血液透析血管新趨勢(shì)1122課件

血液透析廔管評(píng)估新趨勢(shì)萬(wàn)芳醫(yī)院洗腎室秦庭瑩護(hù)理師報(bào)告時(shí)間2006年11月23日動(dòng)靜脈瘻管狹窄影響血液透析進(jìn)行品質(zhì)目前常用的洗腎瘻管，大致可分為：自體動(dòng)靜脈瘻管人工血管靜脈插管腹膜透析等選擇洗腎瘻管可說(shuō)是尿毒癥病患的生命線，良好及合適的洗腎瘻管可以延長(zhǎng)洗腎病患的壽命，並且增加生活品質(zhì)。永久性血管通路Nativearteriovenousfistula(AVF)血栓阻塞及感染比例較Graft低週邊血管管徑不足者不適合：老人、糖尿病患SyntheticA-Vshunt(Graft)材質(zhì)：PTFE(Goretex)使用對(duì)象：因周邊血管管徑不足而不適合做

nativeAVF的病人人工血管自從1972年首次使用人工血管作為洗腎瘻管以來(lái),這項(xiàng)手術(shù)造福了許許多多不適合做自體動(dòng)靜脈瘻管的洗腎病患,除了沒(méi)有適合的表淺動(dòng)靜脈之外,尤其適合於女性及年老的男性病患。糖尿病患者(約佔(zhàn)洗腎病患的三分之一)由於周邊動(dòng)靜脈較細(xì)小、也較常使用人工血管作為洗腎瘻管。自體動(dòng)靜脈瘻管VS人工血管使用自體動(dòng)靜脈瘻管的洗腎病患平均有較長(zhǎng)的通暢率及較長(zhǎng)的壽命。為了能夠得到長(zhǎng)期良好生活品質(zhì)，如何維持洗腎用血管通路的通暢是一個(gè)非常重要的課題。血液透析瘻管併發(fā)癥血栓阻塞感染心臟血管併發(fā)癥末梢缺血性病變動(dòng)脈瘤瘻管內(nèi)靜脈交接處狹窄CABA：動(dòng)脈瘤B：狹窄AB血液透析瘻管功能不良及阻塞減少血液透析效率增加血液透析病人患病率及死亡率增加住院、手術(shù)、放置Doublelumen導(dǎo)管等醫(yī)療費(fèi)用增加洗腎室人員的工作量血液透析瘻管狹窄的病理轉(zhuǎn)機(jī)血管內(nèi)膜增生血管內(nèi)局部釋放生長(zhǎng)因子長(zhǎng)期血管內(nèi)血小板凝集瘻管內(nèi)膜增生的原因血管損傷血液流動(dòng)對(duì)瘻管內(nèi)血管交接處產(chǎn)生特定壓力自體血管與人工血管間的伸展度不一致血液透析瘻管功能異常的監(jiān)測(cè)臨床檢查方式測(cè)量動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)量瘻管內(nèi)血流量高靜脈壓懷疑瘻管內(nèi)嚴(yán)重狹窄的標(biāo)準(zhǔn)(傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn))連續(xù)3次透析靜脈壓>150(160)mmHgH/D前5min的測(cè)量值靜脈壓偏高的臨界值BloodflowHt=26Ht=30Ht=34AVFGraftAVFGraftAVFGraft225140155150165160175250155170165180175190275170185180195190205300185200195210205220測(cè)量瘻管內(nèi)血流量(超音波)---1/2直接的方法瘻管內(nèi)流量

=血流速度*血管管徑截面積不具侵襲性可移動(dòng)可提供血管解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)訊息測(cè)量瘻管內(nèi)血流量(核磁共振血管攝影)評(píng)估瘻管功能異常極佳的方法費(fèi)用昂貴只有大型醫(yī)院才有此設(shè)備不具移動(dòng)性病人需接觸顯影劑及暴露於放射線須由放射線技術(shù)人員操作避免瘻管故障的策略良好的瘻管術(shù)前評(píng)估，找出適合作nativeAVF的病人儘早偵測(cè)出瘻管功能異常早期治療Percutaneous

Transluminal

Angioplasy(PTA)

經(jīng)皮氣球擴(kuò)張術(shù)外科方式PTAforA-VshuntFailure兼具診斷及治療的方法成功率高，治療效果佳A-Vshunt

可在PTA後立即使用較能保留近端靜脈不需住院不需放置doublelumencatheter較不具侵襲性為A-VShuntFailure首選治療的方法A-VShunt

功能監(jiān)測(cè)(2/4)VABF<600cc/min

安排血管攝影600cc/min<VABF<1000cc/min且比基礎(chǔ)值>25%

安排血管攝影PTA做完後的第一次透析，安排測(cè)量，且做紀(jì)錄，以評(píng)估成效A-VShunt

功能監(jiān)測(cè)(3/4)A-Vshunt若發(fā)生下列情況時(shí)，需立即測(cè)量血流量Thrill很弱，不易打針打針時(shí)，發(fā)現(xiàn)有血塊Shunt有pulsation

，但thrill不明顯Pumpingbloodflowvolum<250cc/minA-Vshunt肢端水腫A-VShunt

功能異常處理流程(2/3)完全阻塞瘻管阻塞<24小時(shí)，因血塊未硬化

angiography+-PTA瘻管阻塞>24小時(shí)請(qǐng)會(huì)診外科(PlasticorCVS)處理A-VShunt

功能異常處理流程(3/3)若6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)兩次PTA，又再度發(fā)生功能異?；蛲耆枞湽塥M窄超過(guò)3處瘻管狹窄超過(guò)4cm評(píng)估考慮外科手術(shù)治療(revision)或做新的A-Vshunt如何維持洗腎用血管通路的通暢一個(gè)理想的血管通路，必須具備以下的特質(zhì)：第一、能提供充足的血液流速第二、使用壽命很長(zhǎng)第三、較少發(fā)生併發(fā)癥為達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的，凡患者有下列任何一徵候時(shí)，先與腎臟科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)在通知心臟科醫(yī)師安排動(dòng)靜瘻管血管攝影檢查。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的凡患者有下列一癥候時(shí)，應(yīng)安排動(dòng)靜脈瘻管血管攝影：平時(shí)以手觸摸或以聽診器檢查瘻管有無(wú)沙沙聲，若瘻管血流聲減弱，雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，有脈動(dòng)，易跳針，通常血流量無(wú)法維持300ml/min以上。靜脈壓於洗腎中持續(xù)超過(guò)150mmHg不易打針，容易發(fā)生血腫瘻管所在的肢端水腫血管通路有疼痛、紅腫動(dòng)靜脈瘻管狹窄或阻塞出現(xiàn)上述的情形，則必須採(cǎi)用經(jīng)皮氣球擴(kuò)張術(shù)(PTA)或外科手術(shù)來(lái)處理(血栓切除或重建)經(jīng)皮氣球擴(kuò)張術(shù)(PTA)先以動(dòng)靜脈瘻管攝影術(shù)診斷狹窄或栓塞的部位，再進(jìn)行動(dòng)靜脈瘻管氣球擴(kuò)張術(shù)，動(dòng)靜脈瘻管攝影術(shù)係指醫(yī)師使用注射針及顯影劑，檢查從洗腎瘻管動(dòng)脈端、動(dòng)靜脈吻合、洗腎瘻管靜脈端、回心靜脈等是否有狹窄現(xiàn)象。新的瘻管需要等待多久自體瘻管不要小於一個(gè)月，最好等到術(shù)後3~4個(gè)月後才開始使用

--提早使用增加血腫機(jī)會(huì)易造成瘻管壓迫而喪失功能人工瘻管最好不要在手術(shù)後14天內(nèi)使用，等待3~6星期再使用比較理想，手臂是否消腫是一個(gè)起碼指標(biāo)

--手臂水腫未消穿刺較困難，不但會(huì)傷害管臂也容易形成血腫運(yùn)動(dòng)與自體瘻管的成熟等待瘻管成熟期間，長(zhǎng)期以來(lái)透析護(hù)理、瘻管術(shù)後的訓(xùn)練都強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)瘻管的發(fā)展手術(shù)側(cè)肢體，手和手臂的運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)動(dòng)靜脈瘻管成熟目前為止並沒(méi)有任何研究支持這個(gè)理論，手和手臂的運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展肌肉群，雖然增加血液循環(huán)並使靜脈變的更明顯，但對(duì)瘻管成熟是否有幫助能有許多人懷疑原則上，鼓勵(lì)病患瘻管術(shù)後作手臂運(yùn)動(dòng)仍然是可行的政策，就算運(yùn)動(dòng)本身沒(méi)有幫助，也不至於造成身體任何的傷害臨床上，發(fā)現(xiàn)病患的自體瘻管發(fā)展不好或是上針不易，沒(méi)必要一昧地苛責(zé)病患運(yùn)動(dòng)不夠

穿刺位置的選擇(1/2)穿刺針的方向靜脈針永遠(yuǎn)與血流方向相同(ante-grade)動(dòng)脈針與血流方向相同與相反皆可(eitherante-gradeorretro-grade)動(dòng)、靜脈穿刺在瘻管上若同向時(shí)，要小心兩針針尖要相距7cm以上，以避免發(fā)生重循環(huán)

Brouwer,1995穿刺位置的選擇(2/2)動(dòng)脈針與血流方向相同(ante-grade)上針?lè)ǖ暮锰幮卵苌形赐耆墒旎虼┐涛恢檬芟蘅梢酝虼┐淘诮咏_刀的傷口不必?fù)?dān)心針尖碰觸瘻管的動(dòng)靜脈接口病患瘻管發(fā)展很好，此方法亦可穿刺於大部分護(hù)理同仁視為禁區(qū)的瘻管外科傷口往上3~5cm處以增加穿刺的區(qū)域血管穿刺傷口的切面角度與血流方向同向可減少止血時(shí)間動(dòng)脈針與血流方向相反(retro-grade)可達(dá)到的血流速，血流方向相同(ante-grade)穿刺亦可達(dá)到，血流速不足情形只發(fā)生在瘻管本身已功能不良瘻管穿刺的方法連續(xù)單一穿刺或鈕釦眼穿刺法(constantsiteorbuttonholemethod)

連續(xù)單一點(diǎn)穿刺可減少瘻管併發(fā)癥不會(huì)造成瘻管假性動(dòng)脈瘤與狹窄等併發(fā)癥現(xiàn)已被廣泛的使用於居家透析區(qū)域穿刺法(areapuncturetechnique)

重複穿刺瘻管的同一個(gè)區(qū)域但在一段時(shí)間之後瘻管異常的擴(kuò)張會(huì)造成假動(dòng)脈瘤並且再假性動(dòng)脈瘤附近形成狹窄不建議使用此方法繩梯穿刺法(rope-ladderpuncturetechnique)

將穿刺位置平均分配在整條瘻管長(zhǎng)度的每一點(diǎn)向沿著陋管上下爬樓梯整條瘻管多處的小點(diǎn)狀擴(kuò)張不會(huì)造成假性動(dòng)脈瘤也較少形成狹窄這是目前普遍被認(rèn)可的方法

動(dòng)脈壓的臨床意義動(dòng)脈壓太低(動(dòng)脈負(fù)壓值太低)表示幫浦血流速(pumpspeed)與實(shí)際血流量(bloodflow)差距很大動(dòng)脈壓太低、吸力太大有導(dǎo)致紅血球破裂溶血(Hemolysis)的可能動(dòng)脈壓與幫浦血流速使用較小尺寸穿刺針做高流速透析是造成動(dòng)脈壓值過(guò)低的最主要原因動(dòng)脈壓值儘量不低於-200mmHg~-260mmHg以免實(shí)際血流量與幫浦血流速相差太多而高估了透析劑量，為確保遺囑的高血流量必須考慮更換尺寸大一點(diǎn)的(小一號(hào))的針穿刺針選擇與血流速(二)100200300400500Bloodflow(ml/min)16G針頭15G針頭14G針頭Afistulaneedleinnaturalsize穿刺針選擇與血流速(一)血液透析要達(dá)到350ml~500ml/min的血流速，標(biāo)準(zhǔn)的16號(hào)針不容易達(dá)到要求，需改成15號(hào)針甚或14號(hào)針才比較接近透析機(jī)所顯示的血流速在無(wú)法測(cè)量動(dòng)脈壓的情況下，避免出現(xiàn)過(guò)低的動(dòng)脈壓(過(guò)高的動(dòng)脈負(fù)壓)經(jīng)驗(yàn)上透析血流速小於250ml/min可使用17號(hào)穿刺針，但透析血流速大於350ml/min則建議使用15號(hào)穿刺針動(dòng)脈負(fù)壓與溶血透析迴路管扭曲(kinked)產(chǎn)生極大的負(fù)壓會(huì)引起溶血幫浦之前的動(dòng)脈負(fù)壓低於-350mmHg可測(cè)出病患發(fā)生輕微溶血(minorincreaseinhemolysis)但有些人認(rèn)為只要迴路管沒(méi)扭曲，極大的負(fù)壓並不是造成溶血的因素靜脈壓靜脈壓是指血液從靜脈滴注室(venousdripchamber)回流到瘻管靜脈端的阻力，其數(shù)值不等於瘻管內(nèi)壓約為實(shí)際瘻管內(nèi)壓力的4倍靜脈壓受到以下5個(gè)因素影響血球比容(Hct)血流量(BF)穿刺針大小透析迴路管長(zhǎng)短與直徑大小透析機(jī)靜脈壓是相對(duì)值不宜“定”在200mmHg，高於200mmHg

不一定是“高”靜脈壓，低於200mmHg也不一定是“正?！膘o脈壓靜脈壓的合理上限值靜脈壓上限值是相對(duì)值以人工瘻管(Graft)Hct30%的病患為例，使用16號(hào)穿刺針流速為200ml/min靜脈壓上限為150mmHg，改用15號(hào)針靜脈壓上限則為120mmHg以上數(shù)值是指人工瘻管(Graft)在開始透析前2~5min的測(cè)量值，透析過(guò)程中繼續(xù)脫水應(yīng)該容許更高的數(shù)值相同穿刺針、相同血流速，不同Hct值(22%~38%)靜脈壓有10~30mmHg的差別自體瘻管(Nativefistula)靜脈壓約低於人工瘻管15~20mmHg靜脈壓與人工瘻管狹窄用靜脈壓偵測(cè)人工瘻管靜脈端的狹窄，需觀察靜脈壓是否為連續(xù)性升高(trendanalysis)不管醫(yī)囑的血流量是多少於開始透析的前2~5min以血流速200ml/min，在同樣廠牌的透析機(jī)做連續(xù)幾次或每週一次測(cè)量15號(hào)穿刺針，靜脈壓應(yīng)改以125mmHg為上限若是連續(xù)三次超過(guò)125mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認(rèn)是否為靜脈端的狹窄16號(hào)穿刺針靜脈壓應(yīng)該以150mmH為上限若是連續(xù)三次超過(guò)150mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認(rèn)是否為靜脈端的狹窄穿刺習(xí)慣與靜脈壓靜脈穿刺針位置不良或穿刺在較小靜脈上，偵測(cè)到較高靜脈壓是必然結(jié)果，此靜脈壓能承受多少流量的血流與該靜脈本身的條件有關(guān)，和靜脈壓力值沒(méi)有絕對(duì)的關(guān)係病患打針處是否出現(xiàn)癥狀或徵兆例如：腫脹、疼痛或瘀血才是觀察的重點(diǎn)實(shí)務(wù)上除非懷疑穿刺針已出現(xiàn)血栓阻塞，大可不必為了稍高靜脈壓數(shù)值就將穿刺針拔出重打，亦不需要把靜脈針改成比動(dòng)脈尺寸大一點(diǎn)(小一號(hào))的針，也不必下降血流量，應(yīng)盡可能保持原醫(yī)囑的血流量透析高靜脈壓值的可能壞處高靜脈壓是否會(huì)傷害瘻管

靜脈壓升高若源於高血流量透析，靜脈壓超過(guò)400mmHg是安全沒(méi)有危險(xiǎn)的靜脈壓高是否會(huì)產(chǎn)生溶血

靜脈壓力值高不會(huì)產(chǎn)生溶血，幫浦之前動(dòng)脈負(fù)壓值過(guò)低才會(huì)有溶血的疑慮靜脈壓高是否造成心臟