意外傷害保險與健康保險

關于意外傷害保險與健康保險第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2003年1月5日下午3時，被保險人劉某與他人在家聚眾吸食毒品，忽聞派出所上門查毒，情急之下，劉某就從窗口跳了下去。丈夫摔死后，劉某的妻子在清理遺物時發(fā)現(xiàn)了兩張意外保險單，理賠金額共15萬元：一張是A保險公司的保單，另一張是B保險公司的保單，兩份保險都是劉某單位購買的。劉某的妻子拿著這兩份意外保險單找到了這兩家公司。經(jīng)過調查，兩家保險公司都不約而同地拒絕了賠償要求。?第一節(jié)人身意外傷害保險第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四意外傷害三重規(guī)定：1.有客觀意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、外來的、突然發(fā)生及不可預見的2.事故造成人身死亡或殘疾的結果3.意外事故與人身傷亡結果之間有內在、必然聯(lián)系。一、意外傷害返回第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四二、意外傷害保險的概念返回指被保險人在保險期間由于遭受意外傷害事件，致使其身體殘廢或死亡時，由保險人給付保險金的保險。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四被保險人遭受意外傷害的概率的決定因素是職業(yè)和所從事的活動。承保的條件一般較寬。保險期限較短。凈保險費是根據(jù)保險金額損失率計算。意外傷害保險的保險責任特點和保險責任期限的特殊性。三、意外傷害保險的特點返回第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四不可保意外傷害：犯罪活動、尋釁斗毆、醉酒、吸食（或注射）毒品所致傷害。特約承保意外傷害：戰(zhàn)爭、劇烈的體育活動或比賽、核輻射、醫(yī)療事故造成的傷害。一般可保意外傷害四、意外傷害保險的承保項目返回第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四（1）被保險人在保險期限內遭受意外傷害。（2）被保險人在責任期限內殘廢或死亡。（3）意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因五、意外傷害事故的保險責任保險責任構成要件第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一般為一年或一年以內。保險期限責任期限被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內，而其在遭受了意外傷害之后的一定時期內造成的死亡或殘疾的后果，保險人就要承擔保險責任。自遭受傷害之日起的一定時期為責任期限。（責任期通常為90天,180天,360天）返回第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四案例一被保險人俞某于２００３年７月５日在某市一公園游園時遭雷擊，當即昏迷倒地，被送往附近甲醫(yī)院急救。入院后他在給予心臟按壓、電擊復律等搶救措施后蘇醒，于２００３年８月４日好轉出院。出院時被保險人神志清楚，一般情況尚可，除四肢肌力較差外，無其他明顯異常。由于被保險人購買了該公園的游園月卡，而在購月卡時同時投保Ａ保險公司“旅游景點游客人身意外傷害保險”，因此，被保險人在出院后向Ａ保險公司提出理賠申請。

第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Ａ保險公司在接到該理賠申請后，經(jīng)調查研究，認為暫時不符合理賠條件，請被保險人在意外傷害事故發(fā)生日起滿１８０天后作傷殘鑒定。同年１２月２０日，被保險人因左下肺癌伴兩肺轉移入住該市乙醫(yī)院，第二天患者本人放棄治療，要求自動出院，并于出院回家后的當天身故。被保險人的受益人于２００４年１月１４日向Ａ保險公司提出理賠申請，要求給付意外傷害身故保險金。在申請人提供的理賠材料中，乙醫(yī)院出具的死亡證明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，Ａ保險公司又作了進一步調查，發(fā)現(xiàn)被保險人于２００３年７月２日雷擊事故發(fā)生前因“咳嗽、乏力三月”入住該市丙醫(yī)院，ＣＴ檢查示左下肺癌伴兩肺轉移。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四A保險公司對本案的理賠出現(xiàn)了爭議，具體有三種意見：一、拒賠。持拒賠意見者認為，被保險人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不屬意外傷害，因此，A保險公司應該拒賠；二、全額理賠。持全額理賠意見者認為，雖然被保險人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保險人遭雷擊是意外傷害事故，并且被保險人在遭雷擊后180天內死亡，在無法判斷雷擊事故是否為被保險人死亡的近因時，應作有利于被保險人(受益人)的解釋，因此，A保險公司應全額理賠；三、比例理賠。持比例理賠意見者認為，雖然被保險人遭雷擊是意外傷害事故，事實上也確實造成被保險人的身體傷害，但被保險人在遭雷擊前已確診“肺癌”，因此，應該認為被保險人是在“肺癌”和雷擊兩種原因的作用下死亡的。所以，本案應根據(jù)“事故寄與度”原則，確定理賠比例。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、概念以人的身體為對象，以被保險人在保險期限內因患病、生育所致醫(yī)療費用支出和工作能力喪失、收入減少及因疾病、生育致殘或死亡為保險事故的人身保險。第二節(jié)健康保險第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四那些屬于健康保險所指的“疾病”？先天性心臟病食物中毒遺傳性疾病老年性聽力下降老年性骨關節(jié)退行性病變

判斷第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四健康保險中的“疾病”所指：1.疾病是由于明顯非外來原因所造成的，由身體內在的生理原因所致2.疾病是非先天性的原因所致3.疾病是由于非規(guī)律性的生理現(xiàn)象所致第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四保險金具有補償?shù)奶厥庑?。保險人擁有代位追償權。保險人賠付具有變動性和不易預測性。多為短期合同。易發(fā)生道德風險。二、健康保險的特點返回第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四（一）免賠額條款即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。三、健康保險的若干特別規(guī)定第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四指健康保險合同生效后，到保險人可以開始履行保險金給付責任的一段時期。短期健康險（1年內）等待期≤90天長期健康險（1年以上）等待期≤180天（二）觀望期條款第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四稱為共保比例條款，保險人對超出免賠額以上部分的醫(yī)療費用，采用與被保險人共同分攤的方法進行保險賠付的方式。（三）比例給付條款第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四在補償性質的健康保險合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定。（四）給付限額條款返回第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療保險：

普通醫(yī)療保險住院保險手術保險綜合醫(yī)療保險特種疾病保險殘疾收入補償保險四、健康保險的種類返回第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四案例洛陽市個體業(yè)主劉某，1998年1月18日，在保險公司為其子辦理了重大疾病終身保險，保險金額４萬元，并在投保人欄內簽了名。在此后的3年里，劉某按合同規(guī)定相繼交納保費共計1782元。2001年4月7日-4月11日，劉某之子因患急性淋巴細胞性白血病住院治療。此后隨著病情的發(fā)展，劉某的兒子又轉到洛陽醫(yī)專附屬醫(yī)院治療。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四同年5月30日，劉某以父親身份保險公司申請給付其子重大疾病保險金。保險公司審核了劉某提供的其子病歷材料，經(jīng)過核查認為符合賠償條件，于當年6月19日支付了4萬元的保險金。同年12月，劉某之子因病身故；2002年1月，劉某又向保險公司申請理賠金色夕陽養(yǎng)老金12萬元。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四保險公司調查發(fā)現(xiàn)其子的金色夕陽養(yǎng)老金保險是劉某于2001年3月5日給其子辦的，與其子患病僅相隔了1個月。隨即，洛陽分公司理賠人員進行深入調查后，使案情有了重大發(fā)現(xiàn)。原來，早在1995年8月14日，劉某之子就患了慢性粒細胞性白血病，且在解放軍第150醫(yī)院住院治療。劉某不僅2001年為其子投保過程中隱瞞了其子的病史，且對2001年住院的新安縣醫(yī)院和洛陽醫(yī)專附屬醫(yī)院隱瞞其子的病史，致使在第一期理賠金的調查中蒙混過關。針對此情況，國壽洛陽公司要求劉某償還已賠付的4萬元，劉某不同意。經(jīng)多次協(xié)商未果，中國人壽洛陽分公司將劉某訴至法院。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四案例：8年后體檢沒病狀告保險公司1996年8月份，某市某單位的職員孫先生，參加了某保險公司組織的體檢，被告知體檢結果說，孫先生患有高甘油三脂血癥，需要治療和保險。孫先生感到自己患了這個病，從長遠考慮應該做個保險，他就決定上一份重大疾病保險。之后，孫先生與該保險公司簽訂了一份重大疾病保險合同，雙方約定保險期限19年，保險金額50000元，年繳保險費2025元，其中包括職業(yè)加費100元，弱體加費350元。這350元的弱體加費是因為孫先生被查出患有高甘油三脂血癥，所以雙方才約定的。合同簽訂后，孫先生依約定向某保險公司繳納保費，這一交就是8年。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2005年8月，孫先生在例行的退休體檢時，被告知并無高甘油三脂血癥，身體健康狀況良好。孫先生當時聽了有高興有氣憤，覺得自己受了保險公司的欺騙，自己明明沒病，卻被保險公司“忽悠”了，稀里糊涂地上了保險。孫先生把某保險公司告了，以某保險公司隱瞞真實情況，違背誠實信用原則為由要求其賠償按繳納350元保費所對應的保險額的2倍即17283.95元。

第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四中山區(qū)人民法院經(jīng)過認真審理認為，孫先生與某保險公司簽訂的重大疾病險保險合同是雙方真實意思表示，合法有效。孫先生以2005年8月的體檢結論沒有患有高甘油三脂血癥，來認為某保險公司每年多收其保費350元，這個認定是不合理的，孫先生2005年8月的體檢結論，不能體現(xiàn)其1996年8月投保時的身體狀況。因此，孫先生據(jù)此要求某保險公司按投保350元所對應的保險額的2倍賠償其17283.95元理由不充分。而且孫先生現(xiàn)在并沒有患有保險合同條款所列明的疾病，所以，孫先生要求某保險公司按其出險后的情況雙倍賠償17283.95元，無事實與法律依據(jù)，法院不予支持。2006年10月11日，中山區(qū)人民法院作出一審判決，駁回原告孫先生的訴訟請求。中山區(qū)人民法院認為，孫先生2005年8月的體檢結論，不能體現(xiàn)其1996年8月投保時的身體狀況。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四討論俗話說，“氣死人”不償命，但如果是被保險人被人氣死，保險公司該不該給予賠付呢？最近，發(fā)生在黑龍江哈爾濱市的一起因“氣死人”引發(fā)的訴訟引起人們的極大關注。2000年11月19日，黑龍江哈爾濱市香坊區(qū)人民法院公開審理了郭立華訴中國人壽保險公司哈爾濱市香坊支公司保險合同糾紛案。事情起因是：原告郭立華之父郭萬德，于1998年6月8日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療，入院時與中國人壽保險公司簽訂了《住院病員醫(yī)療責任及人身意外傷害保險單》。保險單中約定，