第八診斷學(xué)腹部體格檢查

當(dāng)前1頁，總共101頁。標(biāo)題:學(xué)習(xí)目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部份學(xué)習(xí)要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腹部臟器的觸診當(dāng)前2頁，總共101頁。腹部檢查準(zhǔn)備病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱當(dāng)前3頁，總共101頁。體表標(biāo)志認(rèn)識下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位：肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣當(dāng)前4頁，總共101頁。腹股溝韌帶腹部前面體表標(biāo)志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣當(dāng)前5頁，總共101頁。腹部分區(qū)為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。當(dāng)前6頁，總共101頁。腹部體表分區(qū)示意圖(九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線為：通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn)當(dāng)前7頁，總共101頁。左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。當(dāng)前8頁，總共101頁。

右上腹部

肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲

右下腹部

盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管

當(dāng)前9頁，總共101頁。左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結(jié)腸脾曲左腎

左腎上腺

左下腹部

乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸

女左輸尿管當(dāng)前10頁，總共101頁。腹部檢查內(nèi)容視診、觸診、叩診、聽診當(dāng)前11頁，總共101頁。光線充足、柔和、從前方入投射。一、視診：醫(yī)生站于患者右側(cè)病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。當(dāng)前12頁，總共101頁。一、視診：病人的體位當(dāng)前13頁，總共101頁。一、視診內(nèi)容：

醫(yī)腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波腹壁其他情況當(dāng)前14頁，總共101頁。低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。當(dāng)前15頁，總共101頁。低平平坦飽滿（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

健康正力型

肥胖、小兒、餐后

當(dāng)前16頁，總共101頁。異常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：

腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)

腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)

腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)當(dāng)前17頁，總共101頁。異常全腹膨隆腹部外型當(dāng)前18頁，總共101頁。局部膨?。阂娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應(yīng)注意：

膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動等腹部外型當(dāng)前19頁，總共101頁。囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，

如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，

反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別當(dāng)前20頁，總共101頁。全腹部凹陷

局部凹陷

手術(shù)后腹壁瘢收縮所致

見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)舟狀腹當(dāng)前21頁，總共101頁。正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。當(dāng)前22頁，總共101頁。檢查其血流方向有鑒別意義

正常人：不顯露、瘦者略可見。

腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。當(dāng)前23頁，總共101頁。下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向當(dāng)前24頁，總共101頁。檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙當(dāng)前25頁，總共101頁。胃腸蠕動波胃腸梗阻時(shí)：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波當(dāng)前26頁，總共101頁。皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。當(dāng)前27頁，總共101頁。正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病(又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞)

色素：當(dāng)前28頁，總共101頁。

左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍

周或下腹藍(lán)褐色斑(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。當(dāng)前29頁，總共101頁。

腹紋：白紋—肥胖、妊娠當(dāng)前30頁，總共101頁。

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥當(dāng)前31頁，總共101頁。

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝當(dāng)前32頁，總共101頁。臍部臍疝當(dāng)前33頁，總共101頁。臍部異常情況:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉

臍部潰爛—結(jié)核

臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌當(dāng)前34頁，總共101頁。

腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥當(dāng)前35頁，總共101頁。

上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。當(dāng)前36頁，總共101頁。

檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動作輕柔，由淺入深。

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。當(dāng)前37頁，總共101頁。方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動觸摸。順序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。當(dāng)前38頁，總共101頁。觸診內(nèi)容（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動感（五）重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）當(dāng)前39頁，總共101頁。

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。當(dāng)前40頁，總共101頁?；緳z查法淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法：（2cm）：壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為：滑動觸診：臟器或腫物雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法：壓痛、反跳痛浮沉觸診法：大量腹水時(shí)當(dāng)前41頁，總共101頁。

緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

緊張度增加:揉面感—結(jié)核性腹膜炎

板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎當(dāng)前42頁，總共101頁。當(dāng)前43頁，總共101頁。

反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。

正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。當(dāng)前44頁，總共101頁。當(dāng)前45頁，總共101頁。

反跳痛(reboundtenderness)－反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛當(dāng)前46頁，總共101頁。

⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變⑸闌尾炎⑹小腸疾病⑺膀胱或子宮病變⑻回盲部炎癥、結(jié)核⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑽脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)當(dāng)前47頁，總共101頁。中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖當(dāng)前48頁，總共101頁。肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)

背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)當(dāng)前49頁，總共101頁。肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)

第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)當(dāng)前50頁，總共101頁。腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系。當(dāng)前51頁，總共101頁。

小結(jié)：炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動度差當(dāng)前52頁，總共101頁。方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動，此法用于檢查大量腹水患者。此法檢查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震顫(波動感):

用手觸擊腹部可有液波震顫當(dāng)前53頁，總共101頁。當(dāng)前54頁，總共101頁。當(dāng)前55頁，總共101頁。重要臟器觸診當(dāng)前56頁，總共101頁。

醫(yī)生：站在患者右側(cè)。單手觸診肝臟時(shí)：右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。

病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。當(dāng)前57頁，總共101頁。

雙手法觸診肝臟時(shí)：

用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。

右手的觸診方法同前

觸及肝臟應(yīng)注意:

肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。當(dāng)前58頁，總共101頁。肝臟觸診：觸診方法：單手觸診法雙手觸診法當(dāng)前59頁，總共101頁。

注意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。當(dāng)前60頁，總共101頁。肝臟質(zhì)地一般將肝質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常：柔軟，如觸吸起之口唇。質(zhì)韌：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，質(zhì)韌如觸鼻尖。質(zhì)硬：肝硬化、肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。當(dāng)前61頁，總共101頁。肝臟：正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí)使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。當(dāng)前62頁，總共101頁。

肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。

彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。當(dāng)前63頁，總共101頁。

方法：

平臥位:醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。

右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。

右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。當(dāng)前64頁，總共101頁。仰臥位雙手觸診法當(dāng)前65頁，總共101頁。右側(cè)臥位雙手觸診法當(dāng)前66頁，總共101頁。

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）脾腫大測量方法當(dāng)前67頁，總共101頁。

脾腫大分度

深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上為中度腫大超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。當(dāng)前68頁，總共101頁。正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟當(dāng)前69頁，總共101頁。

中度脾臟腫大見于:肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬高度脾腫大見于：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。當(dāng)前70頁，總共101頁。腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

方法：當(dāng)前71頁，總共101頁。

當(dāng)前72頁，總共101頁。膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌。如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎。膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。膽囊腫大的性質(zhì)當(dāng)前73頁，總共101頁。膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部

將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))當(dāng)前74頁，總共101頁。Murphy征用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎當(dāng)前75頁，總共101頁。醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。當(dāng)前76頁，總共101頁。腎臟觸診—雙手觸診法觸診右腎當(dāng)前77頁，總共101頁。腎臟觸診—雙手觸診法觸診左腎當(dāng)前78頁，總共101頁。

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。當(dāng)前79頁，總共101頁。膀胱觸診當(dāng)前80頁，總共101頁。腹部叩診當(dāng)前81頁，總共101頁。

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為

濁音外，其余均為鼓音。

腹部叩診目的：可了解腹腔某些臟器的大小、

叩痛、充氣情況、積液、包塊等。

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法當(dāng)前82頁，總共101頁。

明顯的濁音或?qū)嵰魹椋焊骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義當(dāng)前83頁，總共101頁。卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫當(dāng)前84頁，總共101頁。在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝臟叩診當(dāng)前85頁，總共101頁。肝臟下界叩診肝臟叩診當(dāng)前86頁，總共101頁。

讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動，

令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。(表明腹水>1000ML）。

腹水叩診

當(dāng)前87頁，總共101頁。

肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛當(dāng)前88頁，總共101頁。肝臟叩擊痛當(dāng)前89頁，總共101頁。用于檢查腎臟病變。檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。肋脊角叩診當(dāng)前90頁，總共101頁。肋脊角叩診當(dāng)前91頁，總共101頁。聽診方法：將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。

聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。當(dāng)前92頁，總共101頁。當(dāng)前93頁，總共101頁。

腸鳴音：將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止