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意外事故調(diào)查報告一、事故發(fā)生地點、時間、損失1、部門:2、事故發(fā)生地點:3、事故發(fā)生時間:年月日時分4、直接經(jīng)濟損失/經(jīng)濟損失:二、事件分類(請在口打“J”選擇,適當(dāng)?shù)姆诸悾?、傷亡情況:口一般皮外傷;□微重;□較重;口嚴重;□夕匕亡;2、職業(yè)疾?。嚎谛柚委煟豢谛枳≡褐委?;口死亡;3、其它:二、受傷人或肇事者的情況:1、傷害程度:2、受傷人姓名:3、年齡:歲4、性別(男/女):5、工種和級別:6、進廠時間:7、文化程度:8、技術(shù)等級:9、受過何種安全教育:10、事故記錄:四、事故發(fā)生前受傷人或肇事人的情況:1、開始工作時間:2、工作內(nèi)容:3、工作量:4、作業(yè)程度:5、操作動作:6、操作位置:7、精神狀況:8、健康狀況:五、事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施的狀況:1、性能:2、質(zhì)量:3、防護裝置:4、個人防護用具:5、操作規(guī)程:6、工作指令:
當(dāng)事人簽名:直接上級:部門經(jīng)理:企管人力部:分管副總:總經(jīng)理:注:此表雙面打印,一式兩聯(lián),第一聯(lián)送行政人力資源部,第二聯(lián)送財務(wù)。
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