保險公司工傷保險賠償協(xié)議樣本（4篇）

第7頁共7頁保險公司工傷保險賠償協(xié)議樣本甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。2、付款期限：甲方應在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復印件保險公司工傷保險賠償協(xié)議樣本（二）茲有：_____用人單位(以下簡稱甲方)與其單位臨時工：_____(男，出生_____年_____月_____日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：_____，籍貫：_____，以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動用工關系。_____年_____月_____日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果(小腿部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。現(xiàn)正在吃藥慢養(yǎng)。基于乙方主動提出要求與甲方解除臨時勞動用工關系，自己回家慢養(yǎng)。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動用工關系。雙方協(xié)定自_____年_____月_____日起，終止勞動用工關系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議時，甲方已經(jīng)向乙方交付一次性傷殘費用金_____萬元，即人民幣_____元整(￥_____元)。第二條：第一條所付費用金_____萬元包含因傷所引發(fā)的一切有關費用。第三條：乙方所發(fā)生的一切后果及費用自己負責，不再與甲方有任何關系。第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償費用金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關部門備案一份。用人單位(甲方)：_____用人單位代表(簽字)：_____勞動者(乙方簽字)：_____證明人(簽字)：_____簽署日期：_____年_____月_____日保險公司工傷保險賠償協(xié)議樣本（三）甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。2、付款期限：甲方應在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方簽章：_____乙方簽字：__________年_____月_____日_____年_____月_____日見證人：_____附：乙方身份證復印件保險公司工傷保險賠償協(xié)議樣本（四）甲方(單位)：_____有限公司地址：_____號法定代表人：_____乙方(工人)：_____身份證號：_____乙方于_____年_____月_____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。2、付款期限：甲方應在_____年_____月_____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各