清熱解毒活血通絡(luò)療法對(duì)糖尿病足的作用效果,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

清熱解毒活血通絡(luò)療法對(duì)糖尿病足的作用效果,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文糖尿病足(diabeticfoot，DF)是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)、血管病變并發(fā)的下肢異常病變的總稱，常因合并感染而構(gòu)成壞疽。當(dāng)前臨床以控制血糖、改善微循環(huán)、抗感染為主，但DF患者壞疽瘡面愈合緩慢、截肢率高的問題還是臨床難點(diǎn)。在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療壞疽的特色，是本病治療的一個(gè)發(fā)展方向。當(dāng)前，我們以全身治療為基礎(chǔ)，突出局部治療，選擇具有清解通絡(luò)等雙重或多重作用的中藥，口服與外用相結(jié)合，臨床獲得比擬好的療效，并通過檢測(cè)患者潰瘍面的愈合情況、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度和足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，來初步討論中醫(yī)治療本病的作用機(jī)制。2018－012020－10，我們采用清熱解毒活血通絡(luò)法治療DF30例，并與常規(guī)西醫(yī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。1資料與方式方法1．1一般資料全部60例均為河北省鹿泉市李村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院(53例)及門診(7例)DF患者，采用配伍組設(shè)計(jì)方式方法，將合格受試病例按就診順序分為2組。治療組30例，男20例，女10例;年齡40～80歲，平均(60．37．6)歲;糖尿病病程7．5～20年，平均(9．51．3)年;足部壞疽史12～105d，平均(32．114．5)d;輕度病變9例，中度19例，重度2例;濕性壞疽15例，干性壞疽2例，混合性壞疽13例。對(duì)照組30例，男19例，女11例;年齡42～79歲，平均(62．17．2)歲;糖尿病病程7～23年，平均(9．71．0)年;足部壞疽史14～100d，平均(35．213．5)d;輕度病變9例，中度19例，重度2例;濕性壞疽16例，干性壞疽2例，混合性壞疽12例。2組一般資料比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。1．2病例選擇1．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)方式方法。1．2．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病合并足部病變者;年齡40～80歲;足部壞疽程度在2～5級(jí)間;已經(jīng)征得患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重肝臟或腎損害者;非2型糖尿病性潰瘍者;資料采集不全者。1．3治療方式方法1．3．1基礎(chǔ)治療均根據(jù)患者體質(zhì)制訂糖尿病食譜，控制血糖，并進(jìn)行DF護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。予苦碟子注射液(沈陽雙鼎制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025449)40mL，參加0．9%氯化鈉注射液250mL，每日1次靜脈滴注，14d為1個(gè)療程，最長(zhǎng)應(yīng)用2個(gè)療程。1．3．2治療組予基礎(chǔ)治療+中藥治療。中藥予清解通絡(luò)方治療，口服方藥物組成:金銀花30g，蒲公英30g，當(dāng)歸20g，玄參20g，紫花地丁15g，牛膝15g，大黃6g，全蝎10g，蜈蚣10g，地龍10g。日1劑，水煎取汁300mL，分2次服。外洗方藥物組成:忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤、蒲公英各30g，苦參、黃柏、大黃各15g。水煎取汁2500mL，控制藥液溫度在38～40℃，將患足浸入藥液中浸泡30min，然后以祛腐生肌藥(麻油加熱，加黃蠟熔化，紅升丹研極細(xì)末熔化攪勻，另浸入消毒紗條備用)換藥，治療至創(chuàng)面愈合或觀察終止。1．3．3對(duì)照組基礎(chǔ)治療+普外科常規(guī)換藥。1．4觀察指標(biāo)及方式方法3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①初次治療前和療程結(jié)束后，記錄瘡面面積大小，以最大長(zhǎng)度(mm)最大寬度(mm)表示，如有皮下空腔者，以空腔長(zhǎng)度為準(zhǔn);如有多處瘡面者，則記錄總面積;并剪取部分肉芽組織檢測(cè)病變局部組織中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bF-GF)及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)的表示出。②在治療前和療程結(jié)束后，測(cè)定患肢腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，采用CANTATA型肌電圖儀(Dantec生產(chǎn))。③治療前后分別測(cè)定足背動(dòng)脈管徑和血流速度，采用HDI－3000型彩色多普勒超聲儀檢測(cè)(飛利浦公司生產(chǎn))。④血液流變學(xué)檢測(cè):血液黏度、纖維蛋白原及糖化血紅蛋白。1．5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］擬訂。治愈:肢體紅腫異常感覺和狀態(tài)消失，潰瘍愈合，肢體血流速度減慢和神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著加快;顯效:肢體紅腫異常感覺和狀態(tài)紅腫范圍減小50%，膿液較少，肉芽健康生長(zhǎng)，潰瘍面積縮?。?0%，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善;有效:肢體紅腫異常感覺和狀態(tài)減輕，紅腫范圍有減小，膿腐較多，肉芽健康生長(zhǎng)，潰瘍變淺，潰瘍面積減少＜50%，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度有部分改善;無效:異常感覺和狀態(tài)體征無明顯改善，潰瘍面積無縮小或有擴(kuò)大，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度無明顯變化。1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法應(yīng)用SPSS14．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x珋s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比擬采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果。。2．12組療效比擬見表1?！颈?】由表1可見，2組總有效率比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2．22組治療前后創(chuàng)面及bFGF、VEGF變化情況比擬見表2?！颈?】由表2可見，2組治療后潰瘍面積較治療前均明顯縮小(P＜0．01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后bF-GF、VEGF表示出較治療前均明顯升高(P＜0．01)，且治療組較對(duì)照組升高更明顯(P＜0．01)。2．32組治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度變化比擬見表3?！颈?】由表3可見，2組治療后腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度均明顯改善(P＜0．01，P＜0．05)，且治療組較對(duì)照組改善更明顯(P＜0．01)。2．42組治療前后血液流變學(xué)變化比擬見表4?！颈?】由表4可見，2組治療后全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白均降低(P＜0．01，P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后全血黏度(高切)、血漿黏度、纖維蛋白原較對(duì)照組降低更明顯(P＜0．01，P＜0．05);治療組治療后糖化血紅蛋白與對(duì)照組比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。3討論DF本質(zhì)是由于血管病變、神經(jīng)病變、免疫功能紊亂、感染、足底生物力學(xué)改變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍的構(gòu)成和(或)深部組織毀壞。中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為脫疽，(外科正宗〕記載:夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔膏粱厚味熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣結(jié)精傷已為瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者。對(duì)糖尿病并發(fā)脫疽的病因、病機(jī)、異常感覺和狀態(tài)及演變規(guī)律做出了詳盡解釋。我們以為DF屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰缺乏為主，標(biāo)實(shí)以肢體病變局部瘀血、火毒為主。病機(jī)是機(jī)體氣血陰陽不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，血脈瘀阻，蘊(yùn)毒化熱，熱盛肉腐。尤其需要注意的是糖尿病壞疽發(fā)生時(shí)，病變主要在足部，辨證要立足全身而突出局部，治療上要充分注意到局部與整體的關(guān)系，著重治療足部病變，只要解決足部急性病變，方能緩解全身情況，起到釜底抽薪的成效。在DF治療上，我們制訂了清熱解毒、活血通絡(luò)的治療原則，清熱解毒藥可有效去除局部和機(jī)體的濕熱、熱毒證候，快速控制感染，活血通絡(luò)藥擴(kuò)張和改善局部和全身血液循環(huán)，針對(duì)糖尿病血管病變的病理基礎(chǔ)用藥。(醫(yī)學(xué)源流〕提出:外科之法，最重外治。外治是中醫(yī)外科治療的突出特色，外洗與祛腐生肌換藥相結(jié)合，針對(duì)瘡面局部熱盛肉腐特征，用之既去除濕熱，控制急性感染，又能煨膿長(zhǎng)肉，加速傷口愈合。內(nèi)服方清解瘀毒、通絡(luò)定痛，方中金銀花清熱解毒;佐以蒲公英、紫花地丁加強(qiáng)清熱解毒;玄參瀉火解毒益陰;當(dāng)歸活血補(bǔ)血，行瘀止痛;蟲類藥全蝎、蜈蚣、地龍入血絡(luò)，通絡(luò)解毒，利于血管功能改善;大黃行瘀血，涼血解毒，逐瘀通經(jīng);牛膝引藥下行肢體末端。清熱解毒藥控制炎癥感染，其作用不完全等同于抗生素，除了直接抗菌抑菌外，還能降低組織中炎性介質(zhì)，改善炎癥及組織損害，提高機(jī)體免疫作用?；钛ńj(luò)藥可入血分，發(fā)揮抗凝、溶栓、改善微循環(huán)的作用，既能疏通血管，又能促進(jìn)周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)。藤類纏繞蔓延，如同網(wǎng)絡(luò)，縱橫交織，無所不至，形如絡(luò)脈，對(duì)于久病不愈，邪氣入絡(luò)者，能夠藤類藥物通絡(luò)散結(jié)，正如(本草便讀〕所講:凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。外洗藥清熱解毒，祛瘀生新，選用忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤為主藥，配合蒲公英、虎杖、苦參、黃柏清利濕熱，抗炎殺菌，緩解肢體感染;紅花、牛膝消腫散結(jié)，通利血脈;水蛭、地龍抗凝溶栓。濕性環(huán)境下，藥浴能促進(jìn)藥物通過皮膚毛孔、腧穴等直接吸收，進(jìn)入微血管快速布散全身，藥液中藥性成分能夠直接滲入組織間隙，去除創(chuàng)面致病菌，稀釋膿液和引流深部膿腔，壞死組織能釋放出組織細(xì)胞本身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，促進(jìn)壞死組織水解，減少繼發(fā)性損害，有利于吸收而到達(dá)清創(chuàng)效果，濕潤(rùn)瘡面能保衛(wèi)肉芽顆粒，有助于瘡面的上皮化，促進(jìn)瘡面愈合，進(jìn)而減少致殘率。祛腐生肌煨膿長(zhǎng)肉是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療瘡瘍的經(jīng)典，其代表制劑紅升丹，能促使壞死組織的液化，發(fā)揮祛腐成效，促進(jìn)固態(tài)壞死組織液化，液化組織以及死亡的白細(xì)胞、微生物碎片，在傷口局部構(gòu)成了濕潤(rùn)的、微酸性的、富含基質(zhì)的膿，這種濕性環(huán)境能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。袪腐是手段，生肌是目的，與外洗藥共用，針對(duì)DF這種難愈性疾病，多法并用才能減少患肢損傷到達(dá)快速治愈目的。生長(zhǎng)因子在組織再生經(jīng)過有極大促進(jìn)作用，檢測(cè)生長(zhǎng)因子能夠作為糖尿病潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的一個(gè)客觀指標(biāo)。缺血狀態(tài)下bFGF和VEGF持續(xù)下降，導(dǎo)致組織再生的能力顯著下降，創(chuàng)面愈合緩慢。通過檢測(cè)創(chuàng)面bFGF、VEGF的表示出發(fā)現(xiàn)，中藥外洗和袪腐生肌所造成的濕潤(rùn)環(huán)境有利于促傷口愈合的多種生長(zhǎng)因子釋放，創(chuàng)面組織及滲出液中生長(zhǎng)因子含量也高于非濕潤(rùn)環(huán)境，化膿所構(gòu)成的創(chuàng)面微酸環(huán)境促成纖維細(xì)胞合成，刺激血管增長(zhǎng)，細(xì)胞增殖和肉芽組織的生長(zhǎng)加速，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合修復(fù)。清熱解毒活血通絡(luò)法遵循局部與整體統(tǒng)一的原則，與臨床抗感染、改善血管和神經(jīng)病變的治療互相對(duì)應(yīng)，并發(fā)揮外用中藥治療瘡瘍的優(yōu)勢(shì)，與單純西醫(yī)治療相比有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床觀察能顯著減輕感染瘡面的紅腫情況，潰瘍愈合時(shí)間較常規(guī)治療明顯縮短，足背動(dòng)脈血流和血液流變性得到恢復(fù)，血循環(huán)加速，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能加強(qiáng)，局部組織bFGF、VEGF表示出上調(diào)。究其原因，一方面可能是通過藥物調(diào)節(jié)肢體的微循環(huán)，使其供血增加，神經(jīng)得以營(yíng)養(yǎng)的結(jié)果;另一方面可能是通過藥物去除了組織中的感染，減少了炎性病變對(duì)神經(jīng)的損害而使其功能得以恢復(fù)。研究證明，相對(duì)低氧環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子。使血管構(gòu)成加速，進(jìn)而加速肉芽組織的構(gòu)成，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。本試驗(yàn)深化發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)瘡瘍學(xué)理論，為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥提供了新思路，使臨床預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥有了新選擇。以下為參考文獻(xiàn)［1］李仕明．糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1):1－4．［2］李仕明．糖尿病足與相關(guān)病發(fā)病的診治［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:168－169．［3］丁毅，呂培文．四