全科師資新生兒黃疸

全科師資新生兒黃疸第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三定義：新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。有生理性和病理性之分新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性）重者可發(fā)生膽紅素腦?。ㄎ：π裕┮?、概述第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三膽紅素的代謝血紅蛋白血紅素膽綠素膽紅素膽紅素+白蛋白肝細(xì)胞攝取膽紅素形成結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道，腸腔排泄第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三新生兒黃疸第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加：新生兒8.5mg/kg/d，成人3.8mg/kg/d。紅細(xì)胞壽命短；旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細(xì)胞破壞過多。聯(lián)結(jié)的膽紅素不足：白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素的量就??；酸中毒也可減少膽紅素的聯(lián)結(jié)。肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三三、黃疸分類新生兒黃疸生理性黃疸(physiologicaljaundice)病理性黃疸(pathologicjaundice)第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三四、生理性黃疸與病理性黃疸區(qū)別生理性黃疸

病理性黃疸

出現(xiàn)時間2-3天，4-5天高峰每日升高＜85μmol/L(5mg/dl)過早：＜24h,每日升高＞85μmol/L(5mg/dl)峰值足月兒＜221μmol/l(12.9mg/dl)過高：＞221μmol/l(12.9mg/dl)早產(chǎn)兒＜257mol/l(15mg/dl)早產(chǎn)兒＞257μmol/l(15mg/dl)持續(xù)時間足月兒：10-14天早產(chǎn)兒：3-4周過長：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周或消退后復(fù)現(xiàn)結(jié)合膽紅素＜34μmol/l(2mg/dl)＞34μmol/l(2mg/dl)過快：＞85μmol/l(5mg/dl)第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三五、病理性黃疸的原因分類

黃疸的發(fā)病因素隨時代而變化。70年代感染因素為第一位，溶血為第二位。

目前圍生期因素為第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三1.膽紅素生成增多的疾病（高間膽血癥）1）溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）紅細(xì)胞膜異常（球形、橢圓形、固縮形紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞酶異常（G-6-PD酶缺乏癥）血紅蛋白?。ǖ刂泻Ｘ氀?，以α地中海貧血常見）感染(細(xì)菌性敗血癥)

2）紅細(xì)胞增多癥3）血管外出血（血腫、肺、腦等臟器出血）4）藥物：催產(chǎn)素（紅細(xì)胞破壞增加）、V-K35）V-E缺乏（致溶血）第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2.肝細(xì)胞攝取、結(jié)合膽紅素減少的疾?。ㄩg膽增高）1)感染：各種感染均可影響肝細(xì)胞對膽紅素的代謝。2)母乳性（母乳中孕二醇、不飽和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力，母乳中β葡萄糖醛酸苷酶含量高，增強(qiáng)了腸肝循環(huán)）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥。4)母親疾?。喝迅哒?、貧血、心腎疾病、糖尿病。

5)藥物：V-K、水楊酸、母降壓藥等。6)微量元素缺乏，如鎂（抑制酶生成）。7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。8)先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥（遺傳性）；家族性暫時性高膽紅素血癥；先天性非溶血性黃疸（常染色體顯性遺傳，新生兒期發(fā)病，輕微，不易確診，診斷年齡平均18歲）。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三胎糞粘稠、排遲。腸閉鎖。藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素3.腸肝循環(huán)異常（間膽增高）第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三1）肝內(nèi)外膽道阻塞（膽汁排泄障礙）：新生兒肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎先天性膽道閉鎖膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫、結(jié)石、穿孔，外源性膽管受壓（如淋巴結(jié)、腫瘤等）2）遺傳代謝性疾?。害?-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖血癥、垂體功能低下等。3）先天性持續(xù)性淤膽：肝內(nèi)膽管缺如、肝動脈發(fā)育不良、家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。4）獲得性肝內(nèi)膽汁淤積癥：感染，藥物致肝損傷（利副平、無味紅霉素、冬眠靈等），全靜脈營養(yǎng)。4.膽紅素排泄障礙（高直膽血癥）第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三六、診斷1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黃疸出現(xiàn)時間、用藥史、家族史等。1）生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黃疸多為生理性，如黃疸深、重、持續(xù)時間長應(yīng)病理性，多為圍產(chǎn)因素所致。3）黃疸發(fā)生在生后4-5天后，注意敗血癥、胎便排泄遲。4）生理性黃疸已過，黃疸持續(xù)加深一般情況又好，注意母乳性黃膽。5）尿色深黃染尿布、便白注意梗阻性（直膽高），便黃、尿淺黃不染尿布多為非梗阻性（間膽增高）。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2.查體時注意

1）黃疸部位與膽紅素水平：部位膽紅素水平頭頸部約100μmol/L左右6㎎/dl左右軀干上半部150μmol/L左右9㎎/dl左右軀干上下、大腿200μmol/L左右12㎎/dl左右上肢、膝關(guān)節(jié)下250μmol/L左右15㎎/dl左右手、足心＞256μmol/L

＞15㎎/dl2）黃疸顏色:色鮮艷有光澤，橘黃色、金黃色多為間膽增高,暗綠色、灰黃色多為直膽增高。

第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（高間膽血癥）

1）末梢血紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白，確定有無貧血，同時測肝功，確定膽紅素水平及類型，如間膽高。2）如疑為溶血性疾病，網(wǎng)織紅應(yīng)＞6%，有核紅細(xì)胞增高。3）母、兒血型，溶血三項(xiàng)。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3）溶血三項(xiàng):

改良直接Coombstest（＋）說明紅細(xì)胞被致敏（免疫性溶血）（－）說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥。

抗體釋放實(shí)驗(yàn)

游離抗體實(shí)驗(yàn)

注意:母、兒血型不合加前兩項(xiàng)任何一項(xiàng)陽性可以確診，必要時做間接Coombstest查游離抗體種類及效價。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4）除外血型不合后疑為G-6-PD酶缺陷，測高鐵血紅蛋白還原率，＜75%時測G-6-PD酶活性。疑為紅細(xì)胞形態(tài)異常，查血涂片，觀察球形、橢圓形、口形、固縮形等（＞10~15%有意義），紅細(xì)胞脆性增加。疑為血紅蛋白病，查血紅蛋白電泳，血涂片可見靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞脆性降低。疑為催產(chǎn)素引起，測血鈉、滲透壓（均降低）疑為V-E缺乏，測血中V-E水平。5）感染致溶血，做血培養(yǎng)、CRP、血沉。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三6）非溶血性高間膽血癥RBC增多癥：測Hb、RBC壓積。低蛋白血癥：母乳性：目前無特殊檢測方法，有報道測母乳汁或嬰兒糞便中β葡萄糖醛酸苷酶含量。甲狀腺功能減低：測T4、TSH，膝關(guān)節(jié)X片（看骨化中心），B超甲狀腺。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三診斷流程正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三新生兒溶血病HemolyticDiseaseoftheNewborn第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一、概述新生兒黃疸1、定義：指母嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。以ABO血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統(tǒng)。2、發(fā)生率：

ABO溶血病占新生兒溶血的85.3％Rh溶血病占14.6％MN溶血病占0.1％ABO血型不合中約1/5發(fā)病RhD血型不合者約1/20發(fā)病第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三二、人類ABO血型系統(tǒng)的分類表型紅細(xì)胞表面抗原血清中抗體AA抗BBB抗AABA,B無抗A，無抗BO無A,無B抗A，抗B第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三三、病因及發(fā)病機(jī)理母為Rh陰性胎兒為Rh陽性胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤入母體母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏母體產(chǎn)生抗DIgG抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)母體的抗D抗體使胎兒的紅細(xì)胞被致敏致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三Rh血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)的基因型和表型命名比較復(fù)雜。一般采用Fisher命名法。由于抗原引起的反應(yīng)絕大多數(shù)是由D抗原與其相應(yīng)抗體反應(yīng)所致，因此臨床上通常只以D抗原的存在與否來表示Rh陽性或Rh陰性。人體內(nèi)無Rh的天然抗體。僅在兩種情況下可出現(xiàn)Rh抗體：Rh陰性者接受了Rh陽性的血；Rh陰性的婦女懷有Rh陽性的胎兒。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床表現(xiàn)黃疸：多數(shù)ABO溶血在生后2-3天出現(xiàn)，而Rh溶血一般在24h內(nèi)出現(xiàn)。貧血：重癥Rh溶血嚴(yán)重貧血伴心力衰竭，Hb可低于80g/L，持續(xù)3~6周。肝脾大：Rh溶血多見，ABO溶血很少發(fā)生。膽紅素腦?。ê它S疸kernicterus)第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三膽紅素腦病

bilirubin-encephalopathy臨床分期：警告期；痙攣期；恢復(fù)期；后遺癥期四聯(lián)癥：手足徐動（100%）；眼球運(yùn)動障礙（90%）；聽覺障礙（50%）；牙釉質(zhì)發(fā)育不全（75%）第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病。原則：早期干預(yù)、病因治療、對癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（一）早期干預(yù)1、新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（2001年中華兒科雜志）第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述一個或多個的高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。下面為胎齡≥35周新生兒發(fā)生重癥高膽紅素血癥的高危因素認(rèn)識，可供參考。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2、選擇干預(yù)方案時的注意事項(xiàng)(１)２４小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療．(２)出生７天內(nèi)（尤其是出生后３天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測膽紅素水平，以便得到及時治療。(３)“考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平。(４)“光療失敗”是指光療４小時后，血清膽紅素仍上升８.６umol/l.h,如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視作光療失敗，準(zhǔn)備換血。(５)早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟和血腦屏障發(fā)育不成熟，容易發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)給予更早期的預(yù)防性光療。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三干預(yù)方法1．光照療法：我國多使用的是熒光管(藍(lán)光或白光)作為光源的雙面光療。光照時非結(jié)合膽紅素結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后由膽汁和腎臟排出。影響光療效果的因素為光源性質(zhì)與強(qiáng)度、單面光源或多面光源、光源-光照對象距離、暴露在光照下的體表面積及光照時間。

機(jī)理：未結(jié)合膽紅素不溶于水，但能吸收光線，皮膚經(jīng)光照后未結(jié)合膽紅素形成光照異構(gòu)體，極性增強(qiáng)，可溶于水，隨膽汁或尿液排出。光源：藍(lán)光最好(主峰波長為425～475nm)，也可選擇白光(波長550—600nm)或綠光(波長510～530nm)。方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照1O一12h，間歇12～14h。不論何法，應(yīng)視病情而定。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥：1）血清總膽紅素>12mg/dl，ELBW>5mg/dl，VLBW>6mg/dl2）溶血病患兒，生后血清總膽紅素>5mg/dl3）目前觀點(diǎn)：對VLBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療。光療注意事項(xiàng)：1）由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15％一20％[以ml/(Kg.d)計]。2）光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般12～24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每4～6h測定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。3）保護(hù)患兒的眼睛和會陰光療的副作用：可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉，但多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療；光療時不顯性失水增加；核黃素破壞加速，適量補(bǔ)充；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，光療可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。新生兒黃疸第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2、換血療