圍術期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥診斷、預防與治療解讀

某大醫(yī)院發(fā)生的不良事件病人女性，64歲，雙下肢靜脈曲張30多年入院，腰硬聯合麻醉下靜脈剝脫術，術后第3天呼吸困難，第4天下床暈倒，第8天再次下床暈倒，呼吸心跳停止，搶救無效死亡。病人女性，58歲，雙下肢靜脈曲張，淺靜脈急性血栓，伴疼痛入院，腰硬聯合麻醉下靜脈剝脫術，術后第5天起床突然暈倒，呼吸困難，心動過速，血壓下降，意識消失，考慮發(fā)生PTE；立即吸氧，心臟按壓，溶栓，很快呼吸困難改善血氧上升，循環(huán)穩(wěn)定，康復出院第一頁，共75頁。深靜脈血栓(DVT)發(fā)病率普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756第二頁，共75頁。深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/流行病學圍術期靜脈血栓栓塞癥風險的評估及預防

目錄0403術中急性肺栓塞診治0102深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的發(fā)病機制/診斷第三頁，共75頁。一、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/流行病學

第四頁，共75頁。深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥VTE是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。血栓可能游走至肺動脈。深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防DVT可降低發(fā)生PTE的風險。

肺動脈血栓栓塞癥PTE是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征＋＝DVT、PE是同一種疾病VTE在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式定義第五頁，共75頁。

DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股總靜脈股深靜脈位于內收肌管的腘靜脈腓腸肌深靜脈脛骨后靜脈股淺靜脈踝靜脈第六頁，共75頁。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

第七頁，共75頁。CompanyLogo圍手術期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見于骨科、婦產科、血管外科和胸外科手術病人，以骨科手術最為常見。圍術期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥大面積燒傷：誘發(fā)DVT高危因素流行病學圍手術期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見于骨科、婦產科、血管外科和胸外科手術病人，以骨科手術最為常見。國內骨科大手術百萬例，近50%形成DVT。其中20%出現有癥狀肺栓塞第八頁，共75頁。深靜脈血栓(DVT)發(fā)病率普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756流行病學第九頁，共75頁。

美國每年有200萬新發(fā)DVT患者，約30萬死于急性

PE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。其中

僅7%的患者生前得到及時診治。

法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例

一項歐洲6國聯合調查結果顯示：2004年約有37萬例患者死于VTE及相關并發(fā)癥。流行病學第十頁，共75頁。在亞洲，過去一直認為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現VTE的發(fā)病率一直在上升韓國和日本的流行病學調查發(fā)現，VTE的發(fā)病率接近歐美流行病學第十一頁，共75頁。北大一院麻醉科對2003年2月～2003年4月間233例大手術患者，于手術后3～10d進行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協和醫(yī)院對103例DVT病例進行回顧性研究，發(fā)現PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對2001年12月～2002年12月間神經內外科488例卒中患者進行研究發(fā)現，DVT發(fā)生率為21.7%流行病學第十二頁，共75頁。

PTE-DVT協作組部分醫(yī)院PTE例數資料PTE-DVT——國內的實際情況第十三頁，共75頁。二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的發(fā)病機制/診斷

第十四頁，共75頁。正常情況下凝血系統和纖溶系統保持平衡凝血系統防止過度失血

纖溶系統是指保持血液的液體及管道通暢發(fā)病機制纖溶系統凝血系統第十五頁，共75頁。凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第十六頁，共75頁。止血機制第十七頁，共75頁。內皮損傷生理性止血示意圖膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血液凝固纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428第十八頁，共75頁。內源性凝血系統

外源性凝血系統

凝血機制XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板激活第十九頁，共75頁。1194834

7104521纖維蛋白原凝血酶原內（APTT）外（PT）鈣第二十頁，共75頁。11983710521纖維蛋白原凝血酶原內（APTT）外（PT）第二十一頁，共75頁。11983710521纖維蛋白原凝血酶原內（APTT）外（PT）類凝血酶發(fā)生在有血管內皮損傷處，血管內皮完整則不會產生作用高血栓風險者：心梗腦梗病史、制動臥床、高齡高血壓高血脂等第二十二頁，共75頁。

血管壁血液成分血流改變1856年Virchow法國深靜脈血栓形成機制第二十三頁，共75頁。血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)第二十四頁，共75頁。血流血管壁血液成分（高凝狀態(tài)）第二十五頁，共75頁。兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第二十六頁，共75頁。三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第二十七頁，共75頁。第二十八頁，共75頁。第二十九頁，共75頁。第三十頁，共75頁。CompanyLogoDVT早診斷、預防和治療的意義降低發(fā)生PE的風險降低患者死亡率減少醫(yī)療費用診斷第三十一頁，共75頁。CompanyLogo診斷方法明確診斷化驗檢查物理檢查根據臨床表現診斷第三十二頁，共75頁。CompanyLogoDVT的臨床表現下肢DVT下肢腫脹、疼痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展近端DVT患者出現患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞第三十三頁，共75頁。CompanyLogoPE的臨床表現PE的臨床表現突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（休克、低血壓↓90、↓＞

40mmHg）PE的臨床表現取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)清醒病人全身麻醉狀態(tài)下第三十四頁，共75頁。CompanyLogoProgressDiagram下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎外傷后呼吸困難，胸痛、咯血原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重原因不明的肺動脈高壓，右室肥大X線片楔形影放射性核素檢查顯示肺灌注缺損原因不明的血壓降低；不能解釋的休克暈厥發(fā)作低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺心衰時洋地黃治療效果不佳第三十五頁，共75頁。CompanyLogo常用檢測方法B型超聲檢查D-二聚體檢測靜脈造影其它檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。檢測雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費用高。包括放射性核素靜脈造影（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、血管內鏡、血管內超聲等。第三十六頁，共75頁。CompanyLogoWells評分表對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可采用Wells評分表臨床表現及病史評分既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3天，或12周內接受過大手術1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1兩側脛骨結節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm1患側小腿指陷性水腫1進展期癌癥1可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷-2根據wells評分，DVT的可能性：

wells評分＜2分為不可能；wells評分≥2分為可能。因此，術前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：

（1）根據病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和wells評分；

（2）wells評分＜2分的病人，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及各項相關檢查；

（3）wells評分≥2分的病人，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢查；

根據上述評分及檢查結果，與病人及家屬交待病情，制定相應的手術麻醉方式。第三十七頁，共75頁。三、圍術期靜脈血栓栓塞癥風險的評估及預防

第三十八頁，共75頁。CompanyLogoVTE的危險因素及分類危險因素原發(fā)性靜脈損傷繼發(fā)性靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)VTE原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復發(fā)作的VTE為主要表現。繼發(fā)危險因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統激活等因素導致凝血系統激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等。第三十九頁，共75頁。CompanyLogo圍術期VTE的防治圍術期VTE的防治需要術者與麻醉醫(yī)師共同協商，制定術前、術中、術后規(guī)范化的防治措施并認真實施，才能有效降低其發(fā)生率。第四十頁，共75頁。CompanyLogo術前-危險因素評估術前應評估導致血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對可改善的危險因素給予相應處理，并選擇適合患者情況的手術及麻醉方式。急診手術也應采取合適的預防措施，最大程度地降低VTE發(fā)生。低度危險*

術前臥床＞3天，或大手術后12周內；癱瘓或近期下肢石膏固定；久坐不動；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。中度危險*

年齡40～60歲；膝關節(jié)手術（2周內）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產后；DVT后；血栓形成傾向、高血壓糖尿病病史多年等。年齡＞60歲；骨盆、髖、大腿骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴重軟組織損傷；髖、膝關節(jié)置換術（預計2周內進行）；重大腹部外科手術后（1個月內）；嚴重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級；糖尿病酮癥；嚴重凝血功能障礙等。高度危險*

極高度危險

具有2項或2項以上高度危險因素；1項高度危險因素附加低、中度危險因素2項。術前患者VTE的風險性評估*指僅含有所列危險因素中的一項第四十一頁，共75頁。CompanyLogo術前-相應措施在保證病人圍術期基本生命體征穩(wěn)定的情況下，根據術前危險因素評估，給予相應的處理術前VTE不同風險患者的處理低度危險檢查：D-dimer，D-dimer如為陽性，進行下肢靜脈B超；如B超提示有DVT,

明確其位置處置：低度危險無血栓者，采用基礎預防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動、抬高患肢；輔助措施包括彈力襪、足底泵等中、高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超檢查，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,

明確其位置、狀態(tài)處置：（1）中、高度危險無血栓者，在采取基礎預防措施的同時，進行藥物預防，維持至術前12小時。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險有血栓者，盡量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，進行相關科室會診，確定是否需要放置靜脈濾網，或轉血管外科手術治療。極高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,

明確其位置，評估其狀態(tài)。處置：術前必須進行抗凝治療，維持至術前12小時，低分子肝素，12500IU，BID，根據病人凝血及血栓變化情況決定抗凝持續(xù)時間。如抗凝后有出血傾向，應記錄出血的時間、部位、程度；查凝血指標和D-dimer，根據病情變化請相關科室會診，做出相應處理，與術者一起向患者或家屬交代風險。第四十二頁，共75頁。CompanyLogo術前-相應措施術前推薦意見：術前根據病史、凝血指標及下肢多普勒超聲等檢查進行詳細VTE風險評估，對于VTE中度以上風險的患者，與患者及家屬進行充分溝通，術中應加強管理，并給予高度重視（1A）。第四十三頁，共75頁。CompanyLogo術中-危險因素評估術中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時間長短、術中是否輸血、術中使用止血藥物等密切相關。術中患者VTE的風險性評估低度危險年齡＜40歲，術前生命體征平穩(wěn)，術中血壓、血糖控制穩(wěn)定，術中仰臥位且未改變體位，手術時間＜30min，未輸血、未使用止血藥物，無其它危險因素。中、高度危險年齡40～60歲，術前有血栓病史，且術中血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質紊亂，術中持續(xù)低血壓或低氧血癥，術中采用特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術時間＞3h，術中不適當使用止血藥物及利尿藥物，術中大量輸血，術中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥的使用等。極高度危險在上述2種以上中高度危險因素基礎上，年齡＞

60歲，骨科大手術（全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等大手術。第四十四頁，共75頁。CompanyLogo術中-相應措施根據術中危險因素評估，給予相應的預防措施術中VTE不同風險患者的處理術中推薦意見：術前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術期VTE評估的常規(guī)檢查方法；應重視中度以上風險的VTE患者，維持術中血流動力學穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險的VTE。（1A）。低度危險低度危險無血栓者：術前采用基礎預防措施，術中保持血流動力學穩(wěn)定，手術盡量避免損傷靜脈內膜。中、高度危險

（1）中、高度危險無血栓者：在采取基礎預防措施的同時，控制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35

左右），適度補液，規(guī)范使用止血帶，避免不適當使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險有血栓者：在上述預防措施基礎上，維持血流動力學穩(wěn)定，嚴格控制止血帶壓力及使用時間，及時給予防止血小板積聚的藥物，合理控制容量。如術中發(fā)生VTE，及時給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術中全麻病人及特殊體位病人：應高度關注麻醉恢復期及體位變動。極高度危險在上述中、高度危險因素病人處置的基礎上，應更加注意維持血流動力學穩(wěn)定，止血帶使用時間及骨水泥適應癥，容量的合理控制及凝血功能的變化。第四十五頁，共75頁。CompanyLogo術后-危險因素評估

既往有血栓

形成病史，術

后臥床過久，活動受限某些特殊部位手術：骨科大手術（全髖、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等

術中使用骨水泥不當，或長時間使用止血帶術后體內液體不足，利尿脫水治療不當術后止血藥物或脂肪乳劑使用不當術后DIC

救治不當等術后發(fā)生血栓栓塞癥較術前、術中更常見。其誘發(fā)危險因素包括第四十六頁，共75頁。CompanyLogo術后預防措施術后預防措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施第四十七頁，共75頁。CompanyLogo基本預防措施術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙1常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作2術后適度補液，多飲水，避免脫水3建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等4第四十八頁，共75頁。CompanyLogo物理預防措施足底靜脈泵1間歇充氣加壓裝置2梯度壓力彈力襪3利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。第四十九頁，共75頁。物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第五十頁，共75頁。CompanyLogo藥物預防措施藥物預防措施

低分子肝素皮下注射，使用方便，可根據體重調整劑量。嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全。一般無須常規(guī)監(jiān)測血凝功能變化。維生素K

拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K

拮抗劑（如華法令），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：①治療劑量個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），調整劑量控制INR

在1.5

～

2.0之間，若INR

＞

2.5

會增加出血危險。②易受藥物及食物影響。Text

Xa因子抑制劑可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無須常規(guī)血液監(jiān)測。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。

間接Xa因子抑制劑如磺達肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。

直接Xa

因子抑制劑如利伐沙班10mgQD口服，與藥物及食物相互作用少,應用方便。對有出血風險的患者應權衡預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。第五十一頁，共75頁。CompanyLogo藥物預防注意事項由于每種藥物作用機制、分子質量及抗Xa

和抗Ⅱa

因子活性等存在差異，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。在進行椎管內置管操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。第五十二頁，共75頁。CompanyLogo藥物預防禁忌證1絕對禁忌證近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于

20×109

/L

；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細菌性心內膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。2相對禁忌證既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L

；類風濕視網膜病患者。第五十三頁，共75頁。CompanyLogo放置下腔靜脈濾器（IVCF）放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。IVCF長期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此,對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術的患者，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（過濾網），以減少并發(fā)癥發(fā)生。第五十四頁，共75頁。CompanyLogo術后推薦意見對圍術期中度以下風險的VTE患者，應及時采用機械物理預防VTE（1B），密切觀察凝血指標，必要時應盡早開始聯合藥物預防（1C）對圍術期中度以上風險的VTE患者，且進行某些特殊部位手術：如全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等，一旦高出血風險降低，應盡早開始藥物預防或聯合機械物理方法預防（1A）；藥物預防應采用LMWH或UFH（1A）；為減少并發(fā)癥發(fā)生，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（1C）。第五十五頁，共75頁。CompanyLogo附錄PPT推薦意見采用GRADE分級標準。推薦級別：1級（強列推薦）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；2級（弱推薦）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當；證據質量分級：A級（高質量）：未來研究幾乎不可能改變現有評價結果的可信度；B級（中等質量）：未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的可信度；C級（低質量）：未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大；D級（極低質量）：任何療效的評估均很不確定。第五十六頁，共75頁。四、術中急性肺栓塞診治第五十七頁，共75頁。圍術期急性肺栓塞（APE）

是指各種栓子完全性或部分性阻塞肺動脈或其分支，導致循環(huán)及呼吸功能障礙的一組癥候群。臨床常見有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞及癌栓栓塞等。

“三高一有效”漏診誤診率高：可達80%以上，僅7%得到及時救治死亡率高：未經治療的死亡率達25%-80%發(fā)生率高：美國每年約10-30萬例但治療有效：及時治療后死亡率降為2%-8%第五十八頁，共75頁。肺與心臟

—唇齒相依，血脈相連第五十九頁，共75頁。機械阻塞作用和神經體液因素

肺動脈阻塞→肺循環(huán)阻力增加→肺動脈高壓→右室后負荷增高→右室壁張力增高→右室擴大→右心功能不全低氧血癥

栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增加，肺內血流重新分布，V/Q比例失調，導致低氧血癥、代償性過度通氣或相對性低肺泡通氣左心功能不全全

右心擴大致室間隔左移→使左室功能受損→心輸出量下降→體循環(huán)障礙、低血壓或休克

急性肺栓塞密切相關的病理生理變化第六十頁，共75頁。第一步：如何在第一時間疑診急性肺栓塞？1第六十一頁，共75頁。詳細詢問病史、尋找危險因素>40歲；吸煙者；重度肥胖；孕婦；癌癥；創(chuàng)傷；凝血功能異常自身因素術前長時間禁飲禁食；全身麻醉；長期制動患者麻醉因素血管破裂；髓內釘置入；止血帶；氣腹；血管阻斷…手術因素血栓性靜脈炎；靜脈曲張；慢性心肺疾病；長期臥床基礎疾病第六十二頁，共75頁。對于任何突發(fā)、無法解釋的“呼吸困難、胸痛、咳血”肺梗死三聯征，應及時想到肺栓塞的可能性?；谂R床表現，拓寬診斷