系統(tǒng)性小血管炎診治與進展(2016年-4-26)

系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁壞死性炎癥和/或纖維素樣壞死為主要病理特征的一類自身免疫性疾病病變血管局限于微小動脈、靜脈和毛細血管時為小血管炎系統(tǒng)性小血管炎第一頁，共29頁。原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎顯微鏡下型多血管炎（MPA）韋格納肉芽腫?。╓G）變應性肉芽腫性血管炎（CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192ANCA相關性血管炎（AAV）1994年ChapelHill會議命名第二頁，共29頁。201115thInternationalvasculitis&ANCAworkshoEuropeanLeagueAgainstRheumatism

(EULAR)European

VasculitisStudyGroup(EUVAS)…第三頁，共29頁。Microscopicpolyangiitis(MPA)Granulomatosiswithpolyangiitis(GPA)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis（CSS）ANCA-associatedVasculitis（AAV）2012ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclature第四頁，共29頁。ANCA陰性不能排除血管炎診斷原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎第五頁，共29頁。臨床表現(xiàn)-小血管炎腎損害常見，70~90%血尿（100%）、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性，易誤診為CRF免疫熒光寡免疫復合物沉積光鏡局灶節(jié)段壞死性GN伴/不伴新月體形成腎間質、小球病變不平行第六頁，共29頁。臨床表現(xiàn)-肺受累的表現(xiàn)50~90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫老年人可以肺間質纖維化首發(fā)，且全身小血管炎無明顯活動MPA主要為肺部浸潤影、肺間質纖維化、彌漫性肺泡出血WG肺結節(jié)性病變第七頁，共29頁。臨床表現(xiàn)-頭頸部受累多數(shù)病人可分別受累，問診眼:“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：33%首發(fā)中耳受累多，中耳炎，耳鳴，聽力下降（傳導性、感音神經(jīng)性）很少外耳受累鼻:鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉:咽鼓管炎，聲門下狹窄第八頁，共29頁。臨床表現(xiàn)-其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血心血管系統(tǒng)：心絞痛、心包炎、心衰血液系統(tǒng)前列腺炎，睪丸炎第九頁，共29頁。MPA臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡為40~60歲，男女1~1.8:1大多數(shù)起病急，進展快，部分起病隱匿同時或相繼出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，肺腎綜合征腎臟幾乎100%受累，以RPGN為特點，少尿、血尿、腎功能不全半數(shù)累及肺臟，彌漫性肺泡出血和肺間質纖維化，咯血、貧血和呼吸困難可有發(fā)熱、關節(jié)痛、肌痛、紫癜、肢體麻木和無力、眼炎和ENT受累表現(xiàn)第十頁，共29頁。GPA臨床表現(xiàn)（WG）特征：反復發(fā)作的上、下呼吸道壞死性肉芽腫和腎小球腎炎及其他系統(tǒng)性小血管炎性損害典型WG三聯(lián)癥：上呼吸道癥狀，肺病變，腎病變另有患者以眼部病變首發(fā)，眼球突出最具特征性第十一頁，共29頁。eGPA臨床表現(xiàn)(CSS)典型病程為三期：前驅期:多種過敏性疾病表現(xiàn)，如：變應性鼻炎、鼻息肉、哮喘（可持續(xù)10年左右）；血管炎期：全身不適、腓腸肌痛，可急性發(fā)作，急劇惡化血管炎后期：重癥哮喘及系統(tǒng)性血管炎繼發(fā)改變，如高血壓、慢性心功能不全、外周神經(jīng)損傷等各期可見外周血嗜酸粒細胞增多及其在肺、胃腸道、心臟組織浸潤。84%累及腎臟，多數(shù)輕度損害，少數(shù)發(fā)生腎梗死、高血壓第十二頁，共29頁。實驗室檢查一般指標ESR多大于100mm/h，CRP升高Hb低(與出血不相稱)，WBC和PLT高γ球蛋白升高C3正?；蚱蚏F可陽性血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高特異性指標-ANCA診斷，指導治療，判斷復發(fā)

，滴度與活動相關

第十三頁，共29頁。ANCAP-ANCA核周型（MPA）

MPO(髓過氧化物酶）ANCA滴度與病情活動相關

C-ANCA胞漿型（WG）

PR3（絲氨酸蛋白酶3）第十四頁，共29頁。臨床表現(xiàn)（癥狀體征）不明原因的發(fā)熱、難以解釋的全身癥狀多系統(tǒng)損害進展迅速的臟器功能衰竭（肺腎綜合征）腎臟損害（特別是活動性腎小球腎炎）肺部病變（浸潤、出血、呼衰）肌肉和關節(jié)疼痛皮膚紫癜及結節(jié)性壞死性皮疹突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變，尤其是多發(fā)性單神經(jīng)炎實驗室檢查ESR、CRP、與腎功能下降不平行的貧血ANCA病理學證據(jù)：金標準如何診斷ANCA相關小血管炎？第十五頁，共29頁。診斷流程一元論多系統(tǒng)性損害，尤其肺、腎損害詳細的病史及查體血清學檢查：

ANCA、ESR、CRP、自身抗體、RF、補體、蛋白電泳治療確診血管炎組織活檢心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確系統(tǒng)損害的范圍和程度金標準第十六頁，共29頁。如何判斷病情活動？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標ESR，CRP（+）第十七頁，共29頁。BVAS（伯明翰血管炎評分系統(tǒng)）分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達到25即為高危第十八頁，共29頁。ANCA相關小血管炎的治療策略誘導緩解治療長期保護腎功能減少復發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標提高生存率、保存靶器官功能、減少副作用復發(fā)治療盡快控制炎癥爭取完全緩解第十九頁，共29頁。13.1:Initialtreatmentofpauci-immunefocalandsegmentalnecrotizingGN13.1.1:Werecommendthatcyclophosphamideandcorticosteroidsbeusedasinitialtreatment.(1A)13.1.2:Werecommendthatrituximab

andcorticosteroidsbeusedasanalternativeinitialtreatmentinpatientswithoutseverediseaseorinwhomcyclophosphamideiscontraindicated.(1B)KDIGO-AAV治療指南-1第二十頁，共29頁。13.3:Maintenancetherapy13.3.1:Werecommendmaintenancetherapyinpatientswhohaveachievedremission.(1B)13.3.2:Wesuggestcontinuingmaintenancetherapyforatleast18monthsinpatientswhoremainincompleteremission.(2D)13.3.3:Werecommendnomaintenancetherapyinpatientswhoaredialysis-dependentandhavenoextrarenalmanifestationsofdisease.(1C)KDIGO-AAV治療指南-2第二十一頁，共29頁。13.4:Choiceofagentformaintenancetherapy13.4.1:Werecommendazathioprine1–2mg/kg/dorallyasmaintenancetherapy.(1B)13.4.2:WesuggestthatMMF,upto1gtwicedaily,beusedformaintenancetherapyinpatientswhoareallergicto,orintolerantof,azathioprine.(2C)13.4.3:Wesuggesttrimethoprim-sulfamethoxazoleasanadjuncttomaintenancetherapyinpatientswithupperrespiratorytractdisease.(2B)13.4.4:Wesuggestmethotrexate(initially0.3mg/kg/wk,maximum25mg/wk)formaintenancetherapyinpatientsintolerantofazathioprineandMMF,butnotifGFRis＜60ml/minper1.73m2.(1C)13.4.5:Werecommendnotusingetanerceptasadjunctivetherapy.(1A)KDIGO-AAV治療指南-3第二十二頁，共29頁。13.5:Treatmentofrelapse13.5.1:WerecommendtreatingpatientswithsevererelapseofANCAvasculitis(life-ororgan-threatening)accordingtothesameguidelinesasfortheinitialtherapy(seeSection13.1).(1C)13.5.2:WesuggesttreatingotherrelapsesofANCAvasculitisbyreinstitutingimmunosuppressivetherapyorincreasingitsintensitywithagentsotherthancyclophosphamide,includinginstitutingorincreasingdoseofcorticosteroids,withorwithoutazathioprineorMMF.(2C)13.6:Treatmentofresistantdisease13.6.1:InANCAGNresistanttoinductiontherapywithcyclophosphamideandcorticosteroids,werecommendtheadditionofrituximab(1C),andsuggesti.v.immunoglobulin(2C)orplasmapheresis(2D)asalternatives.KDIGO-AAV治療指南-4第二十三頁，共29頁。13.7:Monitoring13.7.1:WesuggestnotchangingimmunosuppressionbasedonchangesinANCAtiteralone.(2D)13.8:Transplantation13.8.1:Werecommenddelayingtransplantationuntilpatientsareincompleteextrarenalremissionfor12months.(1C)13.8.2:WerecommendnotdelayingtransplantationforpatientswhoareincompleteremissionbutarestillANCA-positive.(1C)KDIGO-AAV治療指南-5第二十四頁，共29頁。建議聯(lián)合用CTX（靜脈或口服）和糖皮質激素進行誘導緩解治療；建議對無危及生命或器官的AAV患者聯(lián)合甲氨蝶呤和糖皮質激素替代CTX作為誘導緩解治療；建議對快速進展或重度腎損害者，加用血漿置換治療（1B級證據(jù)，A級