有限切開鎖定鋼板聯(lián)合捆扎帶治療1

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院骨科涂意輝有限切開鎖定鋼板聯(lián)合捆扎帶治療VancouverB1型股骨假體周圍骨折流行病學(xué)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是全球髖關(guān)節(jié)重建外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。1954年Horwitz及l(fā)enobel報(bào)道首例，半髖置換術(shù)后轉(zhuǎn)子間骨折。螺釘固定，鋼絲環(huán)扎。術(shù)中骨折發(fā)生率：Mayoclinic報(bào)道初次髖置換術(shù)，0.3%（骨水泥型，20859髖），5.4%（非骨水泥型，3121髖）。Berry報(bào)道：翻修術(shù)，3.6%（骨水泥型），20.9%（非骨水泥型）。術(shù)后骨折發(fā)生率（MayoClinic，1969-1999）：初次全髖，1.1%（23980例）；翻修術(shù)，4%（6349例）臨床資料2005年9月-2012年12月，25例，年齡70.2歲（62-78歲）男15例（15髖），女10例（10髖）骨折距初次手術(shù)時(shí)間：16.5月（6-120月）車禍8例，跌跤17例非骨水泥型18例，骨水泥型7例初次手術(shù)：全髖6例，半髖19例骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅴ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)7例手術(shù)方法：LCP＋捆扎帶病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨假體周圍骨折(PPF)，Vancouver分型為B1型；②骨密度T值≤一2.5者病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)禁忌證而不能耐受手術(shù)者；②受傷前髖關(guān)節(jié)功能障礙者；③未獲得完整隨訪者術(shù)前準(zhǔn)備股骨髁上牽引復(fù)位骨折積極治療合并的內(nèi)科疾病抗骨質(zhì)疏松：骨化三醇膠囊(0.25μg/d，羅氏)、碳酸鈣D3片(0.5g/d)，不推薦使用抑制破骨細(xì)胞功能類藥物盡量在1周內(nèi)安排手術(shù)術(shù)后處理補(bǔ)液抗炎預(yù)防感染，必要可輸血ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1周內(nèi)：下肢肌肉主動(dòng)舒縮鍛煉1-4周：膝，髖關(guān)節(jié)功能鍛煉>4周：保護(hù)下下床不負(fù)重3月后：完全負(fù)重

X-Ray:骨折愈合，假體位置

Harrisscore:優(yōu)，90-100分；良，80-90分； 可，70-80分；差，<70分Karnofskyactivityindex:11級(jí)別 100%(日?；顒?dòng)能力完全恢復(fù))0％(死亡)

Complications術(shù)后隨訪研究結(jié)果隨訪2.2年-8年，平均3.8年出血250-550ml，平均375.3ml手術(shù)時(shí)間為98-150min，平均142.6min骨折臨床愈合時(shí)間為3-8月，平均為5.2月末次隨訪Harris75-92分，平均90.3分，優(yōu)16例，良5例，可3例，差1例并發(fā)癥：1例心衰，1例肺部感染，無DVT，感染，脫位，內(nèi)固定失效典型病例：1鄔××，男，52y股骨頸骨折行全髖置換術(shù)，術(shù)后25月高處墜落傷，并發(fā)VancouverB1型骨折

Pre-opPos-op2WPos-op9M典型病例：2王××，女，83y股骨頸骨折行半髖置換術(shù)，骨水泥型。術(shù)后15月跌跤，并發(fā)VancouverB1型骨折

Pre-opPos-op2WPos-op3MLCP術(shù)后1月，該患者因跌跤并發(fā)VancouverC型骨折，管形石膏固定

石膏固定4月，VancouverC型骨折愈合討論術(shù)后PPF的病因１．

外傷：導(dǎo)致ＴＨＡ后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應(yīng)能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。

２．

各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機(jī)械力量，容易導(dǎo)致低能量骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松如老年病人的骨質(zhì)疏松另外絕大多數(shù)患者在人工關(guān)節(jié)置換前都有長期非手術(shù)治療過程，患者因疼痛而活動(dòng)量少，患肢已存在廢用性骨質(zhì)疏松。

３．

假體松動(dòng)：有廣泛或局部骨溶解的患者，如假體松動(dòng)，假體的末端會(huì)撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，使局部應(yīng)力增加，在輕微外力下即可造成骨折。如骨溶解嚴(yán)重，也可在行走中自發(fā)骨折。Bethea報(bào)道75％骨折前有假體松動(dòng)。

４．

骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認(rèn)為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一，尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因

Mayo分型、AAOS分型、Johansson分型、Mallory分型、Amstutz分型Vancouver分型：DuncanandMasri等1995提出，具有較好的臨床指導(dǎo)意義骨折的位置骨折的穩(wěn)定性假體的松動(dòng)情況股骨近端的骨量股骨假體周圍骨折的分型Vancouver分型（最常見）VancouverA型Ａ型骨折位于假體近端，大粗隆（ＡＧ）或小粗?。ǎ粒蹋┕钦?。

Ｂ型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端Ｂ１型：假體固定牢固Ｂ２型：假體松動(dòng)，在Ｂ１、Ｂ２亞型中，均無明顯骨量丟失Ｂ３型：假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失VancouverB型Ｃ型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位

VancouverC型石膏固定？？！?。≈委熢瓌t假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來具有以下特點(diǎn)：（１）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無法應(yīng)用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損；（３）處理假體周圍骨折必須充分考慮到假體穩(wěn)定性。因此，在處理ＴＨＡ股骨假體周圍骨折時(shí)要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進(jìn)行內(nèi)固定，松動(dòng)的假體需要進(jìn)行翻修，骨缺損明顯者需植骨

PPF的治療措施假體穩(wěn)定：單純的撕脫骨折。臥床、限制活動(dòng)并密切觀察。必要時(shí)可切開復(fù)位張力帶固定大粗隆假體不穩(wěn)定：骨折線延伸到近端股骨皮質(zhì)。鋼絲或捆扎帶環(huán)扎，LISS鋼板Ａ型骨折A3型最理想的選擇是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)依據(jù)不同的亞型決定不同的治療方式一般可采用鋼絲鋼纜、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板，經(jīng)常是幾種內(nèi)固定材料聯(lián)合使用，還有一些特殊鋼板如鎖定鋼板。Ｂ型骨折特殊類型，假體固定牢固最有效的固定方式還一直存有爭議

？？？VancouverB1型股骨假體周圍骨折（PPF）osteoporosisbonecementprosthesisstem單純鋼絲鋼纜環(huán)扎普通鋼板螺釘Mennen鋼板:75%并發(fā)癥發(fā)生率(Tsiridis);36cases,28%不愈合，22%鋼板斷裂

(Noorda)記憶合金鋼板Dall-Miles鋼纜鋼板系統(tǒng):應(yīng)力性骨折

異體皮質(zhì)骨板:強(qiáng)度低，相容性差，骨不愈合率高

VancouverB1型的治療選擇LISSplate鎖定加壓鋼板（LCP）LCP:內(nèi)固定支架，重視局部軟組織血運(yùn)，固定堅(jiān)強(qiáng)而無加壓角度鎖定：成角穩(wěn)定性

多點(diǎn)單皮質(zhì)鎖定無需精確折彎鋼板不干擾假體柄或骨水泥的穩(wěn)定缺陷:螺釘松動(dòng),近端螺釘拔出,力線不良ButtaroMA,etal.LockingcompressionplatefixationofVancouvertype-B1periprostheticfemoralfractures.JBoneJointSurgAm.2007Sep;89(9):1964-9.MichaelG,etal.TheJournalofArthroplasty,2000,15(4).LCP聯(lián)合其它內(nèi)固定物是治療VancouverB1PPF的較好選擇!!采用MIPO技術(shù)，有限小切口，軟組織剝離少骨膜下剝離，對(duì)于骨膜周圍的血供影響少，因而有利于骨折的愈合。聯(lián)合固定能夠更好發(fā)揮兩內(nèi)固定物的優(yōu)勢(shì)：LCP能夠近端單皮質(zhì)牢固鎖定，環(huán)扎帶能夠輔助增加近端螺釘?shù)目拱纬隽Ω镁S持假體柄-骨水泥-股骨的近端穩(wěn)定性LCP+捆扎帶的優(yōu)勢(shì)B2型B3型骨折距假體比較遠(yuǎn)，同一般骨折處理。治療技術(shù)：髖人字石膏固定、牽引、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定方法：DCS，LISS等。Ｃ型骨折術(shù)后假體松動(dòng)骨折的治療對(duì)假體松動(dòng)的骨折進(jìn)行內(nèi)固定的同時(shí)行翻修術(shù)已達(dá)成共識(shí)。翻修假體的選擇長柄非骨水泥型遠(yuǎn)端固定型假體長柄骨水泥型假體腫瘤型假體在翻修術(shù)中，髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果遠(yuǎn)不如初次置換那么好。而且骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會(huì)影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。翻修假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中。因此非骨水泥型長柄遠(yuǎn)端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。

處理有骨缺損的假體周圍骨折時(shí)是必不可少。聯(lián)合鋼板，翻修假體使用，顯示了良好的臨床結(jié)果。具有增加骨量、促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過程中，會(huì)有不同程度的骨密度減弱，其機(jī)械力量最薄弱時(shí)發(fā)生在４～６個(gè)月，如在此期間骨折仍未愈合，會(huì)有異體骨板骨折的危險(xiǎn)。

異體皮質(zhì)骨板術(shù)中骨折病例病例一患者，男，40歲，股骨頸骨折術(shù)后5年并發(fā)股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)。術(shù)中脫位時(shí)并發(fā)A3型骨折行環(huán)扎術(shù)病例二患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時(shí)發(fā)生B3型骨折采用環(huán)抱器固定術(shù)中C臂機(jī)透視效果病例四患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C3型骨折，行DCS固定術(shù)后假體周圍骨折病例病例一患者，女，83歲，人工股骨頭置換術(shù)后2月，不慎扭傷致右髖疼痛。VANCOU