新生兒與新生兒疾病

第七章

新生兒與新生兒疾病桂林醫(yī)學(xué)院兒科教研室張華新生兒與新生兒疾病第一節(jié)概述新生兒(neonate，newborn)日齡段：出生到生后28天內(nèi)。新生兒學(xué)(neonatology)：研究新生兒保健、生理、病理和疾病防治等方面的學(xué)科。歸類：屬兒科學(xué)范疇，又是圍生醫(yī)學(xué)的一部分。新生兒與新生兒疾病圍生醫(yī)學(xué)(perinatology)圍生期（perinatalperiod）定義：圍生醫(yī)學(xué)：是專門研究在圍生期的孕母、胎兒和新生兒各種健康與疾病問(wèn)題，涉及產(chǎn)科、新生兒科和有關(guān)遺傳、生化、免疫、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域，是一門邊緣學(xué)科，它與提高人口素質(zhì)和降低圍生期孕、產(chǎn)婦及小兒死亡率密切相關(guān)。新生兒與新生兒疾病新生兒的分類——胎齡胎齡（gestationalage）:足月兒（fullterminfant）早產(chǎn)兒（preterminfant）過(guò)期產(chǎn)兒（post-terminfant）新生兒與新生兒疾病2005年感動(dòng)中國(guó)人物李春燕醫(yī)生:

2004年,被《南風(fēng)窗》評(píng)選為2004年度公益人物。2005年,當(dāng)選“貴州省勞動(dòng)模范”,被評(píng)為貴州省優(yōu)秀共青團(tuán)員?！八谴笊嚼镒詈蟮某嗄_醫(yī)生,提著籃子在田壟里行醫(yī)。一間四壁透風(fēng)的竹樓,成了天下最溫暖的醫(yī)院;一副瘦弱的肩膀,擔(dān)負(fù)起十里八鄉(xiāng)的健康。她不是遷徙的候鳥(niǎo),她是照亮苗鄉(xiāng)的月亮?！?/p>

新生兒與新生兒疾病新生兒的分類(體重)正常體重兒（normalbirth）低出生體重兒（lowbirthweight）低出生體重兒極低體重兒（verylowbirthweight）超低出生體重兒或微小兒（tinybaby）巨大兒（macrosomia）新生兒與新生兒疾病據(jù)體重與胎齡的關(guān)系新生兒的分類LGAAGASGA新生兒與新生兒疾病根據(jù)生后周齡分類早期新生兒（earlynewborn）：出生后1周，圍生期以內(nèi)的新生兒，剛處于子宮內(nèi)外環(huán)境轉(zhuǎn)變階段，體內(nèi)臟器發(fā)育尚不完善，患病率與死亡率較高，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及護(hù)理；晚期新生兒（latenewborn）：出生后2～4周嬰兒，一般情況雖已較穩(wěn)定，但護(hù)理仍屬重要。新生兒與新生兒疾病高危兒(highriskinfant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。母親有糖尿病史，孕期有陰道流血、感染史，孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)、性傳播病史等；母有妊高征，先兆子癇、子癇及異常分娩史，分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等；新生兒與新生兒疾病第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒(normalterminfant)

胎齡滿37～42周體重＞或＝2500g無(wú)畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒(preterminfant)胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒。胎齡可按母親末次月經(jīng)推算據(jù)初生嬰外表體征和神經(jīng)發(fā)育成熟度評(píng)定。新生兒與新生兒疾病(一)正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)

早產(chǎn)兒皮膚發(fā)亮、水腫、毳毛多頭發(fā)亂如絨線頭耳殼軟，缺軟骨，可疊，耳舟不清楚指甲未達(dá)指尖乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm跖紋足底紋理少外生男嬰睪丸未降，陰囊殖器少皺裂；女?huà)氪箨幋讲荒苷谏w小陰唇

足月兒膚色紅潤(rùn),皮下脂肪豐滿,毳毛少頭發(fā)分條清楚軟骨發(fā)育良好,耳舟成形,直挺

達(dá)到或超過(guò)指尖結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm足紋遍及整個(gè)足底男嬰睪丸已降,陰囊皺裂形成；女?huà)氪箨幋桨l(fā)育,可覆蓋小陰唇及陰蒂皮膚頭發(fā)耳殼指甲乳腺跖紋外生殖器新生兒與新生兒疾病新生兒與新生兒疾病正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)24周時(shí)開(kāi)始具有氣體交換功能，一般在26周大多數(shù)胎兒可能在宮外存活。胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月時(shí)約30～35m1/kg，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口、鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。肺表面活性物質(zhì)(surfactant)28周時(shí)出現(xiàn)于羊水內(nèi)，但量少，直至35周時(shí)迅速增加，其作用為減少肺泡表面張力，有利于肺泡內(nèi)保存氣體，使肺泡不易萎陷。1．呼吸系統(tǒng)(1)新生兒與新生兒疾病胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺(jué)、痛覺(jué)等刺激下，開(kāi)始第1次吸氣，接著啼哭，肺泡張開(kāi)。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸率可達(dá)60～80次/分，有三凹征、周圍青紫、呻吟和肺部啰音。1小時(shí)后呼吸率降至40次/分，除周圍青紫可存在數(shù)小時(shí)外，余皆應(yīng)消失。1．呼吸系統(tǒng)(2)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病1．呼吸系統(tǒng)（3)早產(chǎn)兒可能發(fā)生：呼吸暫停（apnea）：呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率減慢＜100次/分，并出現(xiàn)青紫；肺透明膜?。悍伪砻婊钚晕镔|(zhì)少而易發(fā)生；支氣管肺發(fā)育不良：氣道和肺泡容易遭受氣壓傷和氧中毒而引起。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病2．循環(huán)系統(tǒng)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)原始心管在胚胎4周時(shí)形成，并開(kāi)始有搏動(dòng)，8～12周基本發(fā)育完成；出生后血液循環(huán)途徑和動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大改變；足月新生兒早產(chǎn)兒心率120次/分140次/分血壓70/50mmHg較低新生兒與新生兒疾病3．消化系統(tǒng)（1）食管、胃及腸管在胚胎4～11周已形成，12周時(shí)即有吞咽動(dòng)作，娩出后咽下的空氣經(jīng)2小時(shí)可達(dá)回腸，3～6小時(shí)達(dá)結(jié)腸。出生兩周內(nèi)，下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，故新生兒易有溢奶，早產(chǎn)兒更多見(jiàn)。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病3．消化系統(tǒng)（2）

足月兒早產(chǎn)兒新生兒腸管壁較薄、通透性高，有利于吸收母乳中的sIgA，但也易引起中毒癥狀。酶類：除胰淀粉酶不足外，各種消化酶均不足膽酸分泌較少其余消化酶均可對(duì)脂肪的消化吸收較差；在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)時(shí)，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。胎便：新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出，呈墨綠色，由腸粘膜脫落上皮細(xì)胞、羊水及消化液組成3～4天內(nèi)排完胎便排出常延遲。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病4．泌尿系統(tǒng)（1）35周時(shí)腎發(fā)生完成，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍不成熟。出生后，一般在24小時(shí)內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。嬰兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率低，濃縮功能差，不能迅速有效的處理過(guò)多的水和溶質(zhì)，容易出現(xiàn)水腫或脫水癥狀。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病4．泌尿系統(tǒng)（2）

足月兒早產(chǎn)兒鈉：鈉飲食可使細(xì)胞外液容排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對(duì)醛固酮量增加→鈉潴留和水腫反應(yīng)低下，易產(chǎn)生低鈉血癥。酸堿:腎臟的腎閾值低，平衡普通牛奶人工喂養(yǎng)時(shí)，其蛋白處理酸負(fù)荷能力不足，質(zhì)含量和酪蛋白比例均高，使易發(fā)生代謝性酸中毒內(nèi)源性H+增加、超過(guò)腎小管排泄能力→晚期代謝性酸中毒糖：腎小管糖回吸收能力低下尤甚，當(dāng)輸注葡萄糖速率過(guò)高時(shí)常有尿糖出現(xiàn)。

正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病5．血液系統(tǒng)Hb:出生時(shí)平均為145～200g/L，持續(xù)至第l周末。70～80%為胎兒血紅蛋白.網(wǎng)織紅細(xì)胞分?jǐn)?shù)在生后3天內(nèi)為0.04～0.06，4～7天后下降至0.005～0.015。白細(xì)胞計(jì)數(shù)足月兒為15×109～20×l09/L，3～10天降為10×109～12×109/L；早產(chǎn)兒為6×109～8×109/L；分類計(jì)數(shù)4～7天為第一交叉；血小板計(jì)數(shù)均在150×109～250×109/L；血容量足月兒為50～100ml/kg，早產(chǎn)兒在89～105ml/kg之間。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病6．神經(jīng)系統(tǒng)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟與胎齡有密切關(guān)系，胎齡愈小，原始反射愈難引出或反射不完整。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病神經(jīng)反射的發(fā)育（1）反射活動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間備注

吞咽反射出生永不消失瞳孔光反射出生永不消失結(jié)膜反射出生永不消失角膜反射出生永不消失擁抱反射出生生后2～4個(gè)月握持反射出生生后3～4個(gè)月吸吮反射出生1歲不消失則不能進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作6．神經(jīng)系統(tǒng)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病

神經(jīng)反射的發(fā)育（2）

反射活動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間備注

腹壁淺反射生后2～4個(gè)月永不消失1歲時(shí)穩(wěn)定提睪反射生后2～4個(gè)月永不消失1歲時(shí)穩(wěn)定腱反射生后2～4個(gè)月永不消失1歲時(shí)穩(wěn)定kernig出生3～4個(gè)月小嬰兒陰轉(zhuǎn)肌張力高brudzinski出生3～4個(gè)月陰轉(zhuǎn)babinski出生2歲時(shí)陰轉(zhuǎn) 6．神經(jīng)系統(tǒng)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不良，生后吸入高濃度氧氣或用氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受光照射和缺乏必需脂肪酸等均可影響其視網(wǎng)膜組織、干擾視網(wǎng)膜血管發(fā)育而產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重者可致失明。

6．神經(jīng)系統(tǒng)(視覺(jué)）正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病7．體溫調(diào)節(jié)（1）胎兒體溫高于母體0.5℃，娩出后環(huán)境溫度較低，新生兒核心溫度每分鐘下降約0.1℃；暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒可產(chǎn)生代謝性酸中毒，低氧血癥，低血糖癥和寒冷損傷綜合征等。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)

足月兒早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)：功能差,容易散熱更差,甚至體溫不升棕色脂肪：產(chǎn)熱主要依靠少，易低體溫新生兒與新生兒疾病中性溫度(neutraltemperature)又稱適中溫度，指一種適宜的環(huán)境溫度(如暖箱)，能保持新生兒正常體溫，使機(jī)體耗氧量最少、新陳代謝率最低、蒸發(fā)散熱量亦少。中性溫度與體重和出生日齡有密切關(guān)系(見(jiàn)表)7．體溫調(diào)節(jié)（2）正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病

表不同出生體重早產(chǎn)兒的適中溫度出生體重暖箱溫度

(kg)35℃34℃33℃32℃1.0初生10天內(nèi)→10天以后→3周以內(nèi)→5周以后1.5一初生10天內(nèi)→10天以后→4周以后2.0一初生2天內(nèi)→2天以后→3周以后>2.5一一初生2天內(nèi)→2天以后7．體溫調(diào)節(jié)（3）正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病7．體溫調(diào)節(jié)（4）

相對(duì)濕度應(yīng)保持在50％～60％。室溫過(guò)高時(shí)，早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高；足月兒雖能通過(guò)皮膚蒸發(fā)、出汗散熱，但如水分供給不足時(shí)即可發(fā)生脫水熱。

正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病8．能量和體液代謝（1）熱卡需要量，在適中環(huán)境溫度下，基礎(chǔ)熱卡消耗為50kcal/kg，加上活動(dòng)、特殊動(dòng)力作用、大便丟失和生長(zhǎng)需要等，每日共需熱卡量約為100～120kcal/kg。早產(chǎn)兒由于吸吮力較弱，食物耐受力差，常在生后1周內(nèi)不能達(dá)到上述需要量。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病初生嬰兒液體需要量與其體重和日齡有關(guān)。8．能量和體液代謝（2）正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)出生體重(kg)第1天第2天第3～7天＜1.O70～100100～120120～1801.0～1.570～100100～120120～1801.5～2.560～8080～l00110～140＞2.560～8080～l00100～140表不同體重新生兒液體需要量(m1/kg)新生兒與新生兒疾病8．能量和體液代謝（3）正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)

每日需要量足月兒早產(chǎn)兒鈉：約1～2mmol/kg＜32周約3～4mmol/kg鉀：生后10天內(nèi)一般不需補(bǔ)充，以后日需要量約1～2mmol/kg。鈣：常有低鈣血癥。電解質(zhì)新生兒與新生兒疾病9．免疫系統(tǒng)新生兒特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。皮膚粘膜薄嫩，易擦傷,臍部為開(kāi)放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液；白細(xì)胞吞噬作用差；T細(xì)胞對(duì)特異性外來(lái)抗原應(yīng)答差；免疫球蛋白IgG雖可能通過(guò)胎盤，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA，IgM不能通過(guò)胎盤，特別是分泌型IgA缺乏，使容易患呼吸道和消化道感染性疾病。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病10．常見(jiàn)的幾種特殊生理狀態(tài)

(1)生理性黃疽：參閱本章第10節(jié)(2)上皮珠和“馬牙”（3）乳腺腫大（4）假月經(jīng)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病(2)上皮珠和“馬牙”上皮珠：在新生兒上腭中線部位有散在黃白色、米粒大小顆粒隆起，系上皮細(xì)胞堆積；馬牙：有時(shí)在牙齦邊緣亦可見(jiàn)黃白色米粒大小顆?；虬邏K。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病(3)乳腺腫大男、女足月新生兒均可發(fā)生，生后3～5天出現(xiàn)，如蠶豆到鴿蛋大小，是因?yàn)槟赣H的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒，出生后母體雌激素影響中斷所致，多于2～3周后消退。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病(4)假月經(jīng)部分女?huà)朐谏?～7天可見(jiàn)陰道流出少量血液，持續(xù)1～3天自止，此系母親雌激素在孕期進(jìn)人胎兒體內(nèi)，生后突然中斷所致。正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)新生兒與新生兒疾病足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理

1.保暖：置適中溫度，避免燙傷。2.喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，母嬰同室。正常足月兒生后半小時(shí)可給母親抱奶，無(wú)母乳者給配方奶，Q3h。早產(chǎn)兒生后4—6小時(shí)可試喂5%GS2ml/k