肺栓塞診斷及鑒別診斷演示文稿

肺栓塞診斷及鑒別診斷演示文稿當(dāng)前1頁，總共47頁。優(yōu)選肺栓塞診斷及鑒別診斷當(dāng)前2頁，總共47頁。流行病學(xué)特點相對常見病住院病人發(fā)生率0.4%

美國公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二當(dāng)前3頁，總共47頁。

誤診和漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%

合理治療使病死率降至2%～8%

再栓塞率高

1/3的患者發(fā)生再栓塞

流行病學(xué)特點當(dāng)前4頁，總共47頁。PE的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

PE和DVT不可分割的關(guān)系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天當(dāng)前5頁，總共47頁。肺栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張當(dāng)前6頁，總共47頁。PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。當(dāng)前7頁，總共47頁。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓當(dāng)前8頁，總共47頁。

常見癥狀

癥狀

發(fā)生率

呼吸困難80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

暈厥19%當(dāng)前9頁，總共47頁。常見體征

體征

發(fā)生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%

發(fā)熱（>38.5℃）7%

紫紺11%當(dāng)前10頁，總共47頁。實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析當(dāng)前11頁，總共47頁。D－二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義當(dāng)前12頁，總共47頁。D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊撸徽摳哽`敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。當(dāng)前13頁，總共47頁。下肢靜脈超聲

肺動脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像當(dāng)前14頁，總共47頁。加壓靜脈超聲成像（CUS）通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段

當(dāng)前15頁，總共47頁。加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診當(dāng)前16頁，總共47頁。加壓靜脈超聲成像（CUS）

A.血管超聲（未加壓）B.加壓血管超聲C.CT示下肢靜脈血栓

當(dāng)前17頁，總共47頁。多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。當(dāng)前18頁，總共47頁。多排螺旋CT血管造影

肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損當(dāng)前19頁，總共47頁。急性肺栓塞多排CT檢查

當(dāng)前20頁，總共47頁。多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中?；颊?，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高?；颊?，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。當(dāng)前21頁，總共47頁。肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響,對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。當(dāng)前22頁，總共47頁。肺通氣灌注顯像A通氣B灌注CCT示右肺動脈血栓當(dāng)前23頁，總共47頁。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應(yīng)用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進(jìn)行介入治療

當(dāng)前24頁，總共47頁。肺動脈造影

A正常B肺栓塞當(dāng)前25頁，總共47頁。肺動脈造影肺動脈造影顯示清晰的血栓影當(dāng)前26頁，總共47頁。

胸片

典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛當(dāng)前27頁，總共47頁。心臟超聲右室壁運動幅度降低肺動脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓。

當(dāng)前28頁，總共47頁。心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等當(dāng)前29頁，總共47頁。心電圖SⅠQⅢTⅢ典型波型當(dāng)前30頁，總共47頁。動脈血氣分析典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE當(dāng)前31頁，總共47頁。由于肺動脈造影的有創(chuàng)性……檢查最小死亡率和最大效/價比應(yīng)是CT肺動脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無創(chuàng)選擇。當(dāng)前32頁，總共47頁。肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識別和診斷是難點當(dāng)前33頁，總共47頁。Geneva評分

因素分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE病史

1個月內(nèi)有過外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評估低中等高總分0-34-10≥11當(dāng)前34頁，總共47頁。加拿大wells評分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT的體征+1.5+3PE可能性評估（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大總分0-4>4當(dāng)前35頁，總共47頁。Dutch評分

分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE可能性評估：高度可疑低度可疑>4分≤4分當(dāng)前36頁，總共47頁。肺栓塞評分的意義1.三種評分標(biāo)準(zhǔn)均簡單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及PE發(fā)生率<10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high）當(dāng)前37頁，總共47頁。肺栓塞評分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。當(dāng)前38頁，總共47頁。常用檢查診斷或排除PE的價值診斷標(biāo)準(zhǔn)PE臨床可能性低中高排除肺梗塞

肺動脈造影正常+++D-dimer陰性（高敏感檢測方法）++-

肺通氣－灌注掃描正常+++

多排CT正常++±明確診斷肺梗塞

肺動脈造影提示PE+++

肺通氣－灌注掃描陽性±++

下肢靜脈超聲式近端DVT+++

多排CT提示PE±++綠色：明確紅色：無價值黃色：有爭議當(dāng)前39頁，總共47頁。肺栓塞高危患者死亡危險大，需與心源性休克、心包填塞、主動脈夾層等鑒別病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動圖檢查（IC類證據(jù)）相對穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢查明確PE診斷（IC類證據(jù)）不推薦D-二聚體檢測（ⅢC類證據(jù)）不推薦肺動脈造影檢查當(dāng)前40頁，總共47頁。肺栓塞高危當(dāng)前41頁，總共47頁。PE中危和低?；颊呤走xD-二聚體檢測，陰性可排除PE（IA類證據(jù)）D-二聚體陽性者，進(jìn)一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE，陽性可診斷PE（IA類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE（IB類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)進(jìn)一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT顯示為近端血栓，可診斷PE（IA類證據(jù)），否則需進(jìn)一步行肺動脈造影等檢查明確診斷。系列超聲心動圖檢查敏感性低，不推薦（IIIC類證據(jù)）當(dāng)前42頁，總共47頁。肺栓塞中低危當(dāng)前43頁，總共47頁。基于Dutch評分的診斷流程當(dāng)前44頁，總共47頁。鑒別診斷一、心源性胸痛、呼吸困難急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層動脈瘤急性心包炎肥厚梗阻性心肌