超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。評(píng)為零分。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善,酌情扣8分工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急分.核心制度缺失的不得分，少一條扣1診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管理,防止院內(nèi)感染分。制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)制度，實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度，檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放，檢驗(yàn)結(jié)果登記等.2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1~2規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師關(guān)制度者，酌情扣分。4分3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7分執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)和常規(guī)。范和常規(guī)。6分4分2無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分.5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3分4分4分2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分.科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。16、學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分.5分繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)省級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。5分1、應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過(guò)程、取報(bào)服務(wù)流程秩序混亂不得分.4分4分1、醫(yī)療服務(wù)的可及性告具有連貫性。與連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求.2、患者投訴與糾紛處1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意8分見(jiàn)不得分記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分.3、就診環(huán)境管理.3分2,泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3分8分46分5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全1)事件.未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后（不良）事件，鼓勵(lì)患果視其情節(jié)輕重酌情扣分。5分6分者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分.像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。者在接受相關(guān)檢查時(shí)3分1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)抽查醫(yī)護(hù)人員排班表,視其情況酌情扣分。12分20分3、不斷開(kāi)展新的急診超聲項(xiàng)目,滿(mǎn)足臨床急診未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分4、急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放20分進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記.5、急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。20分6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。13分與持續(xù)改進(jìn)（300分）1、超聲診療前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定各項(xiàng)未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣1、實(shí)行影像全程質(zhì)量分。60分22、超聲治療期間質(zhì)量控制：①科室制定各專(zhuān)60分情況酌情扣分。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求;③科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn).3、超聲診療后質(zhì)量控制：①超聲檢查結(jié)果的未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣;②超聲檢分.查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦60分法》要求進(jìn)行處理；③超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)40分行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及視其情況酌情扣分。時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。2、及時(shí)發(fā)放超聲診療1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí),,書(shū)寫(xiě)規(guī)范：抽查影像/25分8分8分4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有10分陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。改進(jìn)。8分6、定期開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分2、科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分6分6分制.3、要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具(超聲設(shè)備)應(yīng)定期強(qiáng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響未按規(guī)定執(zhí)行不得分.的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。五、超聲介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時(shí)必須未建立相應(yīng)規(guī)章制度,缺一項(xiàng)扣一分15分1、建立并完善超聲介制度（包括介入手術(shù)前訪(fǎng)視病人、手術(shù)前對(duì)病32、超聲介入診療設(shè)備1、設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5分7分6分7分7分2,應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)儀、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。3、開(kāi)展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，未按規(guī)定執(zhí)行不得分.且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到要求方可使用4、建立介入診療器材登記制度,保證器材來(lái)源未按規(guī)定執(zhí)行不得分?？勺匪莶贿`規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。5、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分。得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6、一次性使用器材使用后要求將植入體的條未按規(guī)定執(zhí)行不得分.形碼（產(chǎn)品編號(hào))貼在病歷里或者介人手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。10分7未按規(guī)定執(zhí)行不得分.診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。7分5分2、能充分滿(mǎn)足臨床診療需要。5分3分3、介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)無(wú)相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。責(zé)介入診療的質(zhì)量控制.4、技術(shù)人員需接受專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操作技介入專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握超聲顯像儀，工作站能。7分的操作流程,了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng).5、護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能操作為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造及理論知識(shí)。影劑等準(zhǔn)備工作,配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外10分事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、41、介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分50分2,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪(fǎng)視，術(shù)前討論，病情評(píng)估，病人或病人家屬談話(huà)、簽署手術(shù)同意書(shū)等:介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵,介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人.③術(shù)后:觀4察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。錄在病歷中。3、介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審未按規(guī)定執(zhí)行不得分.核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，10分10分10分5、科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記,并對(duì)事故原因進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分.分析,織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。4分6分213,并作好未按規(guī)定執(zhí)行不得分。隨訪(fǎng)記錄。3、已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。措施.6分六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、介入診療醫(yī)院感染1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。術(shù)操作規(guī)范和工作流程。8分8分2、各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為未按規(guī)定執(zhí)行不得分。.使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。15分3、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其說(shuō)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。明書(shū)上未界定為一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。8分4、使用過(guò)的各類(lèi)導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè)合格,注明滅菌日期以及失效期，失效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月。10分10分15分6、必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān)測(cè)，未按規(guī)定執(zhí)行不得分.7、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分5分3、陰道/直腸超聲檢查1、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。54、繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌于4學(xué)時(shí)。情扣分。5分與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培未按規(guī)定執(zhí)行不得分.1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的日訓(xùn)，并取得上崗許可證。10分常維護(hù)保養(yǎng)工作,加強(qiáng)2、科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情10分3、科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)未按規(guī)