急性闌尾炎超聲診斷

急性闌尾炎超聲診斷蔡月茹當(dāng)前1頁(yè)，總共47頁(yè)。一、解剖及生理二、病因及臨床表現(xiàn)三、臨床病理分型及超聲表現(xiàn)四、特殊分型五、超聲檢查小技巧當(dāng)前2頁(yè)，總共47頁(yè)。一、解剖與生理闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端大體開口于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，長(zhǎng)約5-10cm,直徑約0.5-0.7cm,其位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異，一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)，闌尾基底部投影位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線的中外1/3）。闌尾血供：闌尾動(dòng)脈闌尾尖端指向6種分型：①回腸前位②回腸后位③盆位④盲腸下位⑤盲腸外側(cè)位⑥盲腸后位當(dāng)前3頁(yè)，總共47頁(yè)。闌尾解剖示意圖當(dāng)前4頁(yè)，總共47頁(yè)。二、病因及臨床表現(xiàn)1.闌尾管腔阻塞:①淋巴濾泡增生60%（年輕人）②糞石35%③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等2.細(xì)菌入侵細(xì)菌繁殖→粘膜上皮損傷、潰瘍→肌層損傷→闌尾壁間壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流→闌尾缺血→梗死、壞疽當(dāng)前5頁(yè)，總共47頁(yè)。1.癥狀（1）腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。此過程的長(zhǎng)短取決于病變的發(fā)展程度及闌尾位置。約70%病人可出現(xiàn)此轉(zhuǎn)移性下腹痛：①單純性闌尾炎輕度腹痛②化膿性闌尾炎為陣發(fā)性腹痛和劇痛③壞疽性闌尾炎為持續(xù)性劇烈腹痛④穿孔型闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。彌漫性腹膜炎可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腹脹、排便、排氣減少。（3）全身癥狀：早期乏力，穿孔時(shí)發(fā)高燒。臨床表現(xiàn)當(dāng)前6頁(yè)，總共47頁(yè)。2.體征⑴右下腹壓痛⑵腹膜刺激征⑶右下腹包塊當(dāng)前7頁(yè)，總共47頁(yè)。三、臨床分型及超聲表現(xiàn)⑴一般闌尾由里向外分別是粘膜層（超聲顯示為低回聲）、粘膜下層（高回聲）、環(huán)肌層及縱肌層（低回聲）、漿膜層（高回聲），從外到內(nèi)就是高低高低。漿膜層（高）環(huán)肌層及縱肌層（低）粘膜下層（高）粘膜層（低）官腔⑵體積小，有盲端，臘腸樣結(jié)構(gòu)。⑶腔內(nèi)可存在空氣，食物殘?jiān)?，極少數(shù)可有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。⑷管壁上沒有或很少血流信號(hào)。⑸闌尾周圍沒有高回聲不可壓縮的網(wǎng)膜組織。當(dāng)前8頁(yè)，總共47頁(yè)。急性闌尾炎單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔型闌尾炎闌尾周圍膿腫當(dāng)前9頁(yè)，總共47頁(yè)。1.急性單純性闌尾炎為病變?cè)缙穑@尾主要改變是充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)無或積液不多，闌尾輕度腫脹。炎癥局限于粘膜和粘膜下層，粘膜可有小潰瘍或出血點(diǎn)，粘膜充血。故超聲圖像以粘膜增厚為主。外徑超過0.7cm.聲像圖特征：①長(zhǎng)軸：闌尾呈增粗的管狀低回聲盲端結(jié)構(gòu)，表面光滑，層次尚清楚，增厚不明顯。②橫斷面呈“靶環(huán)征”。③闌尾周圍無或有少量積液當(dāng)前10頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共47頁(yè)。2.急性化膿性闌尾炎

闌尾腫脹明顯，壁各層均受累，并形成小膿腫，闌尾腔內(nèi)積液，漿膜層高度充血并有膿性滲出物，闌尾腫脹、增粗，外徑在1.0cm以上。聲像圖表現(xiàn)：①闌尾明顯增粗，直徑>10mm.②闌尾壁明顯增厚，呈雙層征。各層次厚薄不一，顯示不清。③闌尾腔顯示為弱回聲或無回聲，部分腔內(nèi)積液或團(tuán)絮狀沉積物或糞石。④橫切同心圓征更明顯，加壓不易變形。當(dāng)前13頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共47頁(yè)。沈英浩男4Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及管狀回聲，CDFI：管壁探及血流信號(hào)。管腔末端最寬處約１３ｍｍ，內(nèi)探及液性暗區(qū)及蓄積的低回聲，回盲部探及三個(gè)糞石樣回聲。手術(shù)記錄：闌尾位于髂窩，頭端與周圍組織粘連，頭端粗大化膿尚未穿孔。近端可及糞石。當(dāng)前16頁(yè)，總共47頁(yè)。韓官卿男7Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及一范圍約35x5nm的管狀偏低回聲區(qū)，邊界尚清，周邊探及深約8mm的液性暗區(qū)。術(shù)后記錄：腹腔少量膿性滲出，闌尾充血，頭端腫脹明顯，表覆濃苔，與周圍組織粘連。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎當(dāng)前17頁(yè)，總共47頁(yè)。李德翔男７歲超聲表現(xiàn)：右下腹部探及一３６ｘ９ｍｍ的管狀回聲區(qū)，內(nèi)分離約４ｍｍ，內(nèi)見液性暗區(qū)。另見一直徑約１０ｍｍ的強(qiáng)回聲。周邊見少量液性暗區(qū)，深約７ｍｍ。術(shù)后記錄：闌尾與周圍組織粘連，闌尾充血明顯，頭部粗短已穿孔，表面有膿苔?？杉凹S石。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎當(dāng)前18頁(yè)，總共47頁(yè)。展若豪男６歲超聲表現(xiàn)：闌尾長(zhǎng)約５８ｍｍ，根部粗約１４ｍｍ，內(nèi)探及混合性回聲，跟部探及斑片狀強(qiáng)回聲，闌尾跟部周圍探及深約１０ｍｍ的液性暗區(qū)，透聲差。術(shù)后記錄：腹腔有較多淡黃色稀薄膿液，闌尾與周圍組織粘連，闌尾粗長(zhǎng)，充血，已穿孔。表面有膿苔。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎并闌尾周圍膿腫當(dāng)前19頁(yè)，總共47頁(yè)。←手術(shù)記錄：腹腔濃性滲出，闌尾腫脹明顯，表覆濃苔術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及一40x6mm的管狀回聲，周邊探及不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲及液性暗區(qū)當(dāng)前20頁(yè)，總共47頁(yè)。張雲(yún)碩男９Ｙ超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均勻增強(qiáng)，闌尾結(jié)構(gòu)模糊，寬約１６ｍｍ，周圍探及少量液性暗區(qū)。手術(shù)記錄：闌尾與周圍組織粘連，闌尾粗長(zhǎng)、充血，已穿孔。表面有弄苔，頭端見一糞石。當(dāng)前21頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共47頁(yè)。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾壁缺血、壞死，常有穿孔，并有較多的滲出液，形成腹腔積液，闌尾腫脹更明顯，外徑可超過1.5cm.聲像圖表現(xiàn)：①闌尾形態(tài)不規(guī)整，甚至消失。②闌尾區(qū)積液，出現(xiàn)形態(tài)多樣的邊緣不規(guī)則的不均勻低回聲區(qū)，后方回聲可見增強(qiáng)。③闌尾穿孔時(shí)，闌尾壁連續(xù)性中斷，腔內(nèi)液性暗區(qū)與周圍液性暗區(qū)相通，可出現(xiàn)腹腔積氣當(dāng)前24頁(yè)，總共47頁(yè)。杲長(zhǎng)旭男6Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及范圍約39x30mm的低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，結(jié)果紊亂，內(nèi)探及大小約13x6mm的糞石樣強(qiáng)回聲，CDFI：血流信號(hào)不明顯。手術(shù)記錄：右側(cè)髂窩處大量膿苔，粘連明顯，闌尾盆位，頭端粗大呈壞疽樣，近頭端穿孔，糞石露至腹腔。當(dāng)前25頁(yè)，總共47頁(yè)。↖積液↖↖當(dāng)前26頁(yè)，總共47頁(yè)。術(shù)后記錄：闌尾盆位，頭端粗大呈壞疽樣，近頭端1/3處穿孔，，表面大量膿性滲出伊子晴超聲表現(xiàn)：右下腹探及一長(zhǎng)約28mm的不均質(zhì)低回聲區(qū)，內(nèi)探及偏強(qiáng)回聲，邊界尚清晰，腸管蠕動(dòng)明顯減低，腹腔見少量液性暗區(qū)當(dāng)前27頁(yè)，總共47頁(yè)。4.闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿性壞疽或穿孔，如果此過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。聲像圖表現(xiàn)：闌尾區(qū)形態(tài)不規(guī)則混合性包塊，邊界不清，內(nèi)回聲雜亂，由腸管及大網(wǎng)膜包繞。當(dāng)前28頁(yè)，總共47頁(yè)。術(shù)后記錄：右上腹形成膿腫，與周圍組織粘連明顯，膿壁厚包裹闌尾，闌尾遠(yuǎn)端壞疽穿孔并見糞石。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎并闌尾周圍膿腫王錫武男3超聲表現(xiàn)：于右腹部及48x34mm混合性回聲區(qū)，邊界欠清，與周圍腸管關(guān)系密切，ＣＤＦＩ：其內(nèi)及周邊未探及明顯血流信號(hào)。當(dāng)前29頁(yè)，總共47頁(yè)。兒童急性闌尾炎

指年齡在12周歲以下。大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。發(fā)展快，病情重，嬰兒穿孔率高。查體常不合作，體征不明顯。臨床表現(xiàn)不典型，可有高熱、嘔吐、腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。當(dāng)前30頁(yè)，總共47頁(yè)。老年人急性闌尾炎年齡在60歲以上，主訴不強(qiáng)烈、體征不典型。腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，已穿孔者腹膜刺激征也不明顯。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。大網(wǎng)膜萎縮，穿孔后炎癥不一局限。死亡率隨年齡的增大而增高，高齡不是手術(shù)的禁忌癥。當(dāng)前31頁(yè)，總共47頁(yè)。妊娠期急性闌尾炎孕期隨子宮增大，闌尾尖端呈逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮，不用腹腔引流，抗生素應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意對(duì)胎兒的影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重者可剖宮產(chǎn)并切除闌尾。當(dāng)前32頁(yè)，總共47頁(yè)。異位急性闌尾炎低位（盆腔位）腹痛部位及壓痛均較低，腹肌緊張較輕。可出現(xiàn)職場(chǎng)或膀胱刺激癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。高位（肝下位）腹痛、壓痛和腹肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤診為急性膽囊炎。如B超證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時(shí)，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和腹肌緊張也局限于左髓窩。當(dāng)前33頁(yè)，總共47頁(yè)。檢查時(shí)，初學(xué)者可遵循升結(jié)腸-回盲瓣-盲腸-闌尾的次序進(jìn)行掃查。要找到闌尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升結(jié)腸。用探頭在右側(cè)腹部自上而下作橫切掃查，首先見到有大量含氣內(nèi)容物的升結(jié)腸，沿著升結(jié)腸向下探查，可見左側(cè)一小腸管與升結(jié)腸相連，此處是回盲瓣，再向下移動(dòng)探頭，其下方為盲腸，探頭再稍向下偏，大腸管消失，有”盲端”感，此為盲腸末端；在其下方尋找第二根相連的小管腔，延伸后是盲端，即為闌尾。五、超聲檢查方法當(dāng)前34頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前37頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前38頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前44頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共47頁(yè)。注意點(diǎn)：1.闌尾的位置通常在右下腹，但是也會(huì)異位。要仔細(xì)找升結(jié)腸及回盲部。