腎科教學(xué)病歷討論

腎科教學(xué)病歷討論第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)現(xiàn)代腎臟病學(xué)創(chuàng)始人，奠基人不崇洋不唯書(shū)只求實(shí)

--黎磊石第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病史摘要患者，吳某，女性，54歲，行車工。因“尿頻、尿急、尿痛一周發(fā)熱一天”入院。查體：T38.0℃

P80次/分R20次/分BP120/70mmHg，神志清，精神可，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率80次/分，心律齊，無(wú)雜音。腹平坦，左側(cè)上輸尿管點(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，膀胱區(qū)壓之不適，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，左腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分，雙下肢無(wú)水腫。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日既往史及個(gè)人史既往史：10年前因子宮肌瘤行子宮摘除術(shù)。個(gè)人史：無(wú)特殊。家族史：無(wú)特殊。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室及器械檢查門(mén)診檢查（2012-03-08）尿常規(guī)：WBC>100/HP,RBC15-20/HP，尿隱血2+，尿白細(xì)胞3+。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室及器械檢查入院后檢查：血常規(guī)(2012/03/09):HB124.0g/l、RBC4.4*1012/L，WBC12.3*109/L↑、PLT176*109/L。CRP>160mg/l↑。ESR26mm/H↑。尿常規(guī):WBC80-90/HP、RBC3-5/HP。尿培養(yǎng)示大腸埃希菌，菌計(jì)>10^5cfu/ml。泌尿系B超：雙腎，輸尿管，膀胱未見(jiàn)明顯異常。^第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程確診尿路感染的存在尿路感染的定位診斷判斷是急性還是慢性炎癥細(xì)菌學(xué)經(jīng)驗(yàn)判斷明確有無(wú)合并癥第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿路感染定義各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植的尿路畸形，根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床上可分為腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制感染途徑細(xì)菌致病力機(jī)體防御機(jī)制基礎(chǔ)疾病/易感因素第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日感染途徑上行感染血行感染直接感染淋巴道感染第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌的致病力僅能在尿路上皮固定繁殖的細(xì)菌才能引起尿路感染，尿路感染的第一步是細(xì)菌粘附于尿路上皮。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體的防御機(jī)制尿道口，外陰分布的正常菌群（抑菌）排尿，尿流（沖洗）尿中Hamm-Horsfall蛋白抑制細(xì)菌與尿路上皮的受體結(jié)合(阻止細(xì)菌粘附)尿中低聚糖（抑菌）尿中免疫球蛋白（殺菌）膀胱表面粘多糖（阻止粘附）第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日易感因素尿路梗阻：泌尿系結(jié)石，畸形，腫瘤。最易感因素，感染幾率是正常12倍。導(dǎo)尿，保留尿管及器械檢查:一次導(dǎo)尿1-2%感染,留置導(dǎo)尿一天感染率50%留置4天為90%，即使嚴(yán)格無(wú)菌操作及預(yù)防應(yīng)用抗生素，留置一月以上，90%患者合并感染。抵抗力低下：糖尿病，免疫抑制劑應(yīng)用等。女性是男性8-10倍第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)膀胱炎尿道炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎無(wú)癥狀性細(xì)菌尿第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日該患者的診斷依據(jù)有易感因素：中年女性，有導(dǎo)尿病史，習(xí)慣憋尿。有典型尿路刺激癥狀及泌尿系統(tǒng)體檢的陽(yáng)性。尿常規(guī)：WBC>100/HP,RBC15-20/HP，尿隱血2+，尿白細(xì)胞3+。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。

第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿路感染的定位診斷根據(jù)感染的部位：上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日其他分類根據(jù)有無(wú)尿路異常：復(fù)雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不暢，畸形，結(jié)石，膀胱輸-尿管返流等復(fù)雜因素。單純性尿路感染：也稱非復(fù)雜性尿感，無(wú)尿路功能上或解剖上的異常。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何鑒別上，下尿路感染？符合下列指標(biāo)之一者均提示腎盂腎炎：1明顯的全身感染癥狀，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，體溫升高，惡心，嘔吐，肌肉酸痛及末梢血白細(xì)胞顯著升高等。2明顯腰痛，肋腰點(diǎn)壓痛，叩痛。3尿中白細(xì)胞管型4尿抗體包裹菌陽(yáng)性5尿液NAG酶升高6腎小管功能損傷，如夜尿增多，低滲尿，低比重尿。7影像學(xué)檢查提示腎盂改變。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿感的簡(jiǎn)單定位診斷

有無(wú)全身癥狀

第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日判斷是急性還是慢性？如何判斷？根據(jù)發(fā)病時(shí)間？臨床表現(xiàn)？一月？六月？一年？還是......第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日判斷是急性還是慢性炎癥腎盂腎炎患者存在反復(fù)尿路感染病史，合并有小管功能損傷或腎臟形態(tài)學(xué)異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎小管功能損害表現(xiàn)：多尿，夜尿，對(duì)鈉的重吸收減低而出現(xiàn)低鈉血癥，腎臟形態(tài)異常：1腎盂畸形，瘢痕。2腎臟表面不光滑，萎縮及雙腎大小不一。不以病程的時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)作為判斷急性，慢性的標(biāo)準(zhǔn)。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日明確有無(wú)合并癥1尿路梗阻，腎盂積液2革蘭陰性桿菌敗血癥3腎乳頭壞死4腎周圍膿腫第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)尿常規(guī)：最簡(jiǎn)單而可靠的檢測(cè)方法。WBC>5/HP；白細(xì)胞管型或/和上皮管型，有時(shí)伴肉眼或鏡下血尿，白細(xì)胞脂酶試驗(yàn)陽(yáng)性；。細(xì)菌學(xué)檢查：1，新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，1個(gè)菌/視野。2，新鮮清潔中段尿培養(yǎng)計(jì)數(shù)>105/ml。3，膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽(yáng)性。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷1尿路結(jié)石2泌尿系結(jié)核3泌尿系腫瘤4尿道綜合征第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療原則多飲水，增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌排出。盡可能糾正梗阻結(jié)石等易感因素。根據(jù)藥敏用藥。一般而言單純性下尿路感染短期治療有效而上尿路感染需長(zhǎng)期治療。臨床緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈。治療方案完成后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估及隨訪。普通抗生素治療無(wú)效，應(yīng)考慮厭氧菌，結(jié)核桿菌，支原體，衣原體所致的尿路感染。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療使用抗生素，使用的原則是什么？根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果用藥在尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前呢？根據(jù)經(jīng)驗(yàn)合理選擇抗生素經(jīng)驗(yàn)從何來(lái)？？？第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)判斷大腸埃希桿菌：90%的院外感染、50%院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內(nèi)感染。腐生葡萄球菌、糞鏈球菌：多見(jiàn)于性生活活躍的青年女性。金色葡萄球菌：血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

急性膀胱炎大多數(shù)推薦3天口服療法。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎：10-14天療程，口服用藥較嚴(yán)重的腎盂腎炎：靜脈用藥2周療程，多為復(fù)雜性腎盂腎炎。重癥腎盂腎炎：多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G—桿菌。宜靜脈聯(lián)合用藥，盡快影像學(xué)檢查；糾正尿路不暢因素。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎盂腎炎通常兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用療程易延長(zhǎng)，根據(jù)藥敏選擇敏感藥物分2-4組，輪換應(yīng)用，療程2-4月。對(duì)于長(zhǎng)程抗菌治療無(wú)效者，選取低劑量長(zhǎng)期抑菌治療，每晚排尿后睡前服用6-12個(gè)月。必須尋找并除去易感因素急性期發(fā)作的用藥同急性腎盂腎炎第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療后復(fù)查（2012-03-20）血常規(guī):HB125.0g/l、RBC4.5*1012/L，WBC7.3*109/L、N52.5%、PLT334*109/L。CRP<1mg/l。尿常規(guī)示:WBC0-2/HP、RBC0-1/HP。尿培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

尿路感染的療效評(píng)定尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰性。治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰性，停藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒(méi)有細(xì)菌尿或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，可認(rèn)為原發(fā)尿感已治愈。治療失敗：治療后仍持續(xù)存在細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后急性非復(fù)雜性尿感：90%可治愈。急性復(fù)雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。演變?yōu)槁阅I盂腎炎：發(fā)生于復(fù)雜性尿感。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日思考題1.無(wú)癥狀性細(xì)菌尿定義？是否需要治療？2.對(duì)尿路感染患者應(yīng)該做哪些宣教？3.尿路感染復(fù)發(fā)和再燃的定義，有什么區(qū)別？第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)癥狀性細(xì)菌尿非妊娠婦女，一般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果。妊娠婦女必須治療，預(yù)防急性腎盂腎炎發(fā)生首選氨芐西林7-10天，必要時(shí)可長(zhǎng)療程（4-6周）低劑量抑菌治療。學(xué)齡前兒童，要予治療。老年人不予治療，與壽命無(wú)關(guān)。尿路有復(fù)雜情況者，常不能根治，一般不予治療。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年