腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房

腸穿孔護(hù)理病史：病員楊興珍，女性，83歲，因“腹痛腹脹兩天入院”，CR片：腸梗阻，膈下游離氣體。診療為“消化道穿孔，腸梗阻”腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第1頁(yè)消化道解剖圖腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第2頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第3頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第4頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第5頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第6頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第7頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第8頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第9頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第10頁(yè)腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第11頁(yè)腸穿孔定義

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁造成腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔過(guò)程，是許多腸道疾病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引發(fā)嚴(yán)重彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為猛烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可造成休克和死亡。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第12頁(yè)腸穿孔分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照發(fā)病速度，可分為：急性穿孔；亞急性穿孔；慢性穿孔腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第13頁(yè)按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第14頁(yè)病因1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長(zhǎng)久潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快涉及全腹，但仍以上腹部為重。2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢驗(yàn)對(duì)本病有提醒。

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第15頁(yè)3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。4、腸道炎癥性疾病穿孔

5、腸結(jié)核穿孔。6、腸傷寒穿孔。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第16頁(yè)腸穿孔病理生理腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病造成腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引發(fā)急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第17頁(yè)1、多發(fā)生在前壁，直徑普通為0.5cm。穿孔同時(shí)胃十二指腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引發(fā)氣腹和急性腹膜炎。2、、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。3、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第18頁(yè)臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈連續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散程度相關(guān)。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第19頁(yè)3、全身感染中毒癥狀

發(fā)燒、寒戰(zhàn)，心率加緊，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢驗(yàn)

腹式呼吸減弱或消失，全腹有顯著壓痛反跳痛，肌擔(dān)心板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第20頁(yè)輔助檢驗(yàn)?zāi)c穿孔輔助檢驗(yàn)依據(jù)病史、癥狀體征、X線檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)膈下游離氣體，但診療過(guò)程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來(lái)指導(dǎo)治療。1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)。1）、血常規(guī):因?yàn)轶w液和營(yíng)養(yǎng)素丟失，可出現(xiàn)血紅蛋白值，紅細(xì)胞比容下降：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第21頁(yè)2）、血生化檢驗(yàn)：血生化檢驗(yàn)可有低鉀，低鈉等血清電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)；反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)血清清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前清蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。2，影像學(xué)檢驗(yàn)1）、腹平片，能夠顯示膈下游離氣體，明確診療2）、超聲檢驗(yàn)意義不大，可發(fā)覺(jué)積液。3）、CT檢驗(yàn)有主要診療價(jià)值。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第22頁(yè)判別診療急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌擔(dān)心程度變輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高顯著。X線檢驗(yàn)膈下無(wú)游離氣體。CT檢驗(yàn)顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第23頁(yè)急性膽囊炎：右上腹部絞痛或連續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)燒。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大膽囊，墨菲氏征陽(yáng)性。超生提醒膽囊結(jié)石或結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎：急性闌尾炎普通癥狀較輕，腹部體征普通局限在右下腹，X線檢驗(yàn)無(wú)膈下游離氣體。另外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病判別。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第24頁(yè)治療治療標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。①連續(xù)胃腸減壓②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持③靜脈應(yīng)用抑酸劑④全身應(yīng)用廣譜抗生素⑤嚴(yán)密觀察病情改變。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第25頁(yè)2、手術(shù)治療：

①穿孔修補(bǔ)術(shù)：適合用于普通狀態(tài)差，伴主要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長(zhǎng)超出8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸炎嚴(yán)重水腫，預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。②根治性手術(shù)：適合用于病人普通情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無(wú)主要臟器并存疾病者，主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第26頁(yè)并發(fā)癥1.術(shù)后出血：術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏改變，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛顯著等腹膜刺激征。所以護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部改變；腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第27頁(yè)

2.感染：飽餐后胃，十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者普通術(shù)后3—5天體溫逐步恢復(fù)正常，切口疼痛消失，若此時(shí)體溫重復(fù)增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提醒炎癥存在。術(shù)后第4—5天患者體溫升高，出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥，約4周后愈合；腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第28頁(yè)

3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多：吻合口梗阻主要臨床表現(xiàn)為食后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第29頁(yè)4.十二指腸殘端破裂：是術(shù)后早起嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不妥，影響了十二指腸殘端血液供給，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生猛烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第30頁(yè)護(hù)理措施腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第31頁(yè)1、親密觀察生命體征、神志改變及切口滲液情況。術(shù)后6h重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率改變。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。勉勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第32頁(yè)

2、胃腸減壓護(hù)理

1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，普通應(yīng)停服藥品（2）妥善固定：胃管固定要牢靠，預(yù)防移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管普通置于胃腸吻合遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引發(fā)吻合口瘺。（腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第33頁(yè)

（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有利于判斷胃內(nèi)有沒(méi)有出血情況，普通胃腸手術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐步降低。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停頓胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第34頁(yè)

（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道濕潤(rùn)及通暢，防止引發(fā)肺部感染。

（6）觀察胃腸減壓后腸功效恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即勉勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功效恢復(fù)。

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第35頁(yè)3、腹腔盆腔引流管護(hù)理（1）妥善固定引流管和引流袋，預(yù)防病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可防止或降低因引流管牽拉而引發(fā)疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)覺(jué)引流量突然降低，病人感到腹脹、伴發(fā)燒，應(yīng)檢驗(yàn)引流管腔有沒(méi)有阻塞或引流管是否脫落。

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第36頁(yè)（3）注意觀察引流液顏色、量、氣味及有沒(méi)有殘?jiān)?，?zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)引流量，并注意引流液量及形狀改變，以判斷病人病情發(fā)展趨勢(shì)。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有沒(méi)有紅腫、皮膚損傷等情況。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第37頁(yè)（5）疼痛觀察：引發(fā)病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周圍皮膚刺激，或因?yàn)橐鞴苓^(guò)緊地壓迫局部組織引發(fā)繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引發(fā)其它部位疼痛，局部固定點(diǎn)疼痛普通是病變所在。猛烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征改變。

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第38頁(yè)（6）每1周更換2次無(wú)菌袋，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引發(fā)逆行感染。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第39頁(yè)6、遵醫(yī)囑給予靜脈輸入抗菌藥品，切口疼痛給予止痛藥品7、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥觀察與護(hù)理術(shù)后出血術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏改變，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛顯著等腹膜刺激征。所以護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部改變。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第40頁(yè)術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咂胀ㄐg(shù)后3～5天體溫逐步恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提醒炎癥存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第41頁(yè)8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，做到四勤，預(yù)防壓瘡形成，保持床單元清潔，促進(jìn)舒適。9、心里護(hù)理關(guān)心病員，耐心解答病人疑問(wèn)。輕易擔(dān)心、恐懼，應(yīng)及時(shí)撫慰病人。與病員及家眷有效溝通，促進(jìn)恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病信心。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第42頁(yè)護(hù)理診療腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第43頁(yè)P(yáng)1疼痛：消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激及術(shù)后切口疼痛相關(guān)

目標(biāo)病人疼痛得到緩解或消失辦法1禁食水，連續(xù)胃腸減壓降低胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，降低切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對(duì)于切口疼痛處所致不適可采取有效辦法如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好休息環(huán)境，確保病人充分休息和睡眠評(píng)價(jià)病人術(shù)后訴疼痛能忍受。腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第44頁(yè)P(yáng)2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水相關(guān)

目標(biāo)病人體液保持平衡營(yíng)養(yǎng)到保障辦法：1觀察病情改變：嚴(yán)密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量情況，統(tǒng)計(jì)出入量，觀察和統(tǒng)計(jì)引流物量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液依據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3依據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，確保病人營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)在加強(qiáng)對(duì)應(yīng)護(hù)理

評(píng)價(jià)病人體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)到支持

腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第45頁(yè)P(yáng)3焦慮與恐懼與病人對(duì)疾病恐懼擔(dān)心治療效果和預(yù)后相關(guān)

目標(biāo)患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

辦法：1了解和關(guān)心病人，通知病人疾病和術(shù)后相關(guān)知識(shí)2勉勵(lì)病人表示本身感受和自我放松方法3和病人家眷多溝通，家眷和朋友給與關(guān)心與支持使其主動(dòng)配合治療

評(píng)價(jià)病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第46頁(yè)P(yáng)4有感染危險(xiǎn)腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎相關(guān)及留置導(dǎo)管相關(guān)

目標(biāo)體溫正常未發(fā)生感染辦法腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第47頁(yè)評(píng)價(jià)病人早期有低燒，8月16日體溫恢復(fù)正常腸穿孔的醫(yī)療護(hù)理查房第48頁(yè)P(yáng)5清理呼吸道無(wú)效于痰液粘稠和呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)

目標(biāo)病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)辦法：1呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，確保充分氣道溫化和濕化，及時(shí)清理呼吸道分泌物2霧化吸入bid3指導(dǎo)病人有效咳嗽，每q2h翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4口腔護(hù)理2次/日評(píng)價(jià)