首診負責(zé)制度文件來源二級綜合醫(yī)院評審標準

（2014年版）編碼：YLGL-ZD-001-1二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的和處理，記錄?。?014年版）編碼：YLGL-ZD-002-2一、科、(副)醫(yī)師查房制11—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)2、解決疑難病例、新入院及危重的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的61次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，1、對所管的每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重和新入院（2014年版）編碼：YLGL-ZD-003-1應(yīng)由科組織有關(guān)人員及時進行。1～2名醫(yī)師作系統(tǒng)發(fā)言準備，討論中作中心發(fā)言人，系統(tǒng)（2014年版）編碼：YLGL-ZD-004-124小時10分鐘內(nèi)到位會診。四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、全院會診：由科提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一愈率，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，我院實行疑難危重疾病診治多學(xué)科專家診制度。1、疑難危重患者需多學(xué)科診的，由該科室提出申請。特別緊急情況值班醫(yī)師邀3、會診醫(yī)師須由副醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。擬邀請科室科應(yīng)認真安排，及時到達會4、會診由請求會診科室科主持，科外出時由副以上人員主持，必要時請醫(yī)務(wù)七、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并由醫(yī)務(wù)危重搶救制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-005-1危重搶救制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-005-1二、日危重搶由科正、副醫(yī)以上人員持、士長患者主管醫(yī)（除在手者外必須場參搶救夜或節(jié)假危重搶由值醫(yī)護員施行，及時知科二診副/副醫(yī)以人員到組織救。有參搶救或告知并簽字。一切搶救工作要作好記錄，要求準確，清晰、扼要、完整、并準確記品，及時補足，搶救物品要達到100%。10分鐘（院內(nèi)）到達現(xiàn)場。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-006-3（2014年版）編碼：YLGL-ZD-006-31、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或生畢業(yè)取得資格，并2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上2、高年資副醫(yī)師：擔(dān)任副醫(yī)師3年以上者(四)醫(yī)(六)高年資副醫(yī)師：在醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)單，科根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長。5市、及國有關(guān)門。2、被手術(shù)者系特殊對象如省部級以上的高級、著名專家、學(xué)者、知名及黨派。5、同一24小時內(nèi)需再次手術(shù)的以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科簽字報醫(yī)務(wù)科，由科簽發(fā)手術(shù)通知單。異地行醫(yī)手2設(shè)施設(shè)備件、等綜考評格，經(jīng)醫(yī)、主局同意可進。/會診并報主管/室批準進行術(shù)畢內(nèi)補辦手。有件科開展級意后，報市衛(wèi)生局批準。新開展四級手術(shù)的，需經(jīng)縣衛(wèi)生局初審后報市衛(wèi)生局。4、各科室未按執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將科室和相關(guān)人員的責(zé)任，對由此而（2014年版）編碼：YLGL-ZD-007-11～2名醫(yī)師做系統(tǒng)發(fā)言準備，討論中作中心發(fā)言人。討論六、請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家意見。七、討論后由作總結(jié)發(fā)言。重大手術(shù)上報制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-008-1交制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-009-1值班人員為科室和副，必要時可以安排主治醫(yī)師或副醫(yī)師參與二線值班。進修醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政解決的問題時，應(yīng)及告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留，接到請求時應(yīng)立即前往。，（2014年版）編碼：XZGL-ZD-010-1二、病例應(yīng)在后1周內(nèi)討論；特殊病例應(yīng)在后二十四小時內(nèi)組織討論。六、認真做好討論記錄，所形成的討論意見，經(jīng)整理歸納后，簽字。討論一式兩（2014年版）編碼：YLGL-ZD-011-2（2014年版）編碼：YLGL-ZD-012-32、醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對、、、床號與部位。操作11、醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、及時，盲目執(zhí)行1、術(shù)室接時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住院號、、、、3、手術(shù)護士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、、、、8、各種注射完畢后，將安瓿留下，以備，待手術(shù)完畢后方可丟失。3、收集標本時，查對科別、床號、住院號、、、、申請單號、標本數(shù)量和質(zhì)4、經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可聯(lián)系或要3、發(fā)報告時，查對科別、、、④查對⑤交待用法及注意事項。門配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫，講清藥品的名稱、用（2014年版）編碼：YLGL-ZD-013-2一、建健全院質(zhì)量理組，完醫(yī)院量控制系并期開工作。二、執(zhí)行寫基，加對運歸檔病的管及質(zhì)過1周，并及病案室登記備案。（二）患者近親屬或其人請人是患者近親屬的法定證明材料；、，（四）申請人為患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者證明患者近親屬及其代理人的有效明患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與患者近親屬、，安、司法機關(guān)出具的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效明后予以協(xié)助。（2014年版）編碼：XZGL-ZD-014-3五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和傳1800ml的，中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出社2800ml1600ml的，必須由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職31600ml的，必須由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任，者、、病案號、門/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及；（2014年版）編碼：YLGL-ZD-015-1二、醫(yī)院對擬引進的醫(yī)療技術(shù)項目實行申報、審核、評價、批準管理程序，院長辦公六、技術(shù)引進科室需成立新技術(shù)引進管理小組，約3-4人組成，科任組長，成員由本3-6個月組織一次醫(yī)院專家12-24患者唯一識別管理制（2012年版）編碼：YLGL-ZD-016-二、范圍：適用門、、住院患者1、每位來院就診必須如實提供，建卡處工作人員輸入信息時必須加2、門分診護士在對評估時需核對患者、、等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符及、4在門就診時，應(yīng)用軟件通過ID確認，通過號碼來確定本次就、6、辦理入院時，ID保持不變，由ID產(chǎn)生住院號，住院號也是唯一標識，住院號由固定號碼+住院次數(shù)組成。7、出入院時工作人員必須核對、、、住院號、診斷、入住科室、號、等信息，發(fā)現(xiàn)不符及時糾正?；颊咦R別制（2012年版）編碼：YLGL-ZD-017-1二、范圍：適用于門、住院患者的識別。6、一般患者由患者本人陳述住院患者的、、信息7、對新生兒、意識不清、期間、語言交流等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己的改動說明：與01版區(qū)別（患者識別同時采用患者、、三種方式（2012年版）編碼：YLGL-ZD-018-1、、2、轉(zhuǎn)出患者時，由護士核對患者、床號等信息，填寫轉(zhuǎn)科交接本并簽字，、、、、礙期間患者按規(guī)定通過近親屬委托人陳述患者信息或腕帶信息進行識別，做好、、（2012年版）編碼：YLGL-ZD-019-5床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，保證的，杜絕意外發(fā)生，特制定本制，，（min4本有題應(yīng)新留標本檢進復(fù)查查結(jié)果上次致或差在范內(nèi)，室報告危急值結(jié)果，一次扣罰1分；臨床科室未及時處理一次扣罰1分，無記錄一次扣十、醫(yī)務(wù)科定期檢查“危急值報告”的工作，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于附：“危急值”項目及報告范圍（一）心電檢查“危急值”報告范圍：12、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上的傳導(dǎo)阻滯⑧心室率小于40次/分的心動過緩；2秒的心室停搏（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT/MRI掃描診斷顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體骨折硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器6、超聲發(fā)現(xiàn)：①外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟破裂的危重②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑破裂并腹腔內(nèi)⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并呼吸、心率過快；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。（三）檢驗“危急值”報告項目和警戒值3.6-＜2.5mmol/L＞22.22.14-7.14＞36鉀3.5-5.5＜2.5mmol/L＞6.50鈉136-145＜120mmol/L＞165鈣2.15-2.75＜1.6mmol/L＞3.521-29＜62-23＞34028-血＞350U/L尿33-＞350umol/L（4.0-＜2.3X10^9/L＞30110-＜50g/L100-300＜50X10^9/L血氣分析及HIV2、胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道3、巨大、深在潰瘍引起穿孔、4、上消化道異物引起穿孔、（2012年版）編碼：YLGL-ZD-020-2二、醫(yī)囑應(yīng)注明下達時間，時間具體到分鐘（24計時法。（2012年版）編碼：XZGL-ZD-021-1一、在非搶救情況下，不得使用口頭醫(yī)囑，護士不執(zhí)行口頭及通知的醫(yī)囑。（2012年版）編碼：YLGL-ZD-007-11～2名醫(yī)師做系統(tǒng)發(fā)言準備，討論中作中心發(fā)言人。討論六、請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家意見。七、討論后由作總結(jié)發(fā)言。（2012年版）編碼：YLGL-ZD-022-1齒等無法直接標記可在X線片標記（但要注意X線片的正反。七一歲以內(nèi)嬰幼兒不允許在患兒皮膚上進行手術(shù)標記在皮膚上進行手術(shù)標記時，（2012年版）編碼：YLGL-ZD-023-2、、（2012年版）編碼：YLGL-ZD-024-2險評估分級≥2分時，必須在科的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科報告醫(yī)務(wù)科。（一、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對進行評“□”

（2012年版）編碼：YLGL-ZD-025-2。理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在上有記錄不利于手術(shù)的疾患。1、醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對、、病案號、床號、診斷、人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。送至后，接送雙方必須有交接，以中簽字查看。特殊情況必須做好交接工作。術(shù)后三天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。（2012年版）編碼：YLGL-ZD-026-3（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響的診（—Ⅲ級事件（未造成事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，根據(jù)不良事件所屬類別不同，我院劃分為18類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療，護理，醫(yī)技等部1、Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照《醫(yī)療事故處理條例》及《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206。（2012年版）編碼：YLGL-ZD-027-1了的形式，對報告人應(yīng)。貢獻的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護理部討論決定將給予適當(dāng)。室，年底與科綜合目標考核掛溝。4、若不良事件隱瞞不報，最終醫(yī)院賠款，在醫(yī)院賠款標準基礎(chǔ)上酌5當(dāng)不良事件發(fā)生時當(dāng)事者應(yīng)主動上報若應(yīng)報告而未報（48小時內(nèi)應(yīng)完成報告7、對個人報告者的前提下給予，并給予不具名的公開表彰，定期對及時整改和持（2012年版）編碼：YLGL-ZD-028-2療糾紛，立即向所在科室報告。5、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者，或可能為二級以上醫(yī)療事故，或3人以上患者人身損12小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局報告。6、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者，或10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)院立情況下啟封未記錄的搶救內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。者后48小時內(nèi)進行尸檢，并保存談話和簽名記錄。報告院，并向患者或其家屬通報、解釋。77日內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局鼓勵患者參與制（2012年版）編碼：YLGL-ZD-029-1也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因取得患者（近家屬）的知情同意，并積極配合，自愿地參與核定、手術(shù)部位的確認等事項，品第一類管理制（2012年版）編碼：YLGL-ZD-030-3為嚴格我院品和一類的管理,保證品和一類的合法、安全、合理使用，根據(jù)頒布的《品和管理條例、頒布《醫(yī)療機構(gòu)品、第一類管理規(guī)定《品和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律、，結(jié)合我院情況，特制定本制度。劑科應(yīng)對每次采購藥品的品種、數(shù)量嚴格。、麻醉、類入驗收必貨到即，雙箱驗收，點驗到最小裝，驗。和規(guī)范化管理的培訓(xùn)經(jīng)考核合格后取得麻醉、一類的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合。醫(yī)師須按照制定的品和一類臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉、一處方前記寫明患者、、、號、號、疾病名稱。住院患者還應(yīng)者外，品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用?；颊叩介T診部辦理麻醉卡門診部負責(zé)留存患者所在村或街道辦事處出具的須使用品介紹者外，品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。315日常用量；其他劑型，7為住院患者開具的麻醉、一類藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用為3年。品處方至少保存3年，處方至少保存2年第二類管理制（2012年版）編碼：YLGL-ZD-031-1二。處方書寫工整，字跡清晰，前記應(yīng)寫明患者、、、科別、開具日期、病情及行處方登記。醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用。處方至少保存2年（2012年版）編碼：YLGL-ZD-032-2根據(jù)《禁毒《制毒學(xué)品管條例令（第445號，家對易毒化品的產(chǎn)、營、、實制度，生產(chǎn)儲入特制本制。1、醫(yī)務(wù)科組織全體員工學(xué)習(xí)《中民禁毒法《易制毒化學(xué)品的管理條例》及我2、要嚴格按照《中民禁毒法》和《易制毒化學(xué)品的管理條例》的規(guī)定進行采上級和科匯報，采取必要的控制措制，由科立即向當(dāng)?shù)貦C關(guān)報告，同時由院辦向者、患者近親屬或者患者的委托人憑醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療診斷書和本人的明，可以 （2012年版）編碼：YLGL-ZD-033-2，用不當(dāng)會導(dǎo)致人和的藥品。把28種中藥和11種西藥列為醫(yī)療毒性藥品。具體四、醫(yī)療用毒性藥品由使用科室提出申請，報藥劑科、主管院長，同意后交五、藥劑科應(yīng)向指定經(jīng)營毒性藥品的公司，向未取得毒性藥品經(jīng)營證的及劇毒化學(xué)品標記，并做好結(jié)果登記。理制度，做到雙人驗收、雙人保管、雙人、雙把鎖、雙帳本。失或誤用，立即報告醫(yī)院科及門備案。十四、毒性藥品請購單據(jù)、憑證至少保存2年備查。砒石（紅砒、白砒）砒霜水銀生馬前子生川烏生草烏生白附子生附子生半夏生南星生巴豆青娘蟲紅娘蟲生甘遂生狼毒生藤黃生千金子生天仙子鬧陽花雪上一枝蒿紅升丹白降丹蟾酥洋金花紅粉輕粉雄黃去乙酞毛花甙丙阿托品洋地黃毒甙氫溴酸后馬托品三氧化二砷毛果蕓香堿升水楊酸毒扁豆堿酸鉀氫澳酸東莨菪堿士的寧 A型肉毒毒1、除酸注射液、A型肉毒毒素制劑以外的毒性藥品西藥品種是指原料藥；中藥品種是指原（2014年版）編碼：YLGL-ZD-034-1中，充分尊重患者的和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。六、醫(yī)不得用衛(wèi)生政部批準安全和效性臨床明的術(shù)，須衛(wèi)生行部門許批范圍特殊療技項目如移植，必遵循學(xué)與職道德，嚴遵守關(guān)衛(wèi)管理律、、章、療范和常，醫(yī)與醫(yī)應(yīng)按求報批，批的醫(yī)與醫(yī)嚴禁展此技術(shù)務(wù)。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-035-2，，療安全，根據(jù)中民《法、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律制定本管理制度。負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)由制定公布，由省級衛(wèi)生使用的醫(yī)療技術(shù)列入本行政區(qū)醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院開展的臨床檢驗項目必須是公布的準予開展的臨床檢驗項目。醫(yī)療技術(shù)管理制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-036-2依據(jù)、國家局聯(lián)合頒布的《衛(wèi)生管理暫行辦法》制定本制度。、、、、；醫(yī)院建立綜合庫、病案庫，庫房門窗要堅固，保持適當(dāng)?shù)臏囟取穸?，有防盜、防火、（2014年版）編碼：YLGL-ZD-037-1會批準后，方可進行試驗。同時申請進行試驗需提交以下材料：受試者的均屬起嚴重不良的；技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者的。（2014年版）編碼：YLGL-CX-001-1（2014年版）編碼：YLGL-CX-001-1科提交申請表及相關(guān)材料。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-038-1院的責(zé)任規(guī)定給予相應(yīng)處理。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)降低技術(shù)損害，保護患者生命健康。四、組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴重者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科或高年資醫(yī)師主持；對于情節(jié)嚴重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請院內(nèi)相，五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始，包括實物、標本、手術(shù)切除組織、剩余藥品、材料、試劑、和資料、各種原始記錄等。七、如患者已經(jīng)，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達尸檢建議，并力九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者不正當(dāng)過度、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險機“”對危重者行科負制需要院會的及時知醫(yī)科由醫(yī)科集降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險措注意臨床藥品的毒副反應(yīng)和癥。及時反映病情及診療變化，療質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。。十、醫(yī)院加強對重癥醫(yī)學(xué)科、科、手術(shù)室等重點科室的管理,重視急救工作,提高危（2014年版）編碼：YLGL-CX-002-（一）1次；（2014年版）編碼：YLGL-ZD-039-1直至轉(zhuǎn)為常規(guī)項目。醫(yī)務(wù)科組織管理每季度對全院開展的醫(yī)療新技術(shù)進行檢查，例數(shù)三分之一以上的。評價記錄入技術(shù)保存。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時，按“醫(yī)療技術(shù)損禁用批準或已經(jīng)廢（2014年版）編碼：YLGL-ZD-040-1用：三醫(yī)療技術(shù)存在和隱患的發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良的；四一類技術(shù)由醫(yī)院批準二類技術(shù)由省級衛(wèi)生行政部門批準三類技術(shù)由審核批準，一被或者使用的醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室停止該項技術(shù)應(yīng)用，科執(zhí)行禁用技術(shù)。估，須應(yīng)用的醫(yī)務(wù)科通知科執(zhí)行禁用技術(shù)。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-041-1為規(guī)范我院各科室醫(yī)療新技術(shù)管理提高療安全促進醫(yī)院各學(xué)科的發(fā)展，50例且無醫(yī)療事故效益以及產(chǎn)生的不良及處理措施。申請將該技術(shù)納入醫(yī)院常規(guī)技術(shù)管理。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-042-1，為了更加規(guī)范有效利用醫(yī)療技術(shù)，加強醫(yī)療技術(shù)管理療安全，依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等制定本制度。，目是否中止，并明確相應(yīng)理由，由醫(yī)務(wù)科通知科室中止該項目的開展。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-043-1本院已經(jīng)中止的醫(yī)療技術(shù)項目包括因技術(shù)項目本身應(yīng)用效果不確切或存在和安全理委員組成的評估小組集體討論認定后，由醫(yī)務(wù)科通知科室中止開展的項目。技術(shù)管理提出重新開展該醫(yī)療技術(shù)項目的評估申請書。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-044-1格。術(shù)項目所屬科室或技術(shù)項目向醫(yī)務(wù)科提出重新開展該醫(yī)療技術(shù)項目的申請報告。醫(yī)師制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-045-2關(guān)規(guī)定開展工作，嚴格執(zhí)行重大、疑難、毀容、致殘、特殊等特殊手術(shù)的和申報能力再評價與再，根據(jù)實際能力提升而變，不隨晉升而變動。1七、對于開展涉及第三類醫(yī)療技術(shù)等的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)必須獲得批準，涉九、各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重的和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向（或委托授字同意后方可進行。對實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得（或委托人）及其家屬同十一、手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手書寫手術(shù)者簽字）負責(zé)在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中量、病理標本與送檢等情況，必要時要附有圖示說明；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由術(shù)者（或第一助手）8有創(chuàng)診療操作醫(yī)師程（2014年版）編碼：YLGL-CX-003-有創(chuàng)診療操作醫(yī)師程（2014年版）編碼：YLGL-CX-003-1 ；與醫(yī)師相適應(yīng)、必須與執(zhí)業(yè)范圍相適應(yīng)；醫(yī)師資格等級參照《灤南縣醫(yī)院手術(shù)分級管（2014年版）編碼：YLGL-ZD-046-11、醫(yī)院成立有創(chuàng)診療操作技術(shù)小組，由主管院長、醫(yī)務(wù)科員、醫(yī)療技術(shù)管理委2、科室成立小組，由科室、副、護士長、診療小組組長組成。 4、院小組協(xié)助科室完成對人員的技術(shù)操作監(jiān)督；結(jié)合操作者的理論水平和實際操經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、 （2012年版）編碼：YLGL-ZD-047-3實施醫(yī)患溝通就是要通過建立和完善醫(yī)患溝通制度、處理制度，及時受理和處理患者護患者的、選擇權(quán)，體恤患者痛苦，同情患者，尊重患者想法，患者聲音以及患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬。3天內(nèi)應(yīng)當(dāng)與患者進行正式溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者 某些治療可能引起的效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用診查方案等與患者或家屬交流。護士在患者入院12小時內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院概況、科室布局、住院須知等入院宣教內(nèi)容。溝通地點設(shè)在患者床旁或醫(yī)護人員。者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主持召開全科會診，必要時全院會診，由科、帶組主治共延伸的服務(wù)，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感，也有利于加強醫(yī)護人員的醫(yī)德教育溝通方（2012年版）編碼：YLGL-CX-004-1（2012年版）編碼：YLGL-CX-005-1（2012年版）編碼：YLGL-ZD-048-3件，都獲得；二、有治療的權(quán)院和醫(yī)生不承擔(dān)任何責(zé)任的與簽字。行某些部位的體檢治療時，要求第三者在場；五、患者享有的醫(yī)療權(quán)，在患者的醫(yī)療權(quán)利受到時，患者直接提出疑問及提出取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致，，（2012年版）編碼：YLGL-ZD-049-1五?；夹枋屝允謩?chuàng)診輸液制醉在無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)急報告醫(yī)務(wù)或院值班準。，七、如果患者對檢查、治療有疑慮接受醫(yī)囑或處理，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細，、十一患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬的簽字同意；國家有規(guī)、（2014年版）編碼：YLGL-ZD-050-2、—是醫(yī)院管理的內(nèi)容和永恒的，醫(yī)院必須把放在首位，質(zhì)量管、1、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如管理、病案管理、藥事管、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的管理。、1、制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重（2014年版）編碼：YLGL-ZD-051-143-6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方多部門管理協(xié)調(diào)制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-052-1一、安全涉及醫(yī)院方方面面，各質(zhì)量管理各負其責(zé)，既有分工又有協(xié)作，二按質(zhì)量檢查標準定期進行檢查對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題采取有效的糾正、四、每季度召開多部門管理協(xié)調(diào)會議（醫(yī)護技會議由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)危重管理制（2014年版）編碼：YLGL-ZD-053-1一、危重實行集中管理，可轉(zhuǎn)入ICU、CCU或本病區(qū)的監(jiān)護；不能轉(zhuǎn)出留在科室編碼：YLGL-CX-006-1院報告。三、以上項目中有需向上級衛(wèi)生行政部門報告的內(nèi)容由院或指定的報告。編碼：YLGL-ZD-054-1。及告科安排相應(yīng)人員到崗員未到崗，交班人員不能擅自離崗。夜間或節(jié)假日急診科有患者需要會診發(fā)現(xiàn)相關(guān)科室人員缺崗時應(yīng)及時通知總值班及相關(guān)科室安排相應(yīng)。時,由其下一級醫(yī)師替代完成;若后者沒有能力完成該診療工作,則需向科報告,請求派相應(yīng)的人員替代,必要,可報告醫(yī)務(wù)科或院,予以協(xié)調(diào)解決。,告 ,(第一助手)替代其完成手術(shù)；若后者沒有能力或資質(zhì)完成該手術(shù),則需向其所在的科報告,請（2014年版）編碼：YLGL-ZD-055-1（2014年版）編碼：YLGL-ZD-056-1預(yù)防并發(fā)癥，提高。定改進措施，通過過程管理，降低疾病并發(fā)癥發(fā)生率，提高。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-057-1二每一位住院患者的診療(手術(shù))方案都要由的資格的人員(副醫(yī)師—主治七、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標、(醫(yī)療文書（2014年版）編碼：YLGL-ZD-058-1，為提高療安全，使患者從入院即得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能制定出合理，一、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床檢查、醫(yī)技部門等途徑，二、對者進評估作是臨床室醫(yī)、護的責(zé)，是要的量管節(jié)。三行患評估作的是具在本和護或經(jīng)醫(yī)24小時內(nèi)完成，末次評估在患者出院前完成。（2014年版）編碼：YLGL-CX-007-2：四、按照“評估管理規(guī)程”做好初始評估工作，明確的需求，并根據(jù)需求24小時30天（2014年版）編碼：YLGL-ZD-059-1，為進一步加強我院住院患者的管理，促進醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進療安全，減輕患者的30，30天患者的專項管理登記本，科室應(yīng)對患者長時間住院的原因進行討論和分四、住院時間超過30天患者專項管理登記本，記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項：患者、除對院時超過30患者分析測記及時登外，須一份醫(yī)（2014年版）編碼：YLGL-ZD-060-1三、住院處為患者辦理入院，并復(fù)印、醫(yī)療卡。當(dāng)時無法提供、醫(yī)療卡者可八、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者病情，經(jīng)上級醫(yī)師或同意方可下達出院醫(yī)囑，并為患者出門（2014年版）編碼：YLGL-ZD-061-1（2014年版）編碼：YLGL-ZD-062-1、、二、轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生向患者或近親屬委托人做好告知工作并簽署知情同意書，獲得患者或近親屬委托人同意后開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按照預(yù)定時間轉(zhuǎn)科，普通、、。完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量進行詳細記錄并做好藥品交接轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)詳。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-063-1，；；一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件的醫(yī)療需求者已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進行康復(fù)治療者因為交通、醫(yī)療保險支付和其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者；需要轉(zhuǎn)，；；、：，二情況不允許轉(zhuǎn)院時的處理轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征病情未穩(wěn)定或在轉(zhuǎn)院途應(yīng)有醫(yī)患雙方人在知情同意書上簽字。、：，（2014年版）編碼：YLGL-ZD-064-1一、做到提前告知，避免產(chǎn)生醫(yī)患。科室無空床時應(yīng)及時通知本科門診醫(yī)生及科，保證患者的及診治質(zhì)量，盡力保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。七患者行時由于我院醫(yī)療設(shè)施有限需要時相關(guān)科室立即報告醫(yī)務(wù)科，（2014年版）編碼：YLGL-ZD-065-1出院后應(yīng)隨時隨訪一般需長期治療的慢人或疾病恢復(fù)慢的出院2—4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科一起隨訪。八、各臨床科室出院信息登記存檔率要求達100%。急、危、疑難、慢、需定期復(fù)診的及病情恢復(fù)較慢的隨訪率要求達到100%。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-066-14、健康教育的，主要包括（2014年版）編碼：YLGL-CX-008-1（被、丙肝陽性患者的血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血檢驗、丙肝抗體，必要時同時抽取患者血液進行對比，同時注射免疫高價球蛋白，按程序接種。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-067-（2014年版）編碼：YLGL-ZD-067-1（2014年版）編碼：YLGL-CX-009-1（2014年版）編碼：YLGL-ZD-068-4廢手術(shù)和新開展手術(shù)表。是病區(qū)安排手術(shù)的憑證，內(nèi)容包括患者、、、科室、病區(qū)、病床號、住院號、向交待手術(shù)所需的大概費用等。伴有臟器功能不全者，或由、心臟病等疾病者，必須術(shù)中如果發(fā)生嚴重意外事故時，如術(shù)中、術(shù)中大、嚴重的副損傷等，手術(shù)者、、由麻醉負責(zé)麻或狀態(tài)下行的術(shù)或侵操作（如穿、腹、腰、骨穿護士責(zé)監(jiān)病情生命征且手或操作后須記錄次院手術(shù)回ICU病區(qū)或原病區(qū)。重大手術(shù)或危重手術(shù)后的護送任務(wù)應(yīng)由麻醉師、巡回護士、手術(shù)。（或第一助手）共同承擔(dān)進入麻醉恢復(fù)室后的評估和觀察由專職護士進行，并按要求記錄。十一、患者手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)組醫(yī)生必須在床頭向值班醫(yī)生進行交，向值班人員交待注機械通氣等情況時，必須轉(zhuǎn)ICU進行監(jiān)護，并在手術(shù)結(jié)束前半小時通知ICU做好接應(yīng)的準檢查，在門診進行全麻、硬膜外麻、腰麻手術(shù)。染手術(shù)如炭疽、氣性壞疽等需要進行手術(shù)時安排在間，應(yīng)在手術(shù)室提前做好措施，急診手術(shù)由?？漆t(yī)生審 擇期椎管內(nèi)及全麻手術(shù)通知單于手術(shù)前一天上（2014年版）編碼：YLGL-ZD-069-3為有效防范和正確處理、（不良）事件、重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故，患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，不斷提高，療安全，根據(jù)中民共和、，患者近親屬）之間產(chǎn)生的醫(yī)療過錯、過失與賠償包括醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療、，醫(yī)療不良事件導(dǎo)因于醫(yī)療行為而非原有的疾病并因此造成延長住院時間，重大用藥錯誤：醫(yī)療原則、使用配伍藥物、超劑量用藥、給藥途徑錯誤等情況，的不良和/或引起。生激烈導(dǎo)致?lián)p傷。，醫(yī)療事故。本制度所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中醫(yī)療衛(wèi)生，設(shè)立、安全小組，科任組長。（四）12小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，報告內(nèi)容包（五）重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)院立（2014年版）編碼：YLGL-CX-010-2一、目的：本程序規(guī)定了我院對的接受、處理的規(guī)范性控制，以保證醫(yī)療的質(zhì)量醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)收集相關(guān)材料，組織院內(nèi)鑒定及定性分析，及醫(yī)療過失糾紛：是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中的過失引起的。由于醫(yī)患對醫(yī)療過失的原因所造成的以及處理的意見有所造成的醫(yī)患糾紛包括醫(yī)療差錯和醫(yī)等處理不當(dāng)都能引起糾紛。還有第三者的挑撥，工傷交通事故的轉(zhuǎn)嫁等都可引起。2、的接凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件，當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室報告，科室應(yīng)隨由醫(yī)務(wù)科負責(zé)對其整理成個案材料，并組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)生組成的管委會對醫(yī)、患者到醫(yī)務(wù)科，接待人員應(yīng)詳細記錄患者緣由、事件經(jīng)過、患方要求、嚴醫(yī)療故發(fā)并形對成醫(yī)故的當(dāng)人醫(yī)按有規(guī)定行處情節(jié)嚴構(gòu)成的則依事責(zé)。（2014年版）編碼：YLGL-ZD-070-1安全放心的醫(yī)療環(huán)境有必要加強醫(yī)療缺陷管理以提高特制定醫(yī)療缺陷管理制度，（2014年版）編碼：YLGL-ZD-071-2、為進一步促進手術(shù)科室的持續(xù)改進療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理、，四、實施計劃再手術(shù)，科室須及填寫《劃再次手表，并主上報醫(yī)管部期手需術(shù)前1天上報手術(shù)在術(shù)口頭上并在術(shù)后2時內(nèi)上審批表原上由次手的術(shù)填由上一醫(yī)師級員或室簽字認非工作時間包節(jié)假的手須科審核意后由手術(shù)師術(shù)口頭告總班總值班接到報后做相應(yīng)錄由組織調(diào)手事宜要院手術(shù)室須非計劃再次手次日逢周或節(jié)日后首個作日報醫(yī)管管部接到表后即刻通學(xué)術(shù)由學(xué)責(zé)成關(guān)科在5個工作內(nèi)對計劃次手，、再次手