心肺腦復(fù)蘇術(shù)教案副本課件

心律失常診治策略

一、心律失常的定義心律失常是指由于各種原因?qū)е滦呐K激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律及激動(dòng)傳導(dǎo)速度與順序的異常。

第一節(jié)概述一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和浦肯野纖維網(wǎng)等幾個(gè)部分。2、原始心肺復(fù)蘇的歷史回顧按心律失常心率的快慢快速性心律失常緩慢性心律失常根據(jù)心律失常時(shí)循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后良性惡性三、心律失常的發(fā)病機(jī)制心律失常發(fā)生的基本機(jī)制包括激動(dòng)形成改變、激動(dòng)傳導(dǎo)異?；騼烧呒嬗兄Ｋ?、心律失常的診斷1.病史病史通常能提供對(duì)診斷有用的線索①心律失常的存在與否及其類型；②心律失常的誘因：煙、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等；③心律失常頻繁程度、起病方式；④心律失常對(duì)病人造成的影響。

(三)心電圖檢查心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選擇Ⅱ?qū)?lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。

常規(guī)心電圖

(四)動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖可了解心悸與暈厥的發(fā)生是否和心律失常有關(guān)；心律失常或心肌缺血與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征，協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效，起搏器療效及是否出現(xiàn)功能障礙等。(五)其他

如經(jīng)食管心電圖、臨床心電生理檢查等。心內(nèi)電生理檢查食

道

調(diào)

搏五、心律失常的治療

（一）一般治療原則心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時(shí)治療與預(yù)防發(fā)作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。(二)治療方法1．心理治療病人多有心悸不適感而產(chǎn)生焦慮、緊張，因此，需給予安慰和解釋。心理因素和外周環(huán)境對(duì)心律失常的影響，是一項(xiàng)不可忽視的治療措施，可酌用鎮(zhèn)靜藥物。2．病因治療是治療心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失?？上?。(二)治療方法5．電復(fù)律抗心律失常藥物未能收到滿意療效，許多異位性快速性心律失?？尚兄绷麟姀?fù)律；非同步直流電復(fù)律則用于心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。6.介入性治療包括人工心臟起搏器、經(jīng)導(dǎo)管電消融術(shù)、外科手術(shù)治療。第二節(jié)竇性心律失常

一、竇性心動(dòng)過(guò)速成人竇性心率超過(guò)100次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。(一)病因1．生理性吸煙、飲茶、咖啡、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等。2．病理性發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3．藥物作用阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等。(二)心電圖特點(diǎn)

1．P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2．P-R間期0.12～0.20秒。3．P-P間距差不超過(guò)0.12秒。4．頻率大多在100～160次/分。

竇性心動(dòng)過(guò)速二、竇性心動(dòng)過(guò)緩

成人竇性心律低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。(一)病因1．生理性長(zhǎng)期體育鍛煉或重體力勞動(dòng)者、老年人、睡眠時(shí)等。2．病理性冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。3．藥物作用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等。(二)心電圖特點(diǎn)

1．P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2．P-R間期0.12～0.20秒。3．P-P間距差不超過(guò)0.12秒。頻率大多40～60次/分。

竇性心動(dòng)過(guò)緩

(三)治療

1．主要治療基本病因。2．藥物治療可用阿托品、異丙腎上腺素等。3．持久嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩則應(yīng)考慮安裝永久性心臟起搏器治療。(一)病因

1．生理性見(jiàn)于情緒激動(dòng)、大量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡等。2．病理性見(jiàn)于各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3．藥物作用如洋地黃、腎上腺素、異丙腎上腺素等。4．其他如缺氧、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥等)、心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查等。

(二)臨床表現(xiàn)

1．癥狀(1)原發(fā)病癥狀。(2)偶發(fā)期前收縮或病人不敏感時(shí)，可無(wú)癥狀，或偶有心臟停搏感。(3)頻發(fā)或病人敏感時(shí)可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、頭暈等；如原有腦血管或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人，甚至可引起暈厥或心絞痛。2.房室交界區(qū)性期前收縮(1)逆行P′波P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立。(2)P′出現(xiàn)在QRS波群之前P'-R間期＜0.12秒；出現(xiàn)在QRS波之后R-P′間期＜0.20秒；P′埋在QRS波群之中，則無(wú)P波。(3)QRS波群正常。(4)多數(shù)為完全性代償間歇Ⅱ房室交界區(qū)性期前收縮3.室性期前收縮

(1)提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒。(2)QRS波群前無(wú)相關(guān)P波。(3)T波寬大，常與QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代償間歇。室性期前收縮X2X(四)治療1．治療原則(1)盡可能去除病因及誘因。(2)對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、偶發(fā)或不影響心排血量的期前收縮，一般不需特殊治療。(3)頻發(fā)的、多源性、成對(duì)的室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮，必須積極治療，以防導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)而猝死。2．藥物治療

(1)房性和房室交界區(qū)性期前收縮首選藥物為β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。(2)室性期前收縮1)急性心肌梗死發(fā)生的室性期前收縮,首選利多卡因。2)洋地黃過(guò)量引起者首選鉀鹽及苯妥英鈉。3)器質(zhì)性心臟病病人頻發(fā)室性期前收縮可選用普羅帕酮、美西律、胺碘酮等。第四節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是異位快速的心搏連續(xù)三次或更多的出現(xiàn)，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。其特點(diǎn)是突然發(fā)作、突然終止。按異位沖動(dòng)發(fā)放的部位可分房性、房室交界區(qū)性、室性三大類，心室率過(guò)快時(shí)前兩類不易區(qū)別，可統(tǒng)稱室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。(一)病因

1．室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(1)生理性其發(fā)作常與體位改變、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、濃茶等有關(guān)。(2)病理性各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心肌病及預(yù)激綜合征等。(3)藥物作用洋地黃中毒等。2．室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

(1)病理性嚴(yán)重心肌損傷是最常見(jiàn)的病因，特別是冠心病急性心肌梗死；其他如心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病等。(2)藥物作用洋地黃、奎尼丁等。(3)其他如低血鉀癥、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。(二)臨床表現(xiàn)

1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1)癥狀突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，自覺(jué)心悸、頭暈、頭頸部發(fā)脹、胸悶、乏力，持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心率＞200次/分，如有冠心病基礎(chǔ)者，可導(dǎo)致心、腦等器官供血不足，引起血壓下降、心絞痛、暈厥等。

(2)體征

1)心律絕對(duì)規(guī)則，頻率在160～250次/分，第一心音強(qiáng)度不變。2)脈搏細(xì)弱而快速。2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(1)癥狀心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作、突然終止。由于發(fā)作時(shí)心房與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，可出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥等。原來(lái)的心臟情況越差，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)頻率越快、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也越大，常引起休克、心功能不全。(2)體征1)心律輕度不齊，頻率多在150～200次/分。2)第一心音強(qiáng)度輕度不一。3)脈搏細(xì)弱快速。4)持續(xù)發(fā)作時(shí)常有休克或心功能不全的體征。(三)心電圖特點(diǎn)

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1)房性P′波，頻率多在160～250次/分，節(jié)律規(guī)整；P′波可重疊于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)，不易辨認(rèn)；如為房室交界區(qū)性則為逆行P′波，可出現(xiàn)在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。(三)心電圖特點(diǎn)

(2)QRS波群時(shí)間正常；偶當(dāng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可寬大畸形。(3)R-R間期絕對(duì)規(guī)則。(4)可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速ⅠⅡV1V6

2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(1)QRS波群寬大畸形時(shí)間＞012秒，頻率150～200次/分。(2)R-R間期輕度不齊，可相差0.02～0.03秒。(3)竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，竇性P波頻率較QRS波群頻率慢。(4)偶爾可產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或心室融合波(為其特征)。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

(四)治療

1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1)機(jī)械性刺激迷走神經(jīng)的方法1)做Valsalva動(dòng)作令病人深吸氣后屏住氣，然后用力做呼氣動(dòng)作。2)刺激咽部誘發(fā)惡心嘔吐。 3)壓迫頸動(dòng)脈竇備阿托品、腎上腺素等急救藥。對(duì)老年人及有腦血管病者忌用。4)壓迫眼球

(2)藥物興奮迷走神經(jīng)的方法可用新斯的明、升壓藥，有器質(zhì)性心臟病、高血壓及支氣管哮喘病人忌用。(3)抗心律失常藥物首選維拉帕米，其次可選普羅帕酮、洋地黃制劑(預(yù)激綜合征所致者，則禁用洋地黃。)、苯妥英鈉及鉀鹽(洋地黃中毒引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可首選苯妥英鈉，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽)。(4)同步直流電復(fù)律藥物不能控制的室上速可考慮同步直流電復(fù)律，但洋地黃中毒所致者禁用。(5)預(yù)防復(fù)發(fā)可用地高辛、長(zhǎng)效普萘洛爾、緩釋維拉帕米。2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(1)首選治療利多卡因(安全、有效)、苯妥英鈉(主要用于洋地黃中毒者)、同步直流電復(fù)律(如伴有低血壓、休克、心絞痛或腦缺血表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用本治療方法)。(2)次選治療利多卡因無(wú)效可改用美西律、胺碘酮或普魯卡因胺。(3)預(yù)防復(fù)發(fā)可用普羅帕酮、美西律、胺碘酮、奎尼丁等。第五節(jié)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是由心房的異位起搏點(diǎn)極快而不規(guī)則地發(fā)出沖動(dòng)，每分鐘達(dá)350～600次/分，而心室只能接受一部分由心房傳下的沖動(dòng)，故心室率常在110～160次/分，節(jié)律不規(guī)則。是僅次于期前收縮的常見(jiàn)快速性心律失常。(一)病因1．絕大多數(shù)發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的病人，以風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)，其次是冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，也可見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌病、預(yù)激綜合征等。2．藥物作用常見(jiàn)于洋地黃中毒。3．其他如胸腔或心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。4．極少數(shù)病人可能發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

(二)臨床表現(xiàn)1．癥狀取決于心室率的快慢，心室率不快者癥狀可不明顯；心室率較快者，可有心悸、胸悶、氣促、心前區(qū)不適、乏力、頭暈等癥狀；嚴(yán)重者可致暈厥、急性心功能不全、心源性休克或心絞痛；部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，其中以腦栓塞最為常見(jiàn)。

2．體征

(1)心律絕對(duì)不規(guī)則。(2)心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不等。(3)脈搏短絀。(三)心電圖特點(diǎn)

1．竇性P波消失，代之以大小、間距、形態(tài)均不一的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率350～600次/分。2．R-R間距絕對(duì)不等。3．QRS波群及T波基本正常；若伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS波群可發(fā)生寬大畸形。心房顫動(dòng)(四)治療

1．快速房顫常用洋地黃制劑、鈣離子拮抗劑(維拉帕米)、β受體阻滯劑(前兩藥禁用于預(yù)激綜合征合并房顫)，使心率控制在安靜時(shí)60～80次/分，輕微活動(dòng)時(shí)，不超過(guò)100次/分為宜。經(jīng)上述處理，病人一般在1～2天內(nèi)心律可望自行轉(zhuǎn)為竇性，否則可應(yīng)用胺碘酮、奎尼丁等藥物或電復(fù)律治療。若病人有急性心衰、血壓下降等癥狀或預(yù)激綜合征合并房顫則首選電復(fù)律。(四)治療

2．慢性房顫病程長(zhǎng)，心房明顯增大的老年人，房顫復(fù)律成功機(jī)會(huì)相對(duì)較少，且復(fù)律后較難維持，對(duì)此類病人，不宜強(qiáng)求復(fù)律，治療主要目的應(yīng)為使用地高辛控制心室率和使用腸溶阿司匹林或華法林預(yù)防栓塞并發(fā)癥。第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在心房向心室傳導(dǎo)過(guò)程中受到不同程度障礙。按其阻滯程度可分為三類：①第一度房室傳導(dǎo)阻滯，指?jìng)鲗?dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；②第二度房室傳導(dǎo)阻滯，指心房沖動(dòng)有部分不能傳入心室(心室脫漏)；③第三度房室傳導(dǎo)阻滯，或稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，指全部心房沖動(dòng)不能傳入心室。(一)病因

1．生理性正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。2．病理性多見(jiàn)于各種心肌炎、冠心病(尤其是急性下壁心肌梗死)、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病等。3．藥物作用洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺等。4．其他如白喉、流感、高血鉀、低血鉀、心臟直視手術(shù)等。(二)臨床表現(xiàn)

1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯多無(wú)自覺(jué)癥狀。2．第二度房室傳導(dǎo)阻滯心室脫漏偶爾出現(xiàn)時(shí)，病人多無(wú)癥狀或偶有心悸；如心室脫漏頻繁而致心室率很慢時(shí)，可有頭暈、乏力、胸悶，聽(tīng)診可有心音脫漏。(二)臨床表現(xiàn)

3．第三度房室傳導(dǎo)阻滯可有頭暈、胸悶、活動(dòng)時(shí)氣促等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心絞痛、心力衰竭、阿-斯綜合征，甚至可致猝死。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心律規(guī)則，心率25～40次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)特別響亮，稱為“大炮音”。由于心室舒張期充盈量及心搏量增大，脈壓較大，可有水沖脈。(三)心電圖特點(diǎn)

1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯(1)P-R間期延長(zhǎng)，超過(guò)0.20秒。(2)每個(gè)P波后均有QRS波群。第一度房室傳導(dǎo)阻滯2．第二度房室傳導(dǎo)阻滯

(1)莫氏Ⅰ型(文氏現(xiàn)象)1)P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。2)R-R間距進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。3)包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于兩個(gè)正常竇性P-P間距之和，如此周而復(fù)始。脫漏比例最常見(jiàn)為5∶