PICC規(guī)范操作與護(hù)理

（優(yōu)選）PICC規(guī)范操作與護(hù)(Hu)理第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC的定(Ding)義PICC的全稱：

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義： 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。導(dǎo)管(Guan)的特點(diǎn)

導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為59厘米。 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC的(De)禁忌癥

肘部靜脈血管條件差

穿刺部位有感染或損傷燒傷

乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈

嚴(yán)重的出凝血障礙

上腔靜脈綜合癥第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC的(De)優(yōu)勢(shì)降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)生率<3%可由護(hù)士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長(zhǎng)期輸液者第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。靜脈的(De)選擇第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。上肢靜脈系(Xi)統(tǒng)度量狀況

靜脈 近似直徑 長(zhǎng)度頭靜脈 6mm 38cm貴要靜脈 8mm 24cm腋靜脈 16mm 13cm鎖骨下靜脈 19mm 6cm右無(wú)名靜脈 19mm 2.5cm左無(wú)名靜脈 19mm 6cm上腔靜脈 20mm 7cm第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。導(dǎo)管的(De)選擇

在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因?yàn)檩^細(xì)的導(dǎo)管使其周圍血液動(dòng)力學(xué)變化不至增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細(xì)的導(dǎo)管。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。在任何時(shí)候注射部位下方如果出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過(guò)緊產(chǎn)生的“止血帶效應(yīng)”，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響所造成的，應(yīng)該是拔掉導(dǎo)管的指征第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作(Zuo)的流程

醫(yī)生下醫(yī)囑病人簽署同意書(shū)（會(huì)診單、評(píng)估單）準(zhǔn)備用品進(jìn)行穿刺X-射線確定導(dǎo)管尖端位置穿刺后病人教育第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。置管(Guan)程序1.選擇合適的靜脈2.測(cè)量定位3.建立無(wú)菌區(qū)4.穿刺點(diǎn)的消毒5.預(yù)沖導(dǎo)管6.按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管7.扎止血帶,穿刺8.從安全型導(dǎo)入鞘中退出穿刺針第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。9.植入(Ru)PICC導(dǎo)管10.退出安全型導(dǎo)入鞘11.撕裂并移出導(dǎo)入鞘12.抽出導(dǎo)引鋼絲13.抽吸及封管14.清理穿刺點(diǎn)15.固定導(dǎo)管,覆蓋無(wú)菌敷料16.通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC的(De)維護(hù)第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。沖洗(Xi)導(dǎo)管 目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作步(Bu)驟（間歇期）用生理鹽水20ml+2-3ml肝素脈沖式封管濃度:10-100U/ml注意：抽血、輸血或輸注其他粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。注射器(Qi)的選擇嚴(yán)禁使用小于注射器----小于注射器可產(chǎn)生較大的壓力,如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。更(Geng)換肝素帽目的：把由于過(guò)度使用肝素帽而引起的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低。何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后、輸過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作步(Bu)驟使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來(lái)的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水+2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。更換(Huan)敷料目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作(Zuo)步驟:遵守?zé)o菌技術(shù)的原則自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出碘伏消毒三次,直徑達(dá)20cm待干碘伏貼好新的貼膜導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作(Zuo)步驟:第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。操作步(Bu)驟:第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。操(Cao)作步驟第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。操(Cao)作步驟第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。模擬訓(xùn)(Xun)練1.更換敷料

2.沖洗導(dǎo)管

3.更換肝素帽第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。置管后(Hou)觀察內(nèi)容１．穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲漏、紅腫、分泌物、觸摸有無(wú)硬結(jié)。２．局部是否清潔干燥，貼膜有無(wú)卷曲，松動(dòng)３．外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度，有無(wú)滑進(jìn)或掉出４．沿靜脈走向有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛５．測(cè)量上臂臂圍６．導(dǎo)管外接部分有無(wú)破損，銜接是否完好７．輸液過(guò)程中還要觀察滴速，偏慢時(shí)要懷疑有無(wú)堵管第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。定期測(cè)量上臂(Bi)圍1.上臂中間量周長(zhǎng)(肘上10cm)2.定期測(cè)量留置手臂周長(zhǎng)并記錄數(shù)據(jù)3.-----------考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)?；?Hu)測(cè)臂圍判斷方法的正確性第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。術(shù)(Shu)后宣教1.保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲，松動(dòng)，貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士遵照標(biāo)準(zhǔn)程序更換。2.可以從事一般性日常工作，家務(wù)勞動(dòng)，體育鍛煉，但需避免使用這一側(cè)手臂提過(guò)重的物體，不作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。3.攜此導(dǎo)管可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無(wú)進(jìn)水，如有進(jìn)水請(qǐng)護(hù)士按操作規(guī)程更換貼膜。4.攜帶PICC患者治(Zhi)療間歇期間每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管，換貼膜換肝素帽等維護(hù)。注意不要遺忘。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。8.換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下而上小心拆除原有貼膜，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。9.應(yīng)經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明并妥善(Shan)處理。10.PICC為一次性醫(yī)療用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。拔(Ba)管專業(yè)人員病人仰臥手臂低于心臟每次5—10cm撤導(dǎo)管切勿過(guò)快過(guò)猛封閉式敷料固定法第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC穿刺時(shí)(Shi)的并發(fā)癥1.滲血、血腫2.心律失常3.刺激神經(jīng)4.空氣栓塞5.導(dǎo)管異位6.送管困難7.拔導(dǎo)絲困難8.穿刺入動(dòng)脈第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處(Chu)理第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。一、靜脈(Mai)炎靜脈炎：在物理、化學(xué)、生物因素作用下，靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)并發(fā)生炎癥改變。

第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。靜脈炎(Yan)分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位發(fā)紅，和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度>1英寸，有膿液流出。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。1、機(jī)械(Xie)性靜脈炎

原因：

導(dǎo)管材料機(jī)體對(duì)于外來(lái)物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無(wú)菌性炎癥穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度穿刺置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)頭靜脈進(jìn)入最初常見(jiàn)于穿刺后第一周（3-7天）。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防：第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀條索狀第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理：在局部給以熱敷，每天4次，每次20min，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，避免劇烈活動(dòng)；可輕微活動(dòng)（握拳/松拳）?？寡紫[藥物，芬必得、扶他林軟膏、如意金黃散、鐵箍散，喜療妥等。一些理療儀器的使用。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。

第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。2、化學(xué)性(Xing)靜脈炎

原因：

刺激性藥物、PH/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速大量輸注微粒第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防：第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理已發(fā)生但沒(méi)有明顯不適可繼續(xù)觀察早期72小時(shí)外敷（可用50%GS20ml+25%硫酸鎂10ml+維生素B125ug混合液）72小時(shí)后有疼痛采用50%硫酸鎂濕敷或外涂激素軟膏也可用硫酸鎂甘油乳劑通知醫(yī)生，拔管第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。3、血栓性靜脈(Mai)炎原因：血液粘性增加，血流障礙（尤其腫瘤病人）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹、疼痛手臂、頸部靜脈擴(kuò)張皮膚顏色改變，肢端麻木呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理：通知醫(yī)生靜脈造影熱敷抗凝治療（尿激酶、華法令）拔管（醫(yī)囑）第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。二、感(Gan)染原因：長(zhǎng)期住院導(dǎo)管材質(zhì)，管徑結(jié)構(gòu)未遵守?zé)o菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管,不正確的洗手、皮膚消毒病人的狀況護(hù)理措施（敷料更換頻率）導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素：無(wú)菌屏障——中央靜脈插管第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)局部感染

局部紅腫、硬結(jié)、痛 皮溫升高 局部膿點(diǎn)第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。隧(Sui)道感染

局部紅腫 局部觸痛 隧道或?qū)Ч苤車?gt;2cm的組織硬結(jié)第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。全(Quan)身感染

寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛、背痛 低血壓 惡心嘔吐等第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理：局部感染加強(qiáng)換藥通知醫(yī)生血培養(yǎng)抗生素停止從該管道輸液查找原因拔管（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果）第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。三、堵(Du)管

原因：-藥物性-血栓性-封管不當(dāng)

第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防充分的血液稀釋合理藥物稀釋、合理的用藥順序正確封管輸粘稠液體如TPN可定時(shí)沖管

第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)：不完全堵塞：輸液速度減慢，但是仍可輸入液體完全堵塞：滴水不進(jìn)第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理：溶栓或拔管速度減慢的初期——及時(shí)用NS脈沖方式?jīng)_管脈沖方式無(wú)法緩解時(shí)，5000u/ml尿激酶注入1ml，保留1h，回抽出血凝塊，然后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管。 溶栓劑的配置：5000u/ml（標(biāo)準(zhǔn)濃度）10萬(wàn)單位的尿激酶加20mlNS（交代病人經(jīng)常看看管子有無(wú)回血，及時(shí)處理）。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。負(fù)壓方式(Shi)使完全堵塞的導(dǎo)管再通

1.去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通2.三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml）3.先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml4.保留20分鐘第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。

5、準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水

6、20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移(Yi)到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置

7、迅速換上抽好的生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。四、導(dǎo)管斷裂或(Huo)破損原因：送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管不正確的固定、揭敷料用力過(guò)度高壓注射所致。封管時(shí)，體位不正或封管速度過(guò)快。第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)(Yu)防：不要用力沖管使用10ML以上注射器正確固定，不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶避免使用利器。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。處(Chu)理：體外部分?jǐn)嗔眩河枰孕迯?fù)導(dǎo)管