陰道鏡幻燈課件

陰道鏡檢查

Colposcopy概述陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的一種非介入性的內(nèi)窺鏡，在強(qiáng)光源下直接觀察子宮頸和下生殖道的病變，可將病變部位放大6～40倍，以便及早發(fā)現(xiàn)肉眼難以辨認(rèn)的細(xì)微病變。陰道鏡檢查的應(yīng)用價值診斷方面：1、操作方便，可反復(fù)進(jìn)行，無創(chuàng)傷；2、有助于鑒別下生殖道病變的性質(zhì)；及時發(fā)現(xiàn)癌前病變；3、提高子宮頸癌早期診斷準(zhǔn)確率，提高及補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)檢查的不足，降低假陰性；4、指導(dǎo)定位活檢，提高活檢陽性率。5、鏡下鑒別良惡性病變，避免不必要的活檢和錐切術(shù)。6、診斷HPV的子宮頸SPI優(yōu)于細(xì)胞學(xué)；治療方面：

特別是CIN的治療上，有特殊價值，它可以看到上皮變化的位置和范圍，提高治療的準(zhǔn)確性。

隨訪方面：

無創(chuàng)傷，可反復(fù)，可進(jìn)行計(jì)算機(jī)圖像儲存用于治療后觀察隨診，動態(tài)反映病變性質(zhì)。也可用于會診。

局限性：不能看到宮頸管內(nèi)的病變，它在診斷絕經(jīng)后婦女宮頸病變方面的作用是有限的。有關(guān)器械陰道鏡檢查所用器械：陰道窺器、陰道側(cè)壁拉鉤、棉簽、持物鉗、長鉗、宮頸管窺器、解剖鉗、宮頸管刮匙、活檢鉗、宮頸息肉鉗、單齒持鉤

試劑：生理鹽水

5%醋酸

Lugol碘液

Monsel溶液裝有甲醛溶液的標(biāo)本瓶常用試劑的配制：

5%醋酸：成分：5ml冰醋酸；95ml蒸餾水。配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸餾水中充分混合。儲存：當(dāng)天未用完的冰醋酸應(yīng)丟棄。注意：未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴(yán)重的化學(xué)燒傷。標(biāo)簽：5%醋酸溶液。Lugol碘液：成分：碘化鉀：10g；蒸餾水：100ml；碘（晶體）：5g。配制：10g碘化鉀加入100ml蒸餾水中，慢慢加入5g碘，搖動混合；濾過并儲存在棕色瓶中。儲存：1個月。標(biāo)簽：Lugol碘液及應(yīng)用日期。Monsel溶液：成分：硫酸鐵鹽、硫酸亞鐵粉、消毒水、甘油淀粉。配制：注意：放熱反應(yīng)（放射熱）。1、在一玻璃燒杯中，將少量硫酸亞鐵粉加入到10ml消毒水中搖動。2、用玻璃棒攪拌溶解硫酸鐵鹽，溶液變成晶體般的清晰。3、甘油淀粉放在玻璃研缽上，很好攪拌。4、慢慢加入硫酸鐵鹽到甘油淀粉中，得到一個均質(zhì)的混合物。5、放入25ml棕色玻璃瓶內(nèi)。6、為臨床應(yīng)用，多數(shù)診所采用脫水使溶液變成黏性（糨糊狀），像芥末樣。7、根據(jù)周圍情況可用2—3周，容器頂部要蓋緊保存。如需要，消毒水可加到糊狀物中變稀薄些。8、注意：配方含15%鐵元素。儲存：6個月。標(biāo)簽：Monsel膠；搖勻；外用；應(yīng)用日期。器械的消毒、滅菌

醫(yī)療器械的Spaulding分類（據(jù)使用方法）： 分類應(yīng)用范圍處理危險（critical，C） 進(jìn)入機(jī)體無菌部位或脈管系統(tǒng)消毒→清潔→滅菌 稍危險（semi-critical，SC）接觸未破損的粘膜或破損的皮膚消毒→清潔→HLD 不危險（non-critical，NC）接觸未破損的皮膚 消毒，清潔，中或低水平消毒

消毒：0.5%氯溶液浸泡10分鐘清潔：在水和去污劑中用刷子手工徹底清洗掉所有有機(jī)物質(zhì)滅菌：

1、高壓蒸汽滅菌法：121—132℃106kPa30分鐘；

2、化學(xué)滅菌法：2—4%戊二醛浸泡8—10小時，或8%甲醛浸泡24小時。

HDL：

1、沸水沖洗法：20分鐘；

2、浸泡法（20—30分鐘）：0.1%氯溶液；6%過氧化氫；2%戊二醛。早期診斷和治療宮頸腫瘤的器械的消毒指南：器材分類處理建議采取的方式窺器、陰道側(cè)壁拉鉤、活檢鉗、刮匙、宮頸管窺器、針持、有齒鉗、蚊式鉗、血管鉗、長鉗、宮頸息肉鉗、單齒持鉤（用于固定宮頸）C消毒→清潔→滅菌或HLD沸水高壓或消毒手套C消毒→清潔→滅菌高壓消毒冷凍器、LEEP刀頭SC消毒→清潔→HLD0.1%氯溶液、2%戊二醛、或6%過氧化氫溶液消毒陰道鏡頭、LEEP儀器、檢查桌、手鏡、手電、鹵素?zé)簟⑼栖?、彎盤SC中等或低水平消毒60—90%乙醛或異丙醇擦拭

診室內(nèi)桌面、地面的消毒：操作臺：在每個病人用后都要擦凈，其他設(shè)備：推車或儀器（陰道鏡、電刀儀、吸引器、鹵素?zé)舻龋┑缺砻婷刻於紤?yīng)用0.5%氯溶液、60—90%乙醛、異丙醇擦拭。地面：每天消毒。陰道鏡觀察宮頸病變的

解剖學(xué)基礎(chǔ)

覆蓋宮頸的上皮為復(fù)層非角化鱗狀上皮和柱狀上皮，兩種上皮在鱗柱交界處匯合。

復(fù)層非角化鱗狀上皮：淡粉色，不透明，有多層細(xì)胞，胞漿內(nèi)含豐富糖原，Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色。

原始鱗狀上皮：胚胎期形成，粉紅色

化生鱗狀上皮：青春期新形成的，輕微粉白色

柱狀上皮：粉紅色，高度低于鱗狀上皮，單層高柱狀細(xì)胞，呈葡萄狀。胞漿內(nèi)無糖原，經(jīng)Lugol碘液染色不變色或僅少許碘液染色。鱗柱交界：階梯狀，隨年齡、生育狀況、激素水平、月經(jīng)周期、妊娠等而移動。

原始鱗柱交界：是柱狀上皮與胚胎期和胎兒期形成的原始鱗狀上皮之間的交界，在兒童期、初潮前后、青春期和育齡早期，位于或非常接近宮頸外口；青春期后和育齡期，原始鱗柱交界外移，遠(yuǎn)離宮頸外口。

新鱗柱交界：外翻的柱狀上皮形成化生鱗狀上皮，新形成的化生鱗狀上皮和外翻至宮頸的柱狀上皮之間形成新的鱗柱交界?；鄰脑槛[柱交界開始，從生育期到絕經(jīng)前向心性地朝宮頸外口推進(jìn)。

外翻或異位：青春期后和育齡期，雌激素↑→宮頸變大增粗、宮頸管變長→柱狀上皮外翻到宮頸陰道部→外翻或異位，表現(xiàn)為宮頸外口周圍大片發(fā)紅的區(qū)域，是正常的生理現(xiàn)象。Nabothian囊腫：是頸管腺體開口被化生的鱗狀上皮覆蓋而阻塞形成的儲留囊腫，呈象牙白色或黃色。→囊壁柱狀上皮受壓變扁→破壞→腺體開口不再被化生上皮覆蓋而成為永久的腺體開口?！糜谂袛嗷掀さ淖钸h(yuǎn)界限

轉(zhuǎn)化區(qū)（transformationzone）：指宮頸柱狀上皮已被和/或正在被新化生的鱗狀上皮取代的區(qū)域。其外緣為原始鱗狀上皮，近側(cè)為鱗狀化生的最遠(yuǎn)界限，即新鱗柱交界。絕經(jīng)前婦女轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸，絕經(jīng)后逐漸移向頸管直至完全進(jìn)入頸管內(nèi)。正常的轉(zhuǎn)化區(qū)由未成熟和/或成熟化生的鱗狀上皮組成，內(nèi)有區(qū)域或小島狀的柱狀上皮，若轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)出現(xiàn)核異質(zhì)等癌變證據(jù)，則稱為異?；虿坏湫娃D(zhuǎn)化區(qū)（ATZ）。幾乎所有癌變都發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，因此陰道鏡最重要的是確認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)。先天性轉(zhuǎn)化區(qū)：胚胎早期，陰道和宮頸的上皮形成受阻或不完全，原始鱗柱交界可能遠(yuǎn)離宮頸或位于陰道壁，尤其以累及前后穹隆多見，以后停留在那里的柱狀上皮轉(zhuǎn)化為化生鱗狀上皮在陰道前后壁及宮頸形成先天轉(zhuǎn)化區(qū)。臨床上可見廣泛的灰白色過度角化上皮從宮頸前后唇延伸至陰道穹隆。屬正常，少于5%。陰道鏡檢查的適應(yīng)征

1、持續(xù)性輕度異常細(xì)胞學(xué)：ASCUS。在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所不同

2、細(xì)胞學(xué)CIN或癌

3、細(xì)胞學(xué)陰性，但臨床可疑：癥狀異常：接觸性出血、異常白帶；可疑病灶：肉眼形態(tài)異常、質(zhì)地硬且易出血、白斑

4、肉眼或放大鏡下醋酸試驗(yàn)陽性（作為篩查技術(shù)正處研究階段）

5、肉眼碘試驗(yàn)不著色（作為篩查技術(shù)正處研究階段）

6、高危型HPV感染

7、外陰及陰道可疑

8、隨訪、追蹤治療效果：CIN、尖銳濕疣等陰道鏡檢查步驟及原理

準(zhǔn)備工作：

1、向患者解釋操作過程及可能會引起的副作用及并發(fā)癥，簽署知情同意書，包括：陰道鏡檢查及通常伴隨的操作，如：活檢、頸管搔刮、LEEP治療等。見附表

2、了解有關(guān)病史：癥狀、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、婦產(chǎn)科病史以及任何相關(guān)的暴露史（如產(chǎn)次、末次月經(jīng)、口服避孕藥史、激素替代治療、性傳播疾病感染史等）并記錄。步驟：１、用窺器檢查宮頸：選擇合適大小窺器，用干凈的溫水作潤滑劑，觀察分泌物的性質(zhì)，有無外翻、息肉、納囊、先天性轉(zhuǎn)化區(qū)、萎縮、炎癥、感染、白斑（過度角化癥）、濕疣、潰瘍、增生等病變。必要時取宮頸細(xì)胞學(xué)涂片或取標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，如淋菌、衣原體、HPV等。用低倍鏡觀察宮頸（5—10倍），尋找異常區(qū)域。２、用生理鹽水：

用棉球?qū)⑸睇}水涂在宮頸表面并去掉多余液體，初步觀察宮頸表面的異常及表面血管，并用濾鏡及高倍放大鏡進(jìn)一步觀察血管。確定轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）的內(nèi)界和外界。３、醋酸：

方法：用棉球或棉簽涂于宮頸表面，每2—3分鐘可重復(fù)用醋酸。

目的：再次觀察完整的鱗柱交界；發(fā)現(xiàn)并評價任何異常區(qū)域或非典型的轉(zhuǎn)化區(qū)（ATZ）。

原理：可引起可逆性的細(xì)胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，因此其效果取決于上皮內(nèi)細(xì)胞核蛋白和角蛋白的量。

醋白反應(yīng)：若上皮內(nèi)含有較多的核蛋白，發(fā)生凝固反應(yīng)阻止光線透過上皮層，結(jié)果造成上皮下血管形態(tài)模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈現(xiàn)白色。

可見于：CIN區(qū)域及早期癌、未成熟的鱗狀上皮化生、先天性轉(zhuǎn)化區(qū)、炎癥導(dǎo)致的鱗狀上皮愈合與再生、白斑（角化過度）、濕疣。

４、Lugol碘液：

組織糖原染色原始和新生的成熟化生鱗狀上皮含糖原赤棕色或黑色CIN病變或浸潤癌不含糖原或很少部分褐色到厚的芥茉黃或桔黃色白斑柱狀上皮不含糖原不著色，但因有一薄層碘溶液而略微變色未成熟化生的鱗狀上皮無糖原或偶有部分糖原不染色或部分染色炎癥引起的表層和中層細(xì)胞脫落

完全不著色濕疣

不染碘或部分染碘５、檢查陰道壁、外陰、會陰和肛周區(qū)域：撤出窺器時進(jìn)行檢查。是否作為常規(guī)尚無一致意見。

６、雙合診檢查和直腸檢查：尚無統(tǒng)一規(guī)定

７、向患者解釋檢查所見

８、記錄檢查所見：見附表II.異常陰道鏡所見

（Abnormalcolposcopicfindings)

平滑淡薄醋白上皮（Flatacetowhitwepithelium）

致密濃厚醋白上皮（Denseacetowhitwepithelium）

細(xì)小均勻鑲嵌（Finemosaic）

粗大不均鑲嵌（Coarsemosaic）

細(xì)小均勻點(diǎn)狀血管（Finepunctation）

粗大不均點(diǎn)狀血管（Coarsepunctation）

碘試驗(yàn)部分陽性（Iodinepartialpositivity）

碘試驗(yàn)陰性（Iodinenegativity）

異型血管（atypicalvessels）A.醋白上皮(AcetowhiteEpithelium)

細(xì)胞核密度增高的上皮涂醋酸后變白

可出現(xiàn)在不成熟化生，但來去匆匆

醋白上皮持續(xù)時間越長、越濃厚、病變越嚴(yán)重

柱狀上皮區(qū)出現(xiàn)凝重白上皮，提示腺上皮病變

B.點(diǎn)狀血管(punctation)

局灶性、毛細(xì)血管呈點(diǎn)狀

細(xì)小點(diǎn)狀血管提示LSIL或化生

粗大點(diǎn)狀血管提示HSILC.鑲嵌（mosaic)

局灶性新生血管呈方形鑲嵌圖案

細(xì)小均勻鑲嵌提示LSIL或化生

粗大不規(guī)則鑲嵌提示HSIL

D.碘試驗(yàn)陰性(IodineNegativity)

加盧格氏碘液（Lugol’siodine)后成熟鱗