質(zhì)量管理與持續(xù)改進

赤峰市第二醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改措施分值50分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度3分檢查手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理和手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報告、審批制度的有關(guān)資料且資料完整，無違規(guī)案例。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2、手術(shù)醫(yī)師資格運行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。3、有重大手術(shù)報告審批管理的制度、流程及明確的報告審批手術(shù)目錄?？己艘c一項不符合扣1分。二、住院患者有適宜的診療計劃3分1、住院病歷按規(guī)范要求在24小時內(nèi)完成，手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策。2、醫(yī)療計劃應(yīng)在8小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師據(jù)病情隨時調(diào)整。3、為每位患者制定的診療計劃或方案應(yīng)具體、可行并在病歷中做好記錄。4、手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分。5、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度，并落實。6、擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。一份病歷無診療計劃扣0.5分?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量5分1、診斷準(zhǔn)確、治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。2、按《病歷書寫規(guī)范》要求，檢查三級查房制度、會診制度、死亡病例討論等制度執(zhí)行情況。會診及時性：一般會診24小時完成。院內(nèi)急會診到位時間≤5分內(nèi)鐘。3、臨床用血管理：臨床輸血指征掌握情況、執(zhí)行審批制度的落實，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量（不含血漿）的比例達到95%以上。術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法。各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于業(yè)績考核。4、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價，進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1、一份病歷不達到考核要點要求扣1分。2、三級查房等制度落實執(zhí)行一項不符扣1分。3、臨床用血管理一項不符合扣1分。四、加強運行病歷監(jiān)控與管理2分1、重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實情況，按《赤峰市第二醫(yī)院運行病例質(zhì)量評價表》要求檢查評分。甲級病歷≥90％、無丙級病歷。2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄，手術(shù)及病程記錄完整?？己艘c一項達不到要求扣0.5分發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果五、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)前討論制度及患者病情評估3分有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術(shù)前討論制度。（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍，明確是否需要分次完成手術(shù)。（2）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（3）手術(shù)風(fēng)險評估及術(shù)前準(zhǔn)備。3、有術(shù)前討論明確的時限，術(shù)前討論規(guī)范、記錄完整，術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效記錄。4、有崗位人員培訓(xùn)記錄?？己艘c一項達不到要求扣0.5分六、圍術(shù)期病人的管理措施到位2分⑴術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、病人準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)同意書等，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)查對無誤。⑵術(shù)中管理：手術(shù)安全核查100%。意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等。⑶術(shù)后處置：術(shù)后觀察及時，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，預(yù)防措施科學(xué)。⑷擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天，離體組織100%做病理檢查。臨床術(shù)前主要診斷與病理診斷相符率≥80%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。入出院診斷符合率≥95%考核要點一項達不到要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果七、麻醉安全管理2分1、檢查麻醉工作程序是否規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理是否及時、正確。2、麻醉復(fù)蘇是否實施全程觀察，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。考核要點一項達不到要求扣0.5分八、在患者術(shù)前履行知情同意3分有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。2、對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4、臨床科室手術(shù)醫(yī)師有相關(guān)教育與培訓(xùn)?？己艘c一項達不到扣0.5分九、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程2分有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?；颊咴谒瓦_術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)室前，要標(biāo)記手術(shù)部位?？己艘豁棽环弦罂?.5分十、非計劃再次手術(shù)管理2分有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、在授權(quán)的重要依據(jù)。臨床手術(shù)醫(yī)師有培訓(xùn)計劃。考核要點一項不符合扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果十一、術(shù)后診斷、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估及醫(yī)療服務(wù)計劃3分對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定和流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3、對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。4、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）患者屬術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。5、術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。6、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。7、對大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估及預(yù)防措施?？己艘c一項達不到扣0.5分十二、規(guī)章制度執(zhí)行情況3分現(xiàn)場考核并檢查有關(guān)資料1、新技術(shù)、項目報告制度：檢查開展新技術(shù)、項目報告制度及安全性、風(fēng)險評估、效果評價等有關(guān)資料。2、早會及交班制度執(zhí)行情況：參加病區(qū)的早會及交班，查看交班制度及記錄資料。3、通過科室管理記錄及相關(guān)病歷記錄、各種討論記錄等了解核心制度及法律法規(guī)執(zhí)行情況。4、根據(jù)病歷檢查《診療常規(guī)》執(zhí)行情況，通過操作考核了解《技術(shù)操作規(guī)范》掌握情況。5、成立質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有其工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄?？己艘c一項達不到要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果十三、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程2分有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄。手術(shù)安全核查項目要填寫完整。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。考核一項不符合要求扣0.5分十四、醫(yī)務(wù)人員向患者履行告知義務(wù)及知情同意和告知方面知識的掌握情況5分醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容要有記錄，并取得其書面同意。相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時要履行書面知情同意手續(xù)。有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。10、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。11、下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。1、考核要點一項達不到要求扣0.5分2、醫(yī)囑書寫不規(guī)范扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果十五、臨床危機值報告制度與處置流程4分有臨床危機值報告制度及流程。包括重要的檢查結(jié)果等報告范圍。接獲非書面危機值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危機值后及時追蹤與處置。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。有危機值報告和接收處置規(guī)范。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危機值，檢查科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危機值報告，并有醒目的提示。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危機值管理制度、工作流程及項目表及“危機值”報告制度的有效性評價。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?？己艘豁棽环弦罂?.5分十六、落實患者住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理的工作制度與流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。6分執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果。，獲取患者或近親屬的知情同意。相關(guān)人員要知曉上述制度和流程?？己艘豁椷_不到要求扣1分，交接制度落實不到位扣1分赤峰市第二醫(yī)院急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改措施分值30分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定3分現(xiàn)場檢查急診專業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護人員數(shù)及技能與功能任務(wù)是否匹配，查閱崗前培訓(xùn)及考核記錄，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。專業(yè)人員配備：急診科固定醫(yī)護人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)、人員配備合理。無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。急診重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過兩年，有記錄。考核要點一項不符扣1分二、急診科的管理與工作制度職責(zé)5分重點查首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、主任查房與死亡討論制度等的落實情況，搶救室的工作規(guī)范、工作制度、流程。搶救急、危重病人的診斷與搶救程序。有年度培訓(xùn)計劃并組織落實。1、有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進的機制和持續(xù)改進效果的記錄：每月一次科內(nèi)質(zhì)控的會議。2、有完整的急診工作制度、規(guī)范流程、人員職責(zé)。3、有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接工作流程。4、醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接班制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，職責(zé)分工和服務(wù)時限明確，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。有“綠色通道”病情分級和危重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并妥善處理患者的工作流程。有急診搶救和會診實施的相關(guān)制度及明確的會診時限。有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。考核要點一項不符扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、急診服務(wù)及時、便捷、安全、有效4分重點檢查急診會診、留觀、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。了解各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、連貫服務(wù)。必要時用案例演練檢查所具備處理急危重癥的能力。1、醫(yī)院相關(guān)科室提供24小時連貫不間斷的急診服務(wù)。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。3、輸血科有提供24小時急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定。科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于業(yè)績考核。4、急診服務(wù)具有應(yīng)急、應(yīng)變能力。有重大、緊急、意外事件的處理預(yù)案及演練記錄。急診留觀時間平均不超過72小時。5、有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、流程及管理文件以及與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程。6、明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程?？己艘c一項不符扣0.5分四、急診搶救工作4分隨機抽查3-5-份留觀病歷，檢查急診搶救工作的及時性搶救工作及時，由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。2、分診護士接診危重病人應(yīng)立即導(dǎo)入搶救室。要求從分診臺到開始搶救處置的時間在5分鐘內(nèi)。3、搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機）在10分鐘內(nèi)完成。4、危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會診醫(yī)師5分鐘內(nèi)到達。急診科內(nèi)可行簡單清創(chuàng)縫合手術(shù)及必要救命手術(shù)（緊急開胸、穿顱等）。病房手術(shù)室應(yīng)為急診手術(shù)提供24小時服務(wù)并有優(yōu)先程序的規(guī)定。急危重癥患者搶救成功率≥85%對于危重患者要履行先搶救并及時辦理入院手續(xù)?？己艘c一項不符扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果五、加強病歷監(jiān)控質(zhì)量管理2分按《赤峰市第二醫(yī)院運行病例質(zhì)量評價表》要求，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度落實情況。1、有急診搶救記錄與留觀病歷的書寫規(guī)范、質(zhì)量評價與改進的程序。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、臨床用血制度等，有相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)。3、科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄，有持續(xù)改進記錄。4、對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析?？己艘c一項不符扣0.5分六、急救設(shè)備完好，滿足急診工作需要4分檢查急救服務(wù)設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備。通訊設(shè)施完好、暢通。用案例考查救護車出車時間、急救設(shè)備應(yīng)急補充時間等。查閱有關(guān)的資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。醫(yī)護人員能熟練操作和正確使用搶救設(shè)備。各種搶救設(shè)備、操作常規(guī)齊備完好，有急診主要設(shè)備與設(shè)施配置目錄，有空缺與應(yīng)急時的調(diào)配方案，有設(shè)備操作規(guī)程與保養(yǎng)記錄，方便查詢。搶救室內(nèi)配備有良好的心肺復(fù)蘇設(shè)備。急救設(shè)備有應(yīng)急補充方案，保證在五分鐘內(nèi)到位。配有適宜的通信、聯(lián)絡(luò)設(shè)備，運行良好。醫(yī)用救護車主要搶救設(shè)備齊全，急診出車時間5分鐘。醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時*7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。醫(yī)護人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。考核要點一項不符扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果七、加強急診檢診、分診與急診管理，有效分流非急危重癥患者4分有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救及演練記錄。有急診檢診、分診制度并落實。檢診、分診人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉檢診、分診業(yè)務(wù)。有患者分診體系，檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。7、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度和機制，實施急診分區(qū)救治。定期與不定期對急危重患者的流向情況進行分析，有相關(guān)制度。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能及時收入相應(yīng)病房?？己艘c一項不符扣0.5分八、落實患者住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理的工作制度與流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。4分執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果。，獲取患者或近親屬的知情同意。相關(guān)人員要知曉上述制度和流程?？己艘豁椷_不到要求扣1分，交接制度落實不到位扣1分赤峰市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果監(jiān)護病房設(shè)置、設(shè)施適宜2分實地查看是否按規(guī)定要求設(shè)置1、確保重癥病人救治的基本設(shè)施齊備完好。床位合理利用。人員配備專業(yè)合理?？己艘c一項達不到扣0.5分二、醫(yī)護人員熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作4分現(xiàn)場抽1-2名醫(yī)務(wù)人員，考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。1、熟練進行氣管插管。2、熟練實施機械通氣和中心靜脈插管等操。3、有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。4、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。急危重癥搶救成功率≥85%?？己艘蝗诉_不到要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、重癥監(jiān)護室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2分有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范。有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。對重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。5、科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于業(yè)績考核。6、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≧90%7、疾病嚴(yán)重程度評估率100%考核要點一項達不到扣0.5分四、病房管理制度的執(zhí)行情況4分查閱制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等掌握情況。檢查3-5份病歷，查制度的落實執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。3、有健全的重癥監(jiān)護病房的工作制度：工作人員制度、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、會診制度、三級查房制度、病人探視制度、消毒隔離制度、工作人員培訓(xùn)制度等制度，崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、重癥病患者護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。考核要點一項達不到扣1分資料不全扣1分，無資料全扣分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果五、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)2分有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率等。有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進質(zhì)量與安全管理。考核要點一項不符扣0.5分六、加強運行病歷的監(jiān)控與質(zhì)量管理6分按《內(nèi)蒙古自治區(qū)留觀病歷質(zhì)量評價表》要求，抽查5-10病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度落實情況，并按要求進行評分。1、有危重病人搶救記錄，病歷的書寫規(guī)范。2、認(rèn)真執(zhí)行與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的醫(yī)療核心制度與措施（首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、臨床用血制度等）甲級病歷≥90％、無丙級病歷3、有由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。5、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，有定期自查、評估、分析、持續(xù)整改措施與成效。6、患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)考核要點一項不達標(biāo)扣0.5分發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣分赤峰市第二醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值15分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果醫(yī)療法規(guī)的執(zhí)行2分1、檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行《全國臨床檢驗操作規(guī)程》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)規(guī)定考核要點一項不達標(biāo)扣0.5分二、臨床檢驗項目、服務(wù)滿足臨床需要4分檢查有用關(guān)資料及記錄?，F(xiàn)場抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。查外送項目的有關(guān)規(guī)定和委托合同或協(xié)議。檢驗項目能滿足臨床需要，能迅速提供檢查結(jié)果，提供24小時急診檢驗服務(wù)。日常需要的檢驗項目齊全，臨床檢驗的項目必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項目。開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄，收集相關(guān)的檢驗資料。評估新項目開展的意義，并評估開展該檢驗項目所需的人力、設(shè)備及空間資源。有新項目實施后的跟蹤記錄?？己艘c一項不達標(biāo)扣1分三、檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度3分檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性及審核制度。急診、平診檢驗結(jié)果報告時間，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報告時間達到規(guī)定要求。檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，有雙簽字。報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。科室人員定期自查、反饋。考核一份檢驗報告單不達標(biāo)扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、臨床實驗室管理3分檢查會議記錄和規(guī)章制度。1、科室有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進的規(guī)章制度和機制（定期召開質(zhì)控會議記錄，質(zhì)量管理與持續(xù)改進有目標(biāo)、有分析、有記錄）2、不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核人員予以適當(dāng)授權(quán)。3、有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。4、根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危機值管理制度、工作流程及項目表?！拔C值”報告制度的有效性評價。5、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核要點一項不達標(biāo)扣0.5分五、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評3分檢查全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評的有關(guān)資料。失控記錄和失控處理程序。檢查省的臨床檢驗中心室間質(zhì)評合格證明。開展的檢驗項目均有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄和失控處理程序。標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗收有明文的規(guī)定。不及格的標(biāo)本有處理的程序和規(guī)定沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，向臨床出具檢驗報告。參加衛(wèi)生部或自治區(qū)臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達到規(guī)定要求。衛(wèi)生部質(zhì)評不及格項目有分析、處理程序、改進措施。考核要點一項不達標(biāo)扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果病理工作能滿足臨床需要2分1、有本科能開展病理診斷的服務(wù)項目的目錄。對本科不具備，而臨床有需求的部分項目有用外送定點醫(yī)院的服務(wù)。2、人力資源的配備：按醫(yī)院的規(guī)模、功能、組織標(biāo)本檢查數(shù)，設(shè)置適宜的病理醫(yī)師及其他員工，病理技術(shù)人員應(yīng)有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。（繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≧90%）3、對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。4、對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。考核要點一項達不到要求扣0.5分二、病理質(zhì)量管理與制度執(zhí)行4分查有關(guān)資料，按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》病理學(xué)分冊要求檢查病理質(zhì)量管理與制度執(zhí)行情況、1、有質(zhì)量管理與改進制度。2、有病理組織診斷相關(guān)制度和流程及診療規(guī)范。3、對病理有結(jié)果的標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度4、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度，核對申請單和切片核查是否相符。5、有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理與程序。6、未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。7、有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。8、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?？己艘c一項達不到要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、病理診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。有審核制度8分抽查病理報告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。1、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。執(zhí)行審核制度。2、病理組織診斷報告≤5個工作日3、術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30分鐘4、閱片時必須全面，不要遺漏病變申請單上不清楚的填寫內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。5、有科內(nèi)疑難病例會診制度和上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6、疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7、有資料證實制度落實情況。8、病理醫(yī)師對出具的病理診斷報告解釋說明。診斷報告準(zhǔn)確率≧97%?？己艘c一項達不到要求扣1分，一份報告不符合要求扣0.5分四、冰凍切片與石蠟病理報告切片的診斷符合率較高4分1、查記錄及保存的有關(guān)規(guī)定2、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≦30分鐘。2、診斷符合率不低于95%3、組織學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片機各種分子檢測等應(yīng)由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時限?？己艘c一項達不到要求扣1分五、冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定2分查記錄及保存的有關(guān)規(guī)定冰凍切片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時間不少于10年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)保存條件考核要點一項達不到要求扣1分赤峰市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要2分檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實際能提供服務(wù)情況1、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射，介入放射、CT、MRI、超聲、核醫(yī)學(xué)等專業(yè)）的服務(wù)項目能滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務(wù)2、有急診、常規(guī)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單?？己艘c一項不達到要求扣1分二、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價3分檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量評價與改進和臨床隨訪制度的落實情況。查有關(guān)資料及記錄。1、科室有質(zhì)量管理組織、有制度、工作計劃、總結(jié)及改進措施，定期召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議及與臨床科室聯(lián)席工作會議（3-6個月一次）2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進行質(zhì)量評價。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)、與臨床病例的診斷符合率有專人管理有規(guī)定、有討論、有記錄。開展臨床隨訪，隨訪有記錄。3、有規(guī)章制度，崗位職責(zé)和持證上崗。技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。每項檢查的操作需有上崗合格證。考核要點一項不達到要求扣1分三、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求4分按影像投照質(zhì)量的規(guī)定要求、查記錄和對質(zhì)量失控的處理與改進措施集體閱片的制度及主任到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄資料X線甲片率≥40％、廢片率≤3%。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時有討論分析與處理。臨床陽性率有專人管理有統(tǒng)計有分析，有改進措施：大型X線機檢查陽性率≥70%、CT與MRI陽性率≥70%。陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。圖像閱讀要求有專門的醫(yī)師考核要點一項不達到要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度6分要求書寫規(guī)范，以中文形式書寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達清楚，無非專業(yè)用語。圖像描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)生簽名。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告制度。錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告制度。醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≦48小時。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≦30分鐘。科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。8、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?？己艘c一份不達到要求扣1分赤峰市第二醫(yī)院輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值25分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法規(guī)的執(zhí)行情況2分檢查醫(yī)院落實和執(zhí)行法規(guī)措施到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。有臨床危機值報告制度與工作流程，有“危機值”項目表。4、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。措施不落實扣0.5分，發(fā)現(xiàn)非法擅自采血全扣分。二、具有為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力，滿足臨床需要2分檢查有關(guān)資料和記錄1、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。2、具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力，并對急診患者有優(yōu)先規(guī)定。3、具備提供成分輸血服務(wù)的能力?？己艘c一項達不到要求扣0.5分。三、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度3分檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料，輸血質(zhì)量管理組織、監(jiān)測機制、工作制度、信息反饋制度的執(zhí)行情況及改進措施。臨床用血的管理制度與規(guī)范，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。抽查考核3-5名醫(yī)生對輸血基本知識的知曉程度。血液發(fā)出前必須確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血和受血者的血型無誤。血液相容的記錄標(biāo)簽是否緊附在血袋上，并且輸血結(jié)束前標(biāo)簽與血袋是否同處存放。考核要點一項達不到要求扣0.5分?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理2分1、有輸血不良反應(yīng)預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2、臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)的報告程序和記錄及處理規(guī)范。3、血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。4、有識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施培訓(xùn)教育記錄?？己艘c一項達不到要求扣0.5分。五、醫(yī)院用血管理制度落實5分1、臨床用血申請、登記制度、用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗項目是否齊全、取血和輸血核對制度執(zhí)行情況2、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度3、有相關(guān)制度、流程及輸血知識的培訓(xùn)與教育，并有記錄。4、輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）按照制度和流程要求共同落實輸血管理相關(guān)制度。5、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于業(yè)績考核。6、用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范你、信息記錄完整。7、臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U要履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科審批，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。8、血液的出庫記錄完整率為100%，供受血者血型復(fù)查率為100%。9、血液有效期內(nèi)使用率為100%。10、使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?？己艘c一項達不到要求扣0.5分?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果六、血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范與信息反饋制度5分使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)示明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求。2、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄.3、輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4、血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5、一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?？己艘c一項不達標(biāo)扣1分。七、掌握輸血適應(yīng)癥、科學(xué)、合理用血3分開展成分輸血情況。2、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。4、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序。5、急診用輸血的規(guī)定和程度。6、醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)合理用血。7、有應(yīng)急用血預(yù)案，有采集血標(biāo)本的流程?？己艘c一項達不到要求扣0.5分。考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果八、臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度和流程。3分有輸血前和輸血期間的血液管理制度。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。輸血前必須在患者床前準(zhǔn)確核實受血者和血型，且有記錄。對輸血患者要進行全程監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)征兆，記錄在病歷中。輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。血液的出入庫記錄、血型復(fù)查率及臨床輸血合格率和保存完整率為100%。考核要點一項不符合扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值25分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理4分有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符，無超權(quán)限操作情況。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%考核一項不符合要求扣1分二、麻醉風(fēng)險評估及麻醉計劃5分有患者麻醉前病情評估制度。包括：患者麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。制定麻醉計劃，對臨床診斷、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進行綜合評估，并記錄于病歷中。有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。變更麻醉方法要有明確的理由，并得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意、家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。變更麻醉方案的病例進行總結(jié)、分析?？己艘豁椷_不到要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、對手術(shù)安全核查，麻醉的全過程監(jiān)管4分按規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查和書寫麻醉單。麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范。麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范、流程及預(yù)防措施。包括：及時報告流程，處理過程應(yīng)得到上級的指導(dǎo)，處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率達100%?？己艘豁棽环弦罂?.5分，麻醉單填寫不全扣1分四、麻醉復(fù)蘇室的管理3分有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定及準(zhǔn)確時間對術(shù)后患者進行72小時回訪，并有回訪記錄對轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)，評價結(jié)果記錄在病歷中?？剖矣卸ㄆ谧圆椤⒎治?、整改記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分五、術(shù)后慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程的落實情況3分有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員有定期培訓(xùn)及考核計劃。麻醉醫(yī)師認(rèn)真掌握和執(zhí)行操作規(guī)范與流程，鎮(zhèn)痛治療效果有評價和記錄。相關(guān)器材與藥品使用合理?？剖叶ㄆ谧圆?、分析及整改記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果六、麻醉科與相關(guān)科室的溝通情況3分有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。有麻醉科與輸血科溝通的流程，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。有手術(shù)用血前評估和用血療效評估，積極開展自體輸血。相關(guān)人員知曉書中用血的制度和流程?？剖叶ㄆ趯πg(shù)中用血進行總結(jié)、分析整改，并有記錄。考核一項不符合要求扣0.5分七、麻醉工作的質(zhì)量安全管理3分科室成立質(zhì)量與安全管理小組，并有其工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進行自查、評估、分析整改措施，有記錄。（1）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。（2）術(shù)后隨訪制度和手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（3）麻醉藥品管理制度?？己艘豁棽环弦罂?.5分赤峰市第二醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、康復(fù)治療管理制度2分制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范。康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制定康復(fù)治療計劃，其計劃必須由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬共同落實。開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?？剖覍祻?fù)治療計劃落實情況有自查、評價與改進措施?？己艘豁棽环弦罂?.5分二、住院患者康復(fù)治療管理2分有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)患者的病情，住院患者的康復(fù)治療必須由康復(fù)醫(yī)師與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。與相關(guān)科室建立寫作的工作模式，為患者提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)?？己艘豁棽环弦罂?.5分三、鼓勵患者及家屬參與康復(fù)治療3分康復(fù)醫(yī)師、治療師應(yīng)向患者及家屬說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。有預(yù)期目標(biāo)對患者及家屬進行確認(rèn)的規(guī)定。有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。鼓勵患者及家屬了解康復(fù)治療計劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治?？剖覍β鋵嵡闆r進行自查、評估、分析、反饋、整改，有記錄?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備的相應(yīng)資質(zhì)3分有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)置，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護理人員及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。康復(fù)治療訓(xùn)練人員應(yīng)掌握相關(guān)的理論與技能。對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性?？剖覍β鋵嵡闆r進行自查評估、分析、反饋、整改，有記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分五、康復(fù)治療過程及效果評價3分有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。病歷中應(yīng)記載康復(fù)治療情況。有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。有相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?？己艘豁棽环弦罂?.5分，康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄不規(guī)范扣1分六、康復(fù)治療相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、指控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處理預(yù)案。3分有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有康復(fù)意外緊急處理預(yù)案與流程。相關(guān)人員熟知上述內(nèi)容，并能遵循?？祻?fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求。考核一項不符合要求扣0.5分，康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫不符合要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果七、康復(fù)治療效果的監(jiān)管2分有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。抽查2-3名相關(guān)人員是否知曉評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實?？剖覍ι鲜鰳?biāo)準(zhǔn)落實情況進自查、評估、分析、反饋、改進措施，并有記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分八、康復(fù)治療工作質(zhì)量安全監(jiān)管2分由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成康復(fù)治療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。對康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動有評價指標(biāo)。定期進行自查、評估、分析，有整改措施記錄。考核一項不符合要求扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進分值20分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，滿足醫(yī)院需要5分所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程，協(xié)作良好，能保證患者的診療質(zhì)量與安全。根據(jù)臨床需要，能提供24小時介入診療服務(wù)?？己艘豁棽环峡?分二、介入診療技術(shù)管理規(guī)范3分有根據(jù)介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定的實施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。科室有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、方案并考核。相關(guān)人員熟練掌握本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，無違規(guī)操作事件發(fā)生?？己艘豁椷_不到要求扣1分三、醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理6分有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。醫(yī)護人員經(jīng)介入診療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。人員資質(zhì)符合介入診療項目職業(yè)要求。具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名副主任醫(yī)師），并有記錄?？己艘豁棽环峡?分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證的掌握情況3分各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行。介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥。介入診療方案確定于與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知（包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等），并簽署知情同意書，保存在病案中。科室定期對介入診療的病例的適應(yīng)癥進行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量?？己艘豁棽环弦罂?.5分五、質(zhì)量與安全管理3分科室成立質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度及質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施?？剖蚁嚓P(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃，并進行培訓(xùn)與教育計劃?？剖叶ㄆ谡匍_質(zhì)量與安全專題會議，定期開展全面質(zhì)量管理活動，對存在的質(zhì)量與安全隱患進行分析總結(jié)、反饋且有整改意見，并及時更新?？己艘豁棽环弦罂?.5分赤峰市第二醫(yī)院血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進分值10分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、醫(yī)師崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求4分至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)師應(yīng)有明確的崗位職責(zé)。有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施?？己艘豁棽环弦罂?分二、制度落實情況的監(jiān)管3分有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。透析病歷中應(yīng)包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范。考核一項達不到要求扣1分三、醫(yī)院感染管理制度的監(jiān)測及應(yīng)急管理預(yù)案3分乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療期間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。與患者及家屬簽署血液透析知情同意書?？己艘豁棽环弦罂?分赤峰市第二醫(yī)院特殊診療管理與持續(xù)改進分值15分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求3分診療科目與服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致。使用經(jīng)核準(zhǔn)、可使用的技術(shù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求?？剖乙獙Υ嬖趩栴}與缺陷改進措施落實情況評價?？己艘豁棽环弦罂?分二、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)管理4分特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”必須由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。無不具備資質(zhì)的人員簽發(fā)報告。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。特殊檢查的各級各類人員應(yīng)有相應(yīng)的專業(yè)資格證書。人員要經(jīng)過崗前培訓(xùn)，人員梯隊與所承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。有出具診斷報告，解讀檢驗結(jié)果的相關(guān)規(guī)定?？己艘豁棽环弦罂?.5分，診斷報告書寫不規(guī)范扣1分注：本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、事故應(yīng)急預(yù)案3分放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援措施指南，并有指定負(fù)責(zé)人。工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求?？己艘豁棽环弦罂?分四、質(zhì)量與安全控制管理5分1、成立質(zhì)量與安全管理小組，開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，并有工作記錄。2、有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和指標(biāo)。3、有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度。（1）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范。（2）核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。4、科室落實質(zhì)量與安全計劃，定期開展質(zhì)量與安全管理檢查，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進行解讀與評價，對存在問題有整改措施。5、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)?？己艘豁棽环弦罂?分注：本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等。赤峰市第二醫(yī)院病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進分值25分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、病案管理的相關(guān)制度4分有病案工作制度、工作流程及人員崗位職責(zé)。工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。有人員培訓(xùn)規(guī)劃及參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及規(guī)范培訓(xùn)的記錄。病案科對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題有改進措施。考核一項不符合要求扣1分二、病歷書寫及打印管理8分醫(yī)師是否按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷，每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫要求。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。為急診留觀患者建立病歷，保存每一位來院就診患者的基本信息。病案科及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查，對存在問題提出改進措施。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。每一位住院患者有唯一識別病案資料的病案號，通過編號可獲得所有歷史診療記錄，保證病案的完整性、連續(xù)性。有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。8、對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙板記錄為準(zhǔn)，存檔。對禁止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確規(guī)定。9、計算機打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質(zhì)量控制。1、考核一項不符合要求扣0.5分。2、病歷書寫不規(guī)范扣1分。3、病案書寫不完整扣1分?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果三、病案質(zhì)量管理的監(jiān)管4分病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，首頁診斷填寫完整，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范的填寫在病歷首頁中，無遺漏。有臨床科室自查、總結(jié)及整改措施。對未歸的病案有催還的實際記錄，對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定有三年病案存放發(fā)展空間，有方法控制每份病案的去向。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案科對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室要進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸律，住院病歷在3個工作日內(nèi)回歸病案科達90%?？己艘豁棽环弦罂?.5分四、病案及信息安全的相關(guān)制度5分有保護病案及信息安全的相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。有相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員要知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，有專人負(fù)責(zé)安全管理，科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確符合《病歷書寫基本規(guī)范》，相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。病程記錄根據(jù)病情觀察查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價。考核一項不符合要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果五、病案服務(wù)的監(jiān)管4分有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。有完整的病案服務(wù)登記信息。包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容等資料。依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。考核一項不符合要求扣1分赤峰市第二醫(yī)院非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進分值50分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果一、對患者評估的管理2分有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確的管理規(guī)定?？剖覍ψ≡撼^30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分二、院內(nèi)及醫(yī)師外出會診管理制度與流程的落實情況5分有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。會診是否及時、有效，相關(guān)科室間的溝通是否通暢。是否對會診制度落實情況進行追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。有外出會診管理的制度和流程。包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。有醫(yī)師外出會診管理檔案?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分，會診記錄書寫不符合要求扣1分。三、臨床診療工作指南/規(guī)范的更新情況3分有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)于試行的程序，并執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)學(xué)進展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其實用性和有效性?？己艘豁椷_不到要求扣1分，執(zhí)行不到位扣1分。考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果四、患者出院指導(dǎo)與隨訪情況3分有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生提供治療建議方案。對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性?；颊叱鲈盒〗Y(jié)記錄內(nèi)容要完整，且與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。醫(yī)師應(yīng)主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分五、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管8分有安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作記錄和工作計劃。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組要履行其職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改，且有記錄。把病歷書寫分別作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)和“三基”訓(xùn)練的基本和主要內(nèi)容之一，并且將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。8、診斷準(zhǔn)確、治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。9、臨床用血管理：臨床輸血指征掌握情況、執(zhí)行審批制度的落實，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量（不含血漿）的比例達到95%以上。各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結(jié)果用于業(yè)績考核。1、考核一項達不到要求扣0.5分2、臨床用血管理一項達不到要求扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果六、住院患者有適宜的診療計劃及病歷的監(jiān)控與管理5分抽查5-10份病歷、重點考核本科前5位住院病種。檢查入院病人的檢診工作及時性及診療計劃的適宜性。重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實情況，按《內(nèi)蒙古自治區(qū)住院病歷質(zhì)量評價表》要求檢查評分。甲級病歷≥90％、無丙級病歷。住院病歷按規(guī)范要求在24小時內(nèi)完成。醫(yī)療、護理診療計劃應(yīng)在入院8小時內(nèi)初步完。上級醫(yī)師據(jù)病情隨時調(diào)整。診療計劃應(yīng)具體、可行并在病歷中做好記錄4、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。5、按《病歷書寫規(guī)范》要求，檢查三級查房制度、會診制度、死亡病例討論等制度執(zhí)行情況。會診及時性：一般會診