氣管腺體肥大，杯狀細(xì)胞變性，氣道黏膜上皮的水、電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；之后黏液腺分泌物中酸性糖蛋白含量增加，形成高黏稠度的分泌物，使黏膜上皮纖毛活動(dòng)受阻，黏稠分泌物堵塞支氣管并繼發(fā)性感染，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管炎、肺炎、支擴(kuò)、肺膿腫、肺纖維化和阻塞性肺氣腫等。2?臨床表主要表現(xiàn)為反復(fù)支氣管感染和氣道阻塞。感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他革蘭陰性桿菌。新生兒出生后數(shù)日內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀。早期可有輕度咳嗽，伴發(fā)肺炎、肺不張，之后咳嗽加劇，黏痰不易咳出，呼吸急促。若咳出大量膿性痰或伴咯血時(shí)，提示有支擴(kuò)和肺膿腫的可能。肺部出現(xiàn)廣泛性纖維化和肺氣腫時(shí)，可有喘鳴、活動(dòng)后氣急、并發(fā)自發(fā)性氣胸或縱隔氣腫。出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留癥狀時(shí)，氣急加劇最后導(dǎo)致呼吸衰竭和肺源性心臟病。X線表現(xiàn)：兩肺支氣管紋理增深或分散的圈形、小片狀模糊炎癥影。也可呈局限性萎陷（肺不張）、支擴(kuò)、肺膿腫及肺源性心臟病的征象。鼻部損害：90%?100%的患者伴有有CRS，約80%的患者有鼻塞癥狀，25%嗅覺損害，超過50%流涕、頭痛、鼻息肉等［93］。上－下氣道的關(guān)聯(lián)：上氣道是細(xì)菌儲(chǔ)備庫(kù)，常與下氣道驗(yàn)出相同的細(xì)菌菌落。鼻竇損害可以加重肺部病變，也是下氣道感染難控的主要原因。鼻部受損可使空氣過濾、濕化和加熱的功能喪失，進(jìn)一步加重了下氣道的感染和癥狀。.診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查有汗液氯離子濃度升高、胰蛋白過高等可幫助診斷。基因檢驗(yàn)法也可以幫助確認(rèn)CFTR基因是否有突變。.^療：反復(fù)慢性氣道感染和呼吸功能衰竭是患者死亡的主要原因。采用胰酶替代、黏液溶解劑、抗生素和霧化吸入等治療可改善患者的預(yù)后。但重癥患者仍需要肺移植。ICS治療可能延緩疾病進(jìn)展，減少急性加重和住院，改善癥狀和生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期吸入ICS治療的獲益仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。合并慢性鼻竇炎的治療：方案請(qǐng)參閱CRS部分內(nèi)容。六、Young綜合征是一種與慢性氣道感染有關(guān)的男性不育癥。該病在男性不育中尤其在男性梗阻性不育中占有很高的比例［94］。國(guó)外時(shí)有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。Young綜合征可能是一種常染色體隱形遺傳疾病，其遺傳、病理生理機(jī)制仍不清楚。Young綜合征與纖毛不動(dòng)綜合征有相似的臨床表現(xiàn)，但氣道病理檢查并沒有纖毛異常的病理改變。?臨床表患者多在幼年期反復(fù)鼻塞、流涕、咳嗽、多痰等，后確診為CRS、支氣管炎。成年期后氣道感染癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。肺功能大多正常。男性患者有不育癥。.診斷：反復(fù)發(fā)生鼻竇、下氣道感染、男性伴有阻塞性的精子缺乏，可考慮該病診斷。但需要排除囊性纖維化和不動(dòng)纖毛綜合征。.^療：抗感染以及對(duì)癥處理。七、CSSCSS是一種過敏性血管炎，累及上－下氣道，后期侵犯皮膚、心臟、消化道、周圍神經(jīng)、腎臟等全身多器官的少見疾病。以累積中小動(dòng)脈的廣泛的壞死性血管炎合并血管外肉芽組織增生，組織內(nèi)EOS浸潤(rùn)為特征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確。（一）臨床分期及特征.前驅(qū)期：除發(fā)熱外，以氣道的變應(yīng)性疾?。ㄈ缛松媳窍⑷夂拖橹饕憩F(xiàn)。此期持續(xù)數(shù)年后進(jìn)展至血管炎期。.血管炎初期：原先的哮喘癥狀往往自行緩解，但以多臟器受累表現(xiàn)為主。肺部受累最常見，可有咳嗽、咯血，胸部放射線檢查顯示斑片狀浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、彌漫間質(zhì)性病變伴有胸液滲出。大部分有皮膚損害，最常見的是皮下小結(jié)、瘀斑、紫癜、潰瘍或皮膚血管阻塞。累及心臟時(shí)可引起心肌梗死和心力衰竭。周圍神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)或多神經(jīng)炎。腹部器官缺血或梗死所致的腹痛、腹瀉。肌肉關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)炎，腓腸肌受累最具特征性；腎臟損害一般較輕。.血管炎后期：臨床表現(xiàn)類似于前驅(qū)期，通常為嚴(yán)重的哮喘，還包括系統(tǒng)性血管炎引起的繼發(fā)性改變（如高血壓、心肌梗死、慢性心功能不全、外周神經(jīng)損傷后遺癥等）。（二）診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理檢查綜合分析，而不單純依賴病理檢查結(jié)果。中年發(fā)病的患者常有持續(xù)數(shù)年的哮喘史，一旦出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，即應(yīng)考慮CSS。非空洞性肺浸潤(rùn)、皮膚結(jié)節(jié)樣病變、充血性心力衰竭、外周血中EOS增多以及血清IgE濃度升高等也有助于CSS的診斷。美國(guó)1990年制定的CSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘；（2）血液白細(xì)胞分類中EOS>10%；（3）單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；（4）游走性或一過性肺浸潤(rùn)；（5）鼻竇病變；（6）血管外EOS浸潤(rùn)。具備上述34條可考慮CSS診斷。（三）治療本病對(duì)ICS反應(yīng)良好，可改善過敏癥狀及降低EOS，緩解血管炎。病情較輕的CSS患者可單用糖皮質(zhì)激素治療。初始治療潑尼松1.0mg-kg-10-1,維持2?3周以后減為0.3mg-kg-10-1后維持3個(gè)月，再減0.15mg-kg-10-1維持6個(gè)月，直至停藥。出現(xiàn)多臟器病變時(shí)，可給予激素沖擊治療，甲潑尼龍7.5?15.0mg?kg-10-1。同時(shí)可以選擇免疫抑制劑合并治療，但