臨床用藥案例分析詳解

（優(yōu)選）臨床用藥案例分析課件當(dāng)前1頁，總共62頁。當(dāng)前2頁，總共62頁?！昂侠碛盟帯爆F(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球約有1/7的人因不合理用藥而死亡。在我國，臨床不合理用藥占全部用藥的11%～26%

當(dāng)前3頁，總共62頁?；鶎佑盟幀F(xiàn)狀1、藥物選擇不合理：抗菌藥物、激素藥物2、藥物聯(lián)用不合理：抗菌藥物聯(lián)用、抗菌藥物+激素、中藥注射劑的聯(lián)用3、劑量和給藥方式的不正確4、溶媒選擇不合理當(dāng)前4頁，總共62頁。國家體制和監(jiān)管基層用藥不合理原因患者醫(yī)師：知識不足、輕培養(yǎng)當(dāng)前5頁，總共62頁。“自我藥療”是指在無醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)的情況下,患者或消費(fèi)者恰當(dāng)?shù)厥褂梅翘幏剿幬?用以緩解輕度的短期癥狀及不適,或者用以治療輕微的疾病。世界自我藥療產(chǎn)業(yè)協(xié)會

當(dāng)前6頁，總共62頁。自我藥療的現(xiàn)狀非處方藥知曉率低不良反應(yīng)認(rèn)識率不足盲目相信廣告宣傳不了解自己的藥物過敏史

……當(dāng)前7頁，總共62頁?！昂侠碛盟帯备拍?---WHO是指安全有效經(jīng)濟(jì)地使用藥品

①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；

②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；

③正確地調(diào)劑處方；

④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；

⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

當(dāng)前8頁，總共62頁。不合理案例示例一、選藥不合理二、藥物相互作用三、用法、用量不合理四、溶媒選擇當(dāng)前9頁，總共62頁。一、選藥不合理藥物的適應(yīng)癥與臨床診斷不符禁忌癥特殊的生理狀況：孕期、哺乳期、嬰幼兒、老年特殊的病理狀況：肝功能不全、腎功能不全、心衰當(dāng)前10頁，總共62頁。適應(yīng)癥與臨床診斷不符合當(dāng)前11頁，總共62頁。1、上呼吸道感染=使用抗生素？衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：氨基糖苷類對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療當(dāng)前12頁，總共62頁。2、發(fā)燒=使用糖皮質(zhì)激素類藥物嗎？可抑制機(jī)體的免疫功能，且無抗菌作用，削弱人體防御機(jī)能，可促使細(xì)菌病毒繁殖感染擴(kuò)散。高血壓、糖尿病、消化道潰瘍或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能長期大量使用。適用于嚴(yán)重急性細(xì)菌感染和某些嚴(yán)重病毒感染，它能有助于病人度過危險期，或預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。建議：對癥處理當(dāng)前13頁，總共62頁。腎病綜合癥

地塞米松片：口服半年以上（×）當(dāng)前14頁，總共62頁。存在禁忌癥當(dāng)前15頁，總共62頁。特殊生理狀態(tài)當(dāng)前16頁，總共62頁。妊娠期糖尿病人胰島素類似物（×）重組人胰島素（√）動物胰腺提取的胰島素（√）

當(dāng)前17頁，總共62頁。無適應(yīng)癥用藥？為合理處方當(dāng)前18頁，總共62頁。二、藥物相互作用藥物配伍變化藥動學(xué)的相互作用藥效學(xué)的相互作用不良反應(yīng)的增加當(dāng)前19頁，總共62頁。（一）常見配伍變化1、沉淀維生素K1注射液+維生素C：氧化還原反應(yīng)，沉淀2、變色含酚羥基（腎上腺素）+鐵鹽：絡(luò)合3、效價降低氨芐西林粉針+復(fù)方NS注射液（含乳酸根）當(dāng)前20頁，總共62頁。（二）藥動學(xué)方面的相互作用吸收分布代謝排泄當(dāng)前21頁，總共62頁。吸收1、消化道PH值改變影響藥物吸收鉍劑在胃酸pH條件下在才能在潰瘍面形成保護(hù)膜建議：間隔一定時間當(dāng)前22頁，總共62頁。2、消化道中吸附、螯合減少藥物吸收處方：蒙脫石散劑1袋/次，1日3次；頭孢克洛膠囊0.25g，1日3次分析：

蒙脫石：對消化道黏膜有覆蓋能力，對病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用。

建議：間隔一定時間當(dāng)前23頁，總共62頁。3、胃腸動力變化對藥物吸收的影響地高辛和維生素B2促胃腸動力藥（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通過十二直腸和小腸，減少吸收。

抗膽堿藥（阿托品）：增加吸收當(dāng)前24頁，總共62頁。4、食物對藥物吸收的影響多數(shù)藥物應(yīng)在飯前半小時空腹常用口服抗生素：飯前脂溶性強(qiáng)的藥物（抗生素酯化物、脂溶性維生素）：飯后地高辛、維生素B2：飯后，緩慢通過消化道（十二直腸、小腸上端），增加吸收當(dāng)前25頁，總共62頁。分布例：阿司匹林+華法林——游離華法林水平升高，出血藥物分子與血漿蛋白競爭結(jié)合競爭力強(qiáng)者（阿司匹林）置換出其他藥物（華法林）后者（華法林）游離藥物濃度升高，出現(xiàn)較強(qiáng)效應(yīng)。當(dāng)前26頁，總共62頁。代謝(1)誘導(dǎo)肝微粒體酶活性—降低活性利福平:與地高辛合用，地高辛維持劑量須增加30%~100%卡馬西平、

巴比妥類、

苯妥英鈉

吸煙

當(dāng)前27頁，總共62頁。(2)抑制肝微粒體酶活性—增強(qiáng)環(huán)丙沙星、紅霉素、甲硝唑、異煙肼、氟康唑普萘洛爾、美托洛爾、維拉帕米、胺碘酮奮乃靜、氯丙嗪大量飲酒（醉酒-急性中毒）當(dāng)前28頁，總共62頁。病例分析長期服用格列本脲的糖尿病患者因細(xì)菌感染而服用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑，結(jié)果導(dǎo)致低血糖發(fā)生?；前奉愃幬锔偁幮缘匾种屏薈YP2C9活性——導(dǎo)致磺脲類藥物作用增強(qiáng)，產(chǎn)生低血糖

建議：減少降糖藥的用藥當(dāng)前29頁，總共62頁。排泄藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出體外，包括：

腎小球?yàn)V過腎小管重吸收腎小管分泌等過程當(dāng)前30頁，總共62頁。排泄腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞血液血液腎小球?yàn)V過腎小管分泌

腎小管重吸收尿中排瀉當(dāng)前31頁，總共62頁。腎小管分泌為主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程，需要特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即酸性藥物載體和堿性藥物載體當(dāng)兩種酸性藥物或兩種堿性藥物合用時，可相互競爭載體腎小管分泌對藥物排泄的影響當(dāng)前32頁，總共62頁。舉例：青霉素注射液和頭孢唑啉注射液聯(lián)合使用

1、競爭腎小管同一主動轉(zhuǎn)運(yùn)載體

2、藥物抗菌譜相似

3、作用機(jī)制一致當(dāng)前33頁，總共62頁。

酸化尿液的藥物（鹽酸精氨酸），可使有機(jī)堿和氨基糖苷類藥物加速排泄。

堿化尿液的藥物（碳酸氫鈉）可使有機(jī)酸類（巴比妥類、磺胺類）則加速排泄。腎小管的重吸收作用當(dāng)前34頁，總共62頁。（三）藥效學(xué)方面的相互作用定義：兩種藥物對機(jī)體內(nèi)同一系統(tǒng)或同一靶點(diǎn)（受體、通道、酶等）共同作用而發(fā)生的藥效變化。分類：相加（A）+（B）≈（A+B）協(xié)同（A）+（B）＞（A+B）拮抗（A）+（B）＜（A+B）當(dāng)前35頁，總共62頁。作用環(huán)節(jié)一樣當(dāng)前36頁，總共62頁。分析：ARB和ACEI類干擾RAS系統(tǒng)，最終都作用于血管緊張素受體II建議：ARB和ACEI盡量不要聯(lián)用可選擇鈣通道拮抗劑、

β受體阻斷劑、利尿劑等當(dāng)前37頁，總共62頁。藥效學(xué)的拮抗作用當(dāng)前38頁，總共62頁。分析：克林霉素—速效抑菌劑頭孢哌酮—繁殖期殺菌劑建議：①兩者盡量不聯(lián)用，可選擇喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素

②間隔使用特例：大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類聯(lián)用擴(kuò)大抗菌譜：社區(qū)獲得性肺炎當(dāng)前39頁，總共62頁。藥效學(xué)的拮抗作用當(dāng)前40頁，總共62頁。（四）不良反應(yīng)的增加當(dāng)前41頁，總共62頁。三、用法、用量不合理1、用藥間隔時間不合理：服用緩釋制劑和半衰期長的藥物隨意增加次數(shù)硝苯地平緩釋片10mg，每日三次吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg，每日兩次甘精胰島素注射液，每日三次皮下當(dāng)前42頁，總共62頁。2、各類抗生素每日給藥次數(shù)不合理當(dāng)前43頁，總共62頁。分析：1、克林霉素（濃度依賴型抗生素）每日給藥次數(shù)太少2、抗菌譜不合適前列腺炎致病菌—G-菌、腸球菌、沙眼衣原體克林霉素抗菌譜—G+菌、厭氧菌替硝唑—厭氧菌建議：氟喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類當(dāng)前44頁，總共62頁。簡述抗菌藥物分類按抗菌作用是否濃度依賴及有無抗菌后效應(yīng)（PAE）將抗菌藥物分為：濃度依賴性時間依賴性當(dāng)前45頁，總共62頁。濃度依賴性特點(diǎn)：(1)抗菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)

(2)有較顯著的PAE(3)血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定的抑菌作用氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑當(dāng)前46頁，總共62頁。時間依賴性特點(diǎn)：(1)當(dāng)血藥濃度超過MIC以后,其抑菌作用并不隨濃度的升高而有顯著的增強(qiáng),而是與血藥濃度超過MIC的時間密切相關(guān)。(2)僅有一定的PAE或沒有PAE;(3)低于MIC的血藥濃度一般無顯著的抑菌藥物。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素當(dāng)前47頁，總共62頁。區(qū)分的臨床意義濃度依賴性抗菌藥物：氨基糖苷類：建議一日一次喹諾酮類：（左氧氟沙星、諾氟沙星）一日兩次時間依賴性抗菌藥物：一日多次半衰期長：阿奇霉素、頭孢曲松qd當(dāng)前48頁，總共62頁。3、藥物掰開或嚼碎服用腸溶衣、緩控釋制劑或需要整片吞服的藥物采用掰開和嚼碎的方法非洛地平緩釋片（滲透泵片）當(dāng)前49頁，總共62頁。①陰道炎克拉霉素片上陰道甲硝唑片上陰道

建議：盡量選用腔道給藥劑型4、給藥途徑不適宜當(dāng)前50頁，總共62頁。②COPD

病人平喘

地塞米松注射液霧化吸入當(dāng)前51頁，總共62頁。溶媒選擇不適當(dāng)常見問題：1、溶媒PH的影響2、增溶劑濃度變化影響藥物溶解度3、鹽析現(xiàn)象4、對滲透壓的影響5、中藥注射液四、溶媒選擇當(dāng)前52頁，總共62頁。例1：速尿用5％葡萄糖注射液為溶媒速尿注射液PH8.5~10GS注射液pH為3.2~5.5（酸性）在酸性環(huán)境中速尿易發(fā)生沉淀。例2：奧美拉唑加入

10％GS注射液前者偏堿性，后者偏酸性混合易析出紅色沉淀1、溶媒PH對注射液的影響——藥物溶解度當(dāng)前53頁，總共62頁。青霉素鈉加入5％GS中靜滴

青霉素含不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺環(huán)葡萄糖是一種具有還原性的糖促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解建議：選用生理鹽水做溶媒1、溶媒PH對注射液的影響——藥物降解當(dāng)前54頁，總共62頁。

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+基本藥物目錄中溶媒的PH值當(dāng)前55頁，總共62頁。

2、增溶劑濃度影響藥物溶解度水溶性差藥物如地西泮、苯妥英鈉、奧美拉唑等需加增溶劑如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。當(dāng)前56頁，總共62頁。地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水適量。2ml用小于5ml的稀釋液或大于80ml（√）2ml溶于20ml溶媒時，肉眼可見顆粒2ml溶于30ml溶媒時，渾濁

當(dāng)前57頁，總共62頁。3、鹽析對注射液的影響定義：藥物中加入強(qiáng)電解質(zhì)溶液，如Na+、K+、Ca2+等，藥物溶解度下降，而產(chǎn)生沉淀。例子：20%甘露醇（作為溶媒）注射液，若加入濃度較高的電解質(zhì)，如10%KCl，甘露醇出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象。當(dāng)前58頁，總共62頁。4、溶媒對滲透壓的影響

青霉素、鏈霉素、頭孢噻肟、破傷風(fēng)（TAT）皮試液，不