人禽流感早期診斷與醫(yī)療救治

人禽流感早期診斷與醫(yī)療救治1第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型流感病毒引起的急性呼吸道傳染性病。

早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵

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第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病原體■人感染H7N9禽流感病毒：單股負(fù)鏈RNA病毒、正粘病毒科、甲型流感病毒、包膜病毒--血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA根據(jù)HA、NA抗原：H1～H13，N1～N9亞型80–120nm第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病理生理與病理改變■病毒進(jìn)入呼吸道后，感染柱狀上皮細(xì)胞，主要累及和傷害呼吸道上皮細(xì)胞壞死、脫落；■輕型只侵犯粘膜表層，基底細(xì)胞不受累；出血性肺炎伴壞死性支氣管炎。■容易繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)■潛伏期一般為7天以內(nèi)■癥狀、體征和臨床特點(diǎn)一般表現(xiàn)：流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥：病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，高熱、呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)■實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC總數(shù)一般不高或降低；重癥患者多有WBC及淋巴細(xì)胞減少，并可有BPC降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反應(yīng)蛋白升高。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)■胸部影像學(xué)檢查（一）病變?cè)缙谠诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí)，提示病變嚴(yán)重。1.

片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。

2.

病變進(jìn)展迅速，1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)■胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。

1.

重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2.

X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。3.

常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）■有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查。缺點(diǎn)一是敏感性低，對(duì)季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對(duì)人感染H7N9禽流感病毒篩查價(jià)值的臨床評(píng)價(jià)。二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會(huì)影響抗病毒藥物的早期使用。

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病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（二）H7N9核酸檢測

采用realtimeRT-PCR方法，對(duì)患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。對(duì)于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（三）病毒分離。實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開展?！?/p>

（四）特異性抗體檢測。動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別早期識(shí)別、并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對(duì)已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進(jìn)行診治：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖.doc第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別（一）對(duì)于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)行胸部Ⅹ線平片和（或）肺部CT平掃檢查。

（二）對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.

具各PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。

2.

不具各PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測3.

甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.

年齡>60歲；2.

合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.

發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39C）3天及3天以上；4.

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.

CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.

胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：

1.

Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；

2.

呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；3.

嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02<92%；

4.

出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷季節(jié)性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS傳染性單核細(xì)胞增多癥腺病毒肺炎軍團(tuán)菌肺炎衣原體、支原體肺炎第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

■包括奧司他韋、扎那米韋或帕拉米韋等■使用時(shí)機(jī)

（一）各類流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用療效確切，應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)開始使用。

（二）對(duì)于人感染H7N9禽流感重癥病例及臨床認(rèn)為需要使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦應(yīng)使用。

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■

適應(yīng)癥（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療；（二）人感染H7N9禽流感相關(guān)病例

1.監(jiān)測病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；

2.甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例，要及時(shí)使用；第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

■

適應(yīng)癥3.甲型流感病毒抗原快速檢測陰性，但具有下列情形之一者，亦要及時(shí)使用：

（A）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過禽類者，或發(fā)生聚集性流感樣病例

（B）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；

（C）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

（D）其他不明原因肺炎病例。

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適應(yīng)癥4.未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測或H7N9禽流感核酸檢測的：（A）對(duì)有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸H7N9禽流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時(shí)使用；

（B）對(duì)高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。

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■用法（一）用藥前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本，并動(dòng)態(tài)后續(xù)留取標(biāo)本。注重病毒實(shí)驗(yàn)室檢查和抗病毒治療同步進(jìn)行；不必為了等待實(shí)驗(yàn)室確診才啟動(dòng)抗病毒治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

（二）奧司他韋（Oseltamivir）

1.成人：75mgBID，療程5-7天。

2.兒童：

1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重＜15Kg，30mgBID；體重15-23Kg，45mgBID；體重23-40Kg，60mgBID；體重＞40Kg，75mgBID。

對(duì)于兒童及吞咽膠囊有困難的患者，可選用奧司他韋顆粒劑。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥■用法（三）扎那米韋（Zanamivir）：

成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。由于扎那米韋偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，不推薦吸入扎那米韋治療。

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■用法

（四）帕拉米韋（Peramivir）

部分患者因可疑或明確的胃潴留、消化不良或消化道出血而無法耐受或吸收口服奧司他韋，應(yīng)考慮使用帕拉米韋氯化鈉注射液，或靜脈輸注扎那米韋。重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。

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■用法（五）輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。重癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予口服奧司他韋(而非吸入扎那米韋)治療。

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■用法

（七）關(guān)于增加劑量或延長療程：1、應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。2、對(duì)重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長至10天。3、病情遷延患者應(yīng)結(jié)合臨床判斷和下呼吸道樣本病毒學(xué)核酸檢查結(jié)果綜合判斷。

4、對(duì)于免疫抑制患者可能有必要給予較長時(shí)間治療，因?yàn)檫@類患者可能存在遷延的病毒復(fù)制，也易于發(fā)生病毒耐藥

第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)語■提高防控意識(shí)與政治敏感性■了解人感染H7N9禽流感主要臨床特點(diǎn)■熟悉臨床早期識(shí)別與臨床治療指引■改變神經(jīng)氨酸酶抑制劑僅僅是應(yīng)急儲(chǔ)備藥物的錯(cuò)誤理念，對(duì)符合用藥指征的患者，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

----早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，如果能及時(shí)轉(zhuǎn)院，就能減少重癥病例的發(fā)生，才能做到是有效防控、提高治愈率、降低病死率

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第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/22817例人感染H7N9禽流感住院病人救治情況分析第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/229收治情況截至6月18日，我院共收治人感染H7N9禽流感確診病例17例發(fā)病時(shí)間：2013.12.31至2014.4.11，其中2014年1月發(fā)病8例，2月5例，3月1例，4月2例發(fā)病地區(qū)：廣州12例，惠州、佛山、清遠(yuǎn)、肇慶、梅州各1例

第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/230病人情況性別：男9例，女8例年齡：平均年齡53.3歲（4-88歲），兒童2例流行病學(xué)史：