內(nèi)科護理學(xué)課件冠心臟

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

CompanyLogo定義

概述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病.發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見。CompanyLogo（一）病因和發(fā)病機制CompanyLogo發(fā)病機制

冠狀動脈功能性改變（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病CompanyLogo冠脈血供主動脈CompanyLogoCompanyLogo冠心病臨床類型

隱匿型:無癥狀、負荷試驗陽性、心肌組織形態(tài)正常缺血性心肌病型：心臟增大、心衰、心律失常心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死心絞痛型：發(fā)作性胸骨后疼痛猝死型：心肌電生理紊亂，嚴重心律失常導(dǎo)致心臟驟停CompanyLogo心絞痛概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加（情緒激動、勞累、便秘）時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應(yīng)減少

發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

運動過程冠脈可擴張至原來的4~5倍運動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加CompanyLogo臨床表現(xiàn)1.癥狀：發(fā)作性胸痛

典型AP的特點CompanyLogo臨床表現(xiàn)CompanyLogo臨床表現(xiàn)部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo臨床表現(xiàn)持續(xù)時間：呈陣發(fā)性，輕者在3～5min，重者可達10~15min，很少超過15min。可以數(shù)天、數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后1~3分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo臨床表現(xiàn)2、體征：平時一般無異常體征

發(fā)作時：面色蒼白、焦慮、皮膚濕冷或出汗；BP升高、心率增快，有時出現(xiàn)第4心音，奔馬律；可有暫時性心尖部收縮期雜音。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

3.實驗室及其他檢查（1）ECG：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。運動負荷試驗心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動態(tài)心電圖：可提高檢出率（2）冠狀動脈造影：

本檢查具有確診價值，管腔面積縮小70-75%以上會嚴重影響血供，50-70%有一定意義，對疾病的確診、治療方案的選擇及預(yù)后判斷極為重要。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

3.實驗室及其他檢查（3）X線檢查：可發(fā)現(xiàn)心影增大、肺淤血。

（4）放射性核素檢查：可以直接提示心肌缺血的區(qū)域。對心絞痛的確診極有價值。CompanyLogo

治療要點原則：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧量

1．發(fā)作期

（1）立即停止活動，臥床休息；（2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg~0.6mg或硝酸異山梨酯5~10mg。CompanyLogo治療要點

2．緩解期

1）避免誘因：過勞、情緒激動、積極治療三高（高血脂、高血壓、高血糖）

2)藥物治療：如硝酸酯制劑（硝酸異山梨酯）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集藥物（潘生丁、阿司匹林）等。

3)非藥物治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTCA）。

4)行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。CompanyLogo

護理評估(一）健康史病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。誘因：有無運動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo護理評估（二）身體狀況胸前區(qū)疼痛的：性質(zhì)、部位、誘因、持續(xù)時間、緩解方式、發(fā)作頻率。有無心率增快、血壓升高、面色蒼白、出冷汗。CompanyLogo護理評估

（三）心理-社會狀況緊張、焦慮、恐懼或抑郁。CompanyLogo護理評估（四）實驗室及其他檢查

CompanyLogo

護理診斷/問題。

1.急性疼痛：心前區(qū)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3.焦慮：與心前區(qū)疼痛及對預(yù)后的憂慮有關(guān)

4.知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識。

5.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死。CompanyLogo護理目標

1.病人疼痛緩解，活動耐力增加。

2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。

3.病人了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。CompanyLogo護理措施

1.休息

①心絞痛發(fā)作時立即停止活動，協(xié)助病人臥床休息或安靜坐下。②安慰病人，解除緊張不安情緒③必要時吸氧2～4L/分④指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)（指導(dǎo)病人緩慢深呼吸）CompanyLogo護理措施2.緩解期運動

①鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉。②若活動時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、脈搏過快，應(yīng)立即停止活動，安靜休息，并予積極的處理。③避免重體力勞動、情緒激動、競爭性運動和屏氣用力動作。CompanyLogo護理措施3.飲食護理

①控制總能量攝入，保持理想體重；②限制脂肪和膽固醇攝入；③提高植物性蛋白的攝入，少吃甜食和含糖飲料；④保證充足的膳食纖維素攝入；⑤供給充足的維生素和無機鹽；⑥飲食清淡，少鹽和少飲酒，每日鹽的攝入控制在5g以下，限制飲酒量在25g/d以下；⑦避免刺激性食物，不飲濃茶和咖啡，嚴禁暴飲暴食。CompanyLogo護理措施

4、病情觀察

觀察疼痛是否緩解，觀察血壓、心率、心律變化，有無面色改變、大汗、惡心嘔吐等。監(jiān)測心電圖，及時了解病情變化，有無并發(fā)癥如心肌梗死，一旦出現(xiàn)立即告知醫(yī)生。CompanyLogo護理措施

5、用藥護理

部分病人用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯后可出現(xiàn)顏面潮紅、頭脹痛、頭部跳動感、心悸等不適，應(yīng)告訴病人是由于藥物使頭面部血管擴張所致，并且第一次用藥時，病人宜平臥片刻。CompanyLogo護理措施

6、對癥護理

對有適應(yīng)癥的病人，積極準備并配合實施介入或外科手術(shù)治療。支架植入術(shù)CompanyLogo護理措施

7、心理護理

針對病人個性特點，了解發(fā)作原因，仔細觀察目前的情緒狀態(tài)。與病人討論可能與心絞痛有關(guān)的危險因素，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、飽餐、寒風(fēng)刺激；戒煙酒；保持心境平和，改變急噪易怒、爭強好勝的性格；幫助病人建立良好的生活方式。

CompanyLogo健康教育

1.告訴病人應(yīng)合理飲食、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。適當參加體力勞動和身體鍛煉。2.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，發(fā)作時采取適當?shù)拇胧?.指導(dǎo)病人堅持遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會觀察藥物副作用。4.定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

5.告訴病人不宜在飽餐后或饑餓時洗澡，水溫要適宜、勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6.囑病人當疼痛比以往頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長，用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)由親屬護送即刻到醫(yī)院就診，警惕發(fā)生心肌梗死。

CompanyLogo護理評價

病人疼痛是否緩解，活動耐力是否增加。

病人情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。病人是否了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能否采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。CompanyLogo

概念：

是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久的缺血而導(dǎo)致心肌壞死，屬于冠心病的嚴重類型。心肌梗死CompanyLogo

概述

臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進行性改變、發(fā)熱和血清心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥樣斑塊CompanyLogo病因及發(fā)病機制

基本病因：

是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過75%）（冠脈栓塞、炎癥、痙攣、先天性畸形偶見）CompanyLogo病因及發(fā)病機制發(fā)病機制：

在冠脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死①粥樣斑塊增大、破潰、出血，痙攣、血栓形成等使冠脈管腔完全閉塞

②心律失常、休克、脫水、手術(shù)等致心排血量驟降使冠狀動脈血流量銳減③重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增，冠脈供血不足CompanyLogo病因及發(fā)病機制誘因：飽餐：進食血液粘稠度增加脂肪栓睡覺時：血流慢血液粘稠度增加運動、便秘、勞累：

①血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脈缺血、中斷心肌壞死心肌細胞不可再生，心肌細胞減少心功能下降并發(fā)癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與心肌梗死的部位、面積大小、側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)

1、先兆癥狀：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動時心悸、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等。ECG呈明顯缺血改變。及時處理，可使部分病人避免心肌梗塞的發(fā)生CompanyLogo臨床表現(xiàn)2、癥狀：（1）疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似（壓榨、窒息或燒灼樣、且放射）疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、恐懼、有瀕死感持續(xù)時間長,可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解（2）全身癥狀：心動過速、發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等，24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關(guān)，T38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)大約一周。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

（3）心律失常：是心肌梗塞極為常見的癥狀（75%-95%），多發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)．而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。其特點為頻發(fā)（>5次/分）、多源性、成對或RonT現(xiàn)象的室早或短陣室速，往往為心室顫動的先兆。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯CompanyLogo臨床表現(xiàn)

（4）心衰：因心肌壞死使心肌收縮力減弱或不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰。多發(fā)生于起病最初幾天，發(fā)生率為32%-48%。

（5）休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病后數(shù)小時至一周內(nèi)，發(fā)生率20%。表現(xiàn)為：面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快而細弱、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。

（6）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)，重癥可發(fā)生呃逆。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

3、體征：（1）心濁音界正?；蛟龃蟆Ｐ穆试隹旎驕p慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。（2）血壓：早期可有血壓增高，但幾乎所有病人都會出現(xiàn)血壓下降。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

實驗室及其他檢查：（1）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動態(tài)改變；（2）血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動態(tài)變化，血常規(guī)檢查：WBC↑、ESR↑，可持續(xù)1-3周。（3）放射性核素心肌顯象及超聲心動圖檢查有助于定位診斷。CompanyLogo治療要點原則：盡早使缺血的心機得到血液再灌注，挽救瀕死心肌。縮小心肌缺血范圍，防止梗死面積擴大，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心衰及各種并發(fā)癥，防止猝死。

1、一般治療：1）、絕對臥床休息1W2）、吸氧：持續(xù)吸氧2-3天，2~5L/min3）、監(jiān)測：ICU或CCU病房3-5天，心電監(jiān)護儀進行監(jiān)護：心率、心律、BP、SaO2,肺毛細血管契壓和靜脈壓、心功能等。CompanyLogo治療要點①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因。2、解除疼痛：盡快解除病人疼痛

CompanyLogo治療要點CompanyLogo治療要點

4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg靜脈注射,5-10分鐘重復(fù)一次，直至消失，或總量達300mmg后1-3mmg/min靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改為口服。室顫立即非同步直流電復(fù)律，心動過緩可用阿托品，嚴重房室傳導(dǎo)阻滯時安裝臨時起搏器。

5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒縮障礙或血容量不足?？刹捎醚a充血容量、升壓藥、及血管擴張劑、糾酸等治療，無效時PTCA、支架植入，使冠脈再通。

6、治療心力衰竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃。急性左心衰：利尿劑、嗎啡、血管擴張劑（硝普鈉）輕者硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下含服CompanyLogo治療要點

7、其他治療：

①抗凝療法：（溶栓治療后，防止梗死面積擴大）肝素靜脈滴注或華法林口服?？寡“寰奂乃幬镆种蒲ㄐ纬扇绨⑺酒チ?/p>

②

β受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平、緩釋劑如氨氯地平）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利）③極化液療法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u靜脈滴注。Qd,7-14天為一療程。為心肌提供能量的同時，使心肌細胞膜恢復(fù)極化狀態(tài)，改善心肌的收縮功能，減少心律失常的發(fā)生，使抬高的S-T段恢復(fù)到等電位線上。④促進心肌代謝藥物：維生素C、維生素B1、ATP、COA、細胞色素C、等加入5%-10%GS靜脈滴注，QD，兩周一療程。1,6二磷酸果糖10g稀釋后靜脈滴注，BID，1周一療程.CompanyLogo護理評估

（一）健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo護理評估（二）身體狀況

有上述癥狀和體征(三）心理-社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。CompanyLogo護理評估

（四）實驗室及其他檢查CompanyLogo心電圖特征性改變CompanyLogo心電圖演變過程呈動態(tài)改變

數(shù)小時內(nèi)：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對稱的T波數(shù)小時后：ST段明顯弓背向上抬高數(shù)小時至2日：出現(xiàn)病理性Q波CompanyLogo（四）輔助檢查下壁心梗CompanyLogo

護理診斷/問題

1.

急性疼痛胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)。

2．自理缺陷

與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)

3.活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

4．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。

5．有便秘的危險

與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥

心律失常、心力衰竭和心源性休克。

CompanyLogo護理目標

1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。

5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時的滿足，病人表示滿意。CompanyLogo護理措施

1.休息與活動：（1）安置病人于冠心病監(jiān)護室（CCU），心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護一周，向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（2）根據(jù)病情安置病人于半臥位或平臥位，第1～3日絕對臥床休息，4-6日床上肢體活動，保持室內(nèi)舒適、安靜、謝絕探視。（3）心肌梗死第1～2周后，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動。（4）第3～4周可室外活動，嘗試上下樓梯。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，有并發(fā)癥者適當延長臥床時間。CompanyLogo護理措施

2.飲食護理：低鹽、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化、少量多餐。在第1周進食流質(zhì)，第2周逐步進食稀飯或面條等半流質(zhì)，第3周可吃軟食，一個月病情好轉(zhuǎn)可進低脂普食。

3.排便護理：了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。CompanyLogo護理措施4、病情觀察

1）連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2）觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。3）隨時監(jiān)測血清酶及生化檢查，了解病人血電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶學(xué)改變。CompanyLogo護理措施5、用藥護理：嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶 栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應(yīng)立即 終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。CompanyLogo護理措施6、對癥護理

1)心源性休克：半臥位、高流量吸氧、觀察生命體征、尿量、神志。保持輸液通暢，生活護理。2）心衰及心律失常的護理。3）介入治療的護理。7、心理護理：1）專人守護病人，給予心理支持。2）醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。3）協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。CompanyLogo健康教育

（一）幫助病人調(diào)整和改變以往的生活方式：

告訴病人應(yīng)攝入低