呼吸系統(tǒng)常見疾病診治

關(guān)于呼吸系統(tǒng)常見疾病診治第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

一、急性下呼吸道感染

（一）急性氣管支氣管炎

非常常見，常見于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接發(fā)生急性氣管支氣管炎。

1、病因：（1）感染：病毒（主要)、細(xì)菌、支原體、衣原體等，(2）理化因素：氣溫、有毒有害氣體、粉塵等,（3）免疫：過敏反應(yīng)。

2、臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽為突出癥狀，干咳或明顯咳痰，干咳可以持續(xù)2-3周，甚至更長時間，伴或不伴發(fā)熱，可有胸悶、氣促，一般無明顯的呼吸困難。肺部聽診正常或聞及干濕啰音，吸氣時明顯。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三3、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：血常規(guī)一般正?；蜉p度異常，可淋巴細(xì)胞增多，CRP正?；蜉p度升高。胸片：正?；騼煞渭y理增粗。

4、診斷與鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、胸片（基本排除肺炎等其他疾?。┛梢宰鞒黾毙詺夤苤夤苎椎某醪脚R床診斷，病原學(xué)診斷目前仍很困難。伴發(fā)熱，咳膿痰，血常規(guī)白細(xì)胞或CRP明顯升高應(yīng)考慮細(xì)菌性感染可能。鑒別診斷（1）流感：流行性、高熱、中毒癥狀重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽變異型哮喘：常有過敏性鼻炎或過敏體質(zhì)，主要表現(xiàn)為干咳、陣發(fā)性、夜間或凌晨明顯、無中毒癥狀，有時血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管擴(kuò)張劑治療有效。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三5、治療：目前病因治療主要針對細(xì)菌和支原體、衣原體，除流感外，目前尚無可靠的抗呼吸道病毒藥物。由于急性氣管支氣管炎主要為病毒感染所致，主要治療仍為對癥處理：止咳、祛痰、擴(kuò)張支氣管。也可以試用抗不典型病原體藥物。如考慮細(xì)菌性感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。（1）止咳、祛痰：療效可能較好的：復(fù)方甲氧那明、復(fù)方右美沙芬，復(fù)方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰藥：氨溴素等,多飲水。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

（2)支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑，茶堿類。（3）抗生素：不典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。細(xì)菌（主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：青霉素類（阿莫西林、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑等），頭孢菌素（第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

（二）肺炎

目前肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）二大類。主要是因?yàn)槎卟≡w有較大差別。CAP主要由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、病毒、肺炎克雷伯桿菌等引起，HAP主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、不動桿菌等革蘭氏陰性桿菌及金黃色葡萄球菌包括MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）等引起。同為一種細(xì)菌，耐藥情況醫(yī)院獲得性明顯比社區(qū)獲得性嚴(yán)重。醫(yī)院獲得性肺炎相對比社區(qū)獲得性肺炎更容易發(fā)展為重癥肺炎，死亡率更高。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三1、臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽（可沒有）、咳痰（可沒有）、發(fā)熱（可沒有）、胸痛（可沒有）、呼吸困難（一般沒有），可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，肺部聽診可聞及濕啰音。

2、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：一般血常規(guī)中性粒細(xì)胞（也可以正?；蛳陆担?、CRP明顯升高（也可以正常）。胸片或胸部CT：肺部浸潤性或網(wǎng)狀陰影，伴或不伴胸腔積液。

3、診斷與鑒別診斷：（1）診斷：根據(jù)胸片或胸部CT表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出肺炎的初步臨床診斷。病原學(xué)診斷目前仍很困難。血培養(yǎng)有重要意義，但陽性率，痰培養(yǎng)意義不大，有參考價值。重癥肺炎的判斷尤其重要,有下列之一者可診斷為重癥肺炎：意識與精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/分、第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

血壓（收縮壓<90mmHg)、動脈血氧分壓<60mmHg（或氧飽和度<90%）、腎功能下降、胸片或胸部CT顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病灶擴(kuò)大>50%。應(yīng)積極救治，有條件時，轉(zhuǎn)入ICU治療。（2）鑒別診斷：肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。中醫(yī)診斷：咳嗽分型：內(nèi)感型；外傷型。

4、治療：（1）初始經(jīng)驗(yàn)性治療：CAP：主要針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體，可選擇的抗生素：青霉素類（阿莫西林、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑等），頭孢菌素（第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟），根據(jù)情況聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）?；蜞Z酮類（左氧氟沙星等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性桿菌，肺炎克雷伯桿菌等。HAP：第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

主要針對革蘭氏桿菌，肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等，要考慮金黃色葡萄球菌（包括MRSA)、真菌可能。（2）初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效處理：初始經(jīng)驗(yàn)性治療48-72小時后應(yīng)評價療效，主要癥狀變化。如無效，應(yīng)分析原因及作出治療調(diào)整，主要考慮以下幾方面的原因：非感染性疾病（肺水腫、肺栓塞、免疫相關(guān)性疾病等），未覆蓋致病菌或耐藥，是否特殊病原體感染（結(jié)核、真菌、寄生蟲等），是否并發(fā)肺膿腫或膿胸等，抗生素劑量及使用方法是否正確，患者的免疫功能情況（HIV感染等）等。應(yīng)積極開展病原學(xué)診斷（多次血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、下呼吸道采樣等），必要時開展病理學(xué)診斷。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

（3）肺炎常見耐藥菌及抗生素選擇：耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），頭孢曲松、喹諾酮類、萬古霉素、碳青霉烯類。肺炎鏈球菌目前對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥達(dá)70%左右，單用大環(huán)內(nèi)酯類可能失敗，應(yīng)聯(lián)合?-內(nèi)酰胺類抗生素或單用喹諾酮類。目前肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥也比較嚴(yán)重，可選擇喹諾酮類或四環(huán)素類（米諾環(huán)素等）。MRSA首選萬古霉素。產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等），首選碳青霉烯類。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌、不動桿菌耐藥情況也很嚴(yán)重，甚至對所有抗生素全耐藥，首選碳青霉烯類或頭孢派酮舒巴坦等，經(jīng)常需要聯(lián)合用藥。（4）重視支持治療：吸氧、機(jī)械通氣、抗休克、液體管理、其他臟器功能維持等。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

（三）感染性胸腔積液

1、胸腔積液胸片或胸部CT、B超均能判斷是否存在胸腔積液，尤其B超最為可靠，并且可以幫助胸穿定位。胸腔積液的診斷第一步是判斷性質(zhì)（漏出液或滲出液），一般根據(jù)胸水檢查結(jié)果結(jié)合病史作出判斷。漏出液應(yīng)考慮非感染性疾病：心力衰竭、低蛋白血癥、肝硬化等，滲出液應(yīng)考慮感染性胸腔積液（細(xì)菌、病毒、結(jié)核真菌等）或惡性腫瘤致惡性胸腔積液（肺癌、淋巴瘤等）或免疫性疾?。⊿LE、RA）等。感染性胸腔積液主要為類肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2、類肺炎性胸腔積液：肺炎或肺膿腫等肺部感染性疾病并發(fā)的胸腔積液。肺炎可能不明顯，經(jīng)常由細(xì)菌（需氧菌及或厭氧菌）引起，不積極治療可發(fā)展為膿胸，需手術(shù)治療，增加死亡風(fēng)險。所有肺炎病人必須注意是否合并胸腔積液，影像學(xué)提示厚度>10mm,應(yīng)作診斷性胸腔穿刺，進(jìn)行胸水檢查，如符合復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液（胸水PH<7.00、葡萄糖<2.2mmol/L、細(xì)菌+）或膿胸應(yīng)立即進(jìn)行胸腔置管引流?？股剡x擇參照肺炎，但要聯(lián)合應(yīng)用覆蓋厭氧菌的抗生素（?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素、甲硝唑等）。療程至少3周。保守治療無效，應(yīng)胸外科會診。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三3、結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎是很常見的胸膜疾病?？梢杂谢驔]有肺結(jié)核病史，多亞急性起病，也可以急性起病，類似普通細(xì)菌性感染。診斷主要依據(jù)胸水的檢查結(jié)果，胸水中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，淋巴細(xì)胞為主(>50%)，ADA升高(>45U/L)有重要價值，胸水找結(jié)核桿菌通常陰性。胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病灶提示結(jié)核性胸膜炎的可能。目前臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎按照肺結(jié)核管理，轉(zhuǎn)診到肺結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。有時結(jié)核性胸膜炎與類肺炎性胸腔積液（普通細(xì)菌性胸膜炎）較難區(qū)別，可以先抗生素治療，觀察療效，以免使病情復(fù)雜化。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

二、慢性氣道性疾病

（一）支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種支氣管慢性炎癥性疾病，即使在緩解期也存在輕度慢性炎癥。I型變態(tài)反應(yīng)不是主要的發(fā)病機(jī)制，支氣管哮喘的氣道炎癥是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞及多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性炎癥，炎癥產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)，組胺、白三烯、緩激肽、前列腺素等導(dǎo)致氣道高反應(yīng)及發(fā)病。支氣管哮喘是一種慢性疾病，如高血壓、糖尿病一樣需要長期管理。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三1、診斷：支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：a,支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；b,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加>=12%，且FEV1增加絕對值>=200ml;c,PEF晝夜（或2周）變異率>=20%。符合1-4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2、鑒別診斷：（1）心力衰竭（左心功能障礙）：多有心臟病病史或高血壓、糖尿病等病史，胸片、心電圖、心臟超聲提示心臟擴(kuò)大及心肌損害表現(xiàn)，肺底部聞及明顯的濕啰音，BNP明顯升高，對利尿劑等抗心衰治療有效。（2）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活動性氣促史，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙史，胸片或CT提示肺氣腫，心電圖及心超可能提示右心受損表現(xiàn)，血?dú)夥治隹赡芴崾綪aO2升高。有時難以與支氣管哮喘急性發(fā)作區(qū)別，好在治療相仿。（3）上呼吸道梗阻：喉水腫，喉、氣管異物，喉癌等。吸氣性呼吸困難，喘鳴，可能有聲音嘶啞，支氣管擴(kuò)張劑治療無效。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三3、治療：（1）急性發(fā)作期：輕度：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（?2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林），無效加用口服激素（強(qiáng)的松片、甲基強(qiáng)的松龍片）。中度：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑）加口服激素（強(qiáng)的松片、甲基強(qiáng)的松龍片）或靜脈用激素（甲基強(qiáng)的松龍針），吸氧。重度：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑）加靜脈用激素（甲基強(qiáng)的松龍針），吸氧等。視病情變化，必要時立即氣管插管、機(jī)械通氣。支氣管擴(kuò)張劑首選吸入，激素應(yīng)全身應(yīng)用（口服或靜脈），吸入激素可用于輕度發(fā)作。地塞米松可以用，但不推薦為首選。激素療程3-5天，根據(jù)病情可延長到2周左右。緩解后轉(zhuǎn)為長期治療。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶或咳嗽）。治療：以長期吸入激素為基石，可聯(lián)合其他藥物（長效?2受體激動劑，緩釋茶堿、白三烯受體阻斷劑）。目前臨床上常用的藥物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等?？刂圃?個月以上無癥狀后可以根據(jù)劑量逐步減少至最低劑量，然后至少維持1年以上無癥狀，可以考慮停藥觀察。治療過程中可按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑以緩解癥狀，如有急性發(fā)作按急性發(fā)作處理。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三(二）慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。慢性支氣管炎與肺氣腫與COPD關(guān)系密切，但不等同，沒有氣流受限的慢性支氣管炎與肺氣腫不能診斷為COPD。支氣管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變等，均不屬于COPD。危險因素有：基因、環(huán)境因素（吸煙、粉塵、煙霧、感染等）。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三1、診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)危險因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽和（或）咳痰、呼吸困難，多于冬季發(fā)作或加重，少數(shù)病人可以沒有癥狀。肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限，是診斷COPD的必備條件,排除其他疾病后可以診斷為COPD。COPD分為緩解期和急性加重期（AECOPD），AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2、鑒別診斷：支氣管哮喘、心力衰竭、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等鑒別。

3、治療：（1）AECOPD：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（?2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林）或聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑（抗膽堿類藥或茶堿類藥），抗生素（參照CAP)，激素（吸入和全身應(yīng)用，如強(qiáng)的松片口服30mg/qd，7-10天，也可以靜脈應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍針40mg,qd,3-5天后改口服，共7-10天），祛痰藥，痰多時不要應(yīng)用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。（2）緩解期：規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑（首選長效抗膽堿類藥及或長效?2受體激動劑）或口服緩釋茶堿類藥，根據(jù)療效可多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，目的是改善癥狀，根據(jù)癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑。長期吸入激素（ICS)用于重度肺功能減退且有反復(fù)急性加重者，以第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

減少急性加重，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，不應(yīng)全身應(yīng)用激素。目前沒有阻止肺功能進(jìn)行性下降的藥物，但可能延緩其下降的速度。（3）合并心臟病治療：由于COPD及心臟病均多見于老年人，經(jīng)常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭等心臟病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心臟病的治療中強(qiáng)調(diào)?1受體阻斷劑（選擇性）的應(yīng)用，過去擔(dān)心會加重氣道阻塞，目前研究認(rèn)為?1受體阻斷劑對COPD病人的肺功能無明顯影響，可以應(yīng)用，比索洛爾、美托洛爾等。相反?2受體激動劑（沙丁胺醇或特布他林）應(yīng)用于嚴(yán)重心臟病病人應(yīng)慎重。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

（三）支氣管擴(kuò)張癥

支氣管擴(kuò)張癥是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆擴(kuò)張。本病多見于兒童和青年，由于抗生素和疫苗的應(yīng)用，目前發(fā)病率較過去已明顯下降。支氣管擴(kuò)張癥并非是一種獨(dú)立的疾病，多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥。病因分為支氣管-肺部感染和支氣管阻塞兩大類，且二者之間存在互相影響，最終導(dǎo)致支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三1、支氣管擴(kuò)張癥的病因：（1）支氣管-肺部感染：病毒、細(xì)菌、結(jié)核、真菌、支原體等。（2）支氣管阻塞：吸入異物、COPD、肺門淋巴結(jié)腫大、腫瘤、遺傳先天性疾病。

2、臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，但以青少年為多見。大多數(shù)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎病史。大多數(shù)（約90%）的支氣管擴(kuò)張癥患者有慢性咳嗽、咳膿痰和反復(fù)咯血。癥狀輕重與病情輕重及是否合并感染有關(guān)。少數(shù)患者以咯血為唯一