AECOPD治療專題知識

AECOPD治療目標短期目標治愈/改進喘息等癥狀盡快恢復肺功效細菌負荷降低(去除)支氣管炎癥反應減輕

長久目標延長急性發(fā)作間隔時間減緩COPD進展提升生活質量減慢肺功效下降速度降低社會經(jīng)濟負擔AECOPD治療專題知識第1頁急性發(fā)作期治療處理吸入支擴劑、口服茶堿、口服激素有效A有感染征象者用抗生素有效B無創(chuàng)性機械通氣改進動脈血氣、降低死亡、降低氣管插管、降低住院天數(shù)AAECOPD治療專題知識第2頁COPD急性加重需住院治療患者處理

依據(jù)癥狀、血氣、X線胸片等評定病情嚴重程度合理氧療并于30分鐘后復查動脈血氣應用支氣管擴張劑:增加劑量或頻度，聯(lián)合應用β2受體激動劑和抗膽堿能藥品，使用貯霧器或射流霧化器，考慮靜脈加用茶堿類藥品。

口服或靜脈加用糖皮質激素

細菌感染是COPD急性加重主要原因,應親密觀察細菌感染征象,主動、合理地使用抗生素考慮應用無創(chuàng)性機械通氣

整個治療過程中應注意水和電解質平衡和營養(yǎng)狀態(tài)，識別和處理可能發(fā)生合并癥(如心力衰竭、心律失常等)，對患者情況進行親密監(jiān)測。AECOPD治療專題知識第3頁AECOPD院內或急診處理支氣管擴張劑聯(lián)合2激動劑和抗膽堿藥品

增加劑量或使用次數(shù)使用儲霧罐或空氣驅動霧化泵

病情需要時,可考慮靜脈滴注茶堿類藥品AECOPD治療專題知識第4頁支氣管舒張劑

短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥品（異丙托溴銨）較為嚴重COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥品β2受體激動劑、抗膽堿能及茶堿類不一樣作用機理藥品聯(lián)合應用，可取得更大支氣管舒張作用

AECOPD住院處理AECOPD治療專題知識第5頁霧化吸入優(yōu)點起效快吸入肺部藥量高藥品沉積時間長可同時吸入幾個藥品不含刺激物無需病人吸入技術配合AECOPD治療專題知識第6頁氣動霧化器慣用類型呼吸同時霧化器常規(guī)連續(xù)氣流霧化器AECOPD治療專題知識第7頁射流霧化吸入治療AECOPD治療專題知識第8頁霧化吸入方法①將待吸入藥品放入貯液罐②將貯液罐中藥品以NS稀釋至2ml-6ml③調整驅動氣源流量（慣用6－8L/min），普通患者使用氧氣或噴射霧化專用空氣壓縮機均可，但對于一些CO2潴留不宜高濃度吸氧患者應慎用高流量氧氣作為驅動④將噴嘴或霧化面罩與患者口腔相連⑤囑患者遲緩呼吸（正常潮氣量），間隔定時作深吸氣到肺總量時可屏氣4s-10s⑥連續(xù)霧化時間約15－30min⑦注意：

冷天適當加溫（32~35OC）

霧化器消毒和更換，預防細菌污染引發(fā)吸入性肺炎 AECOPD治療專題知識第9頁

ACCP,ACAAIIssueEvidence-BasedGuidelinesforUseofAerosolTherapyinAsthmaorCOPD

ACCP—theAmericanCollegeofChestPhysiciansACAAI—theAmericanCollegeofAllergy,Asthma,andImmunology霧化吸入治療指南AECOPD治療專題知識第10頁霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲霧罐吸入治療肺內沉積AECOPD治療專題知識第11頁AECOPD糖皮質激素治療如能口服，口服強松龍30～40mg×7-14天不能口服，以等效劑量靜脈治療7-14天無酸血癥考慮以霧化或MDI＋儲霧罐吸入激素替換

對于中重度AECOPD并需要入院治療患者，霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應用潑尼松龍40mg/d療效相當

（Miricietal.ClinDrugInvest.;23:55-62）AECOPD治療專題知識第12頁吸入療法：其優(yōu)點是經(jīng)過吸入，藥品直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應少。主要不良反應：

①可造成咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有報道長久吸入高劑量（大于1.5g/d)有可能引發(fā)4-10歲患兒發(fā)育遲緩。

注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選取干粉劑口咽部殘留藥品比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能降低口咽部殘留藥量；④教育患者怎樣正確使用吸入裝置。呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法AECOPD治療專題知識第13頁AECOPD抗生素治療指征膿性痰伴痰量增加或氣急加重機械通氣AECOPD治療專題知識第14頁

一項前瞻性隊列研究觀察到，69.6%AECOPD患者下呼吸道分泌物中能夠分離到細菌，以流感嗜血桿菌最常見，其次是肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，少許為銅綠假單孢菌和其它革蘭陰性菌，氣道內細菌總數(shù)與氣道炎癥及肺功效下降程度顯著正相關.WilkinsonTomMA,etal.Chest.,129:317-324.COPD急性加重細菌學AECOPD治療專題知識第15頁AECOPD時病原菌分層輕度（FEV1）

中度（FEV1）

重度（FEV1）極重度，頻發(fā)＞80%

50%－80%

30%－50%

＜30%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌G-腸桿菌科MRSA綠膿假單胞菌AECOPD治療專題知識第16頁分組定義病原體首選口服治療藥品二線口服治療藥品靜脈注射治療藥品Ａ組

輕度加重：無預后不良危險原因流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒β-內酰胺類抗菌素（青霉素，氨比西林/阿莫西林）四環(huán)素磺胺增效劑/磺胺甲噻二唑β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（復方阿莫西林）大環(huán)內酯類抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）第二、三代頭孢菌素Ｂ組

中度加重伴有預后不良危險原因Ａ組病原體加上耐藥菌（產β-內酰胺酶，青霉素耐藥肺炎鏈球菌），腸桿菌科（肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌等）β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（復方阿莫西林）

氟喹諾酮（吉米沙星，左氧氟沙星、莫西沙星）

β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（復方阿莫西林，阿莫西林/舒巴坦）第二、三代頭孢菌素氟喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）

Ｃ組重度加重伴有銅綠假單孢菌感染危險原因Ｂ組病原體加上銅綠假單孢菌

氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星－大劑量）

氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星－大劑量）或者含有抗銅綠假單孢菌活性β-內酰胺類抗菌素氨基糖苷類抗菌素

AECOPD抗生素治療AECOPD治療專題知識第17頁感染原因非感染原因AECOPD初始抗菌治療失敗原因AECOPD治療專題知識第18頁AECOPD初始治療失敗原因感染性原因10%-20%患者對初始經(jīng)驗治療無反應，可能與以下微生物學原因相關：感染了初始經(jīng)驗治療未能覆蓋病原微生物：

如綠膿假單胞菌，金黃色葡萄球菌（包含MRSA），不動桿菌和其它非發(fā)酵菌，為造成治療失敗最常見原因。一些長久使用激素患者可能感染曲霉菌。高度耐藥肺炎鏈球菌也應該考慮在內。

患者發(fā)生院內感染：在需要進行有創(chuàng)機械通氣治療患者中更為常見。AECOPD治療專題知識第19頁AECOPD初始治療失敗原因非感染性原因肺栓塞心力衰竭心律失常氣胸胸腔積液

AECOPD治療專題知識第20頁首先評定除外非感染性原因，再重新進行細致微生物學檢測。更換抗生素，覆蓋綠膿假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和不動桿菌，并依據(jù)微生物學檢測結果反抗菌方案進行調整。AECOPD抗菌治療失敗處理AECOPD治療專題知識第21頁機械通氣急性加重患者在經(jīng)過最正確藥品治療和氧療后，有呼吸性酸中毒ｐＨ＜7.36和PaCO2>6-8kPa,45-60mmHg)（或）嚴重呼吸困難連續(xù)存在，應使用無創(chuàng)正壓通氣ＮＰＰＶ同時，假如ｐＨ＜7.25，應該做好插管準備。聯(lián)合使用ＣＰＡＰ(４～８ｃｍＨ２Ｏ)和ＰＳＶ(１０～１５ｃｍＨ２Ｏ)是治療ＣＯＰＤ最有效ＮＰＰＶ模式。患者如有ＮＰＰＶ禁忌證，應考慮馬上插管并收入監(jiān)護病房。

AECOPD治療專題知識第22頁機械通氣機械通氣應充分考慮患者康復可能性,經(jīng)濟承受能力充分尊重病人和家眷意愿,維護病人尊嚴,最大程度做出有利于病人治療選擇AECOPD治療專題知識第23頁COPD無創(chuàng)機械通氣指證急性加重患者在經(jīng)過最正確藥品治療和氧療后，有呼吸性酸中毒ｐＨ＜7.36和PaCO2>6-8kPa,45-60mmHg)（或）嚴重呼吸困難連續(xù)存在，應使用無創(chuàng)正壓通氣AECOPD治療專題知識第24頁COPD無創(chuàng)通氣設置慣用BiPAPS/T模式IPAP：8－10cmH2O起逐步上調至理想壓力(通氣量使PaCO2到達治療目標），最高25-30cmH2O。EPAP：4－8cmH2O,

依據(jù)1、觸發(fā)或吸氣是否同時

2、內源性PEEP

3、SaO2和PaO2上下調整延遲升壓功效(Ramp)：提議關閉吸氣壓力改變斜率（riseslope)或壓力上升時間，本質為供氣流量：依據(jù)呼吸頻率選擇，慣用1或2最長吸氣時間：1-1.5秒，與最短吸氣時間：0.8-1秒吸呼氣轉換：依據(jù)供氣時間是否滿足需要和患者舒適度調整

AECOPD治療專題知識第25頁討論：無創(chuàng)改有創(chuàng)時機與指征我們資料：25例失敗患者中未改有創(chuàng)通氣15例，全部死亡,改有創(chuàng)通氣10例中3例好轉出院，無創(chuàng)失敗改有創(chuàng)通氣者成功率30％。

無創(chuàng)改有創(chuàng)指征:

中華結核和呼吸雜志；25：136－137

1、2小時后呼吸、心率和血氣無改進或惡化

2、氣道分泌物增多，排痰困難

3、低血壓、心率失常?

AECOPD治療專題知識第26頁討論：無創(chuàng)改有創(chuàng)時機與指征－我們觀點療效不好：

1、2小時后及以后任何時候血氣惡化：

PH<7.20,PO2<45mmHg或SaO2<85%

2、24小時血氣無改進出現(xiàn)以下情況：

1、痰液窒息、嘔吐物誤吸

2、當支持壓力較大（IPAP>25cmH2O,EPAP>8cmH2O）、

面罩與面型不配或顏面嚴重壓迫損傷時，漏氣量

增大影響到呼吸機觸發(fā)和支持壓力維持時

3、如昏迷患者經(jīng)FMMV24小時神志不恢復，或雖不

到24小時，但痰量多，氣道阻力高，血氣無改進

甚至進行性惡化時，AECOPD治療專題知識第27頁有創(chuàng)機械通氣在COPD急性加重期應用指征(GOLD)嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參加呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率＞35次/分危及生命低氧血癥，PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg嚴重呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停頓嗜睡，神志障礙，嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其它并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）NPPV失敗或存在NPPV排除指征AECOPD治療專題知識第28頁COPD有創(chuàng)通氣設置慣用A/C,SIMV,PSV模式VT:8-12ml/kg:個體化設置流量和供氣時間PEEP：4－8cmH2O,

依據(jù)1、觸發(fā)

2、內源性PEEP

3、SaO2和PaO2上下調整呼吸頻率和吸呼比：盡可能大于等于1:2吸呼氣轉換：流量下降至峰流速30-50%，依據(jù)供氣時間是否滿足需要和患者舒適度調整

AECOPD治療專題知識第29頁COPD撤機：有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療標準：越早越好，普通1～2周感染控制窗？誘因控制窗？提議有創(chuàng)轉無創(chuàng)時機：有創(chuàng)通氣時能適應自主通氣模式（如PSV）且支持壓力最好小于20cmH2O,PEEP小于6cmH2O,呼吸頻率小于30次/分痰量較少，咳嗽反射強，能配合咳痰注意：拔管后聲帶水腫可能影響通氣和排痰

重復插管加重咽喉和聲帶水腫AECOPD治療專題知識第30頁COPD機械通氣幾個相關問題

-人機同時調整觸發(fā)靈敏度：正常4~5升/分PEEP：給予75~85%PEEPi,

COPD患者約為5~8cmH2O偏流大小（biasflow)是否漏氣是否管道或氣道不通暢：分泌物，積水AECOPD治療專題知識第31頁怎樣降低COPD內源性呼氣末正壓（PEEPi）吸入支氣管擴張劑緩解氣流受限和動態(tài)肺過分充氣防止人工氣道過細（管徑大于7.5cm)、阻塞。呼吸機參數(shù)設置：VT適當降低，延長呼氣時間，呼吸比大于2：1使用外源PEEP（75~85%PEEPi,COPD患者約為5~8cmH2O）緩解氣體陷閉，改進機械通氣時吸氣同時AECOPD治療專題知識第32頁COPD機械通氣幾個相關問題

-通氣量設置潮氣量取決于患者通氣動力和呼吸系統(tǒng)阻力，

機械通氣時動力：支持壓力＋呼吸負壓

通氣阻力：氣道阻力，肺彈性阻力，胸廓彈性阻力

各參數(shù)調整取決于COPD呼吸病理生理共性和不一樣患者個性支持壓力與潮氣量關系取決于COPDP-V曲線特點PaCO2與通氣量關系取決于動脈血二氧化碳和肺泡通氣量關系曲線AECOPD治療專題知識第33頁COPDP-V曲線特點COPD（休息）COPD（運動）AECOPD治療專題知識第34頁二氧化碳分壓－肺泡分鐘通氣量曲線PaCO2MV2L/分80mmHgAECOPD治療專題知識第35頁COPD機械通氣幾個相關問題

-治療目標呼衰未代償：盡快使PaCO2下降呼衰代償：3日內使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2糾正至代償期水平氧療目標：維持PaO2:60~70mmHg最低氧濃度關注組織氧供AECOPD治療專題知識第36頁COPD機械通氣幾個相關問題

-氧離曲線啟示1、氧療目標:PaO260~70mmHg2、酸中毒右移

—相同氧分壓氧飽和度低

有利于組織利用氧AECOPD治療專題知識第37頁COPD機械通氣幾個相關問題

-影響組織氧供原因PaCO2Hb心輸出量AECOPD治療專題知識第38頁COPD機械通氣幾個相關問題

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