胃粘膜活檢病理(08.3)

內(nèi)窺鏡技術(shù)與病理活檢技術(shù)的結(jié)合，給疾?。ㄓ绕涫俏改c疾?。┑拇_診、病情判斷提供了一種方便、微創(chuàng)、高效的方法。隨著胃腸粘膜活檢臨床應(yīng)用的普及，臨床胃腸醫(yī)師和病理醫(yī)師都意識(shí)到需要加強(qiáng)溝通，密切配合，以提高胃腸疾病診斷的正確性和準(zhǔn)確性。

在此擬對(duì)粘膜活檢病理診斷的注意點(diǎn)作一初步歸納，并簡要敘述常見胃腸疾病的病理診斷的要點(diǎn)，以供臨床胃腸醫(yī)師參考。第一頁，共39頁。黏膜活檢概述

通過內(nèi)鏡鉗取黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)診斷的方法稱為內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)檢查，簡稱黏膜活檢。優(yōu)點(diǎn)：痛苦較小，損傷較輕，觀察病變客觀真實(shí)，可重復(fù)。缺點(diǎn)：觀察有較大局限性，可發(fā)生漏診或誤診，與醫(yī)師操作熟練度及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切第二頁，共39頁。一、胃腸黏膜活檢的一般原則

及注意事項(xiàng)總原則：材料要有代表性、取材要夠深、取材部位要準(zhǔn)確第三頁，共39頁。

（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng)1、準(zhǔn)確標(biāo)明取材部位供診斷參考。2、取材深度要達(dá)黏膜肌層，以顯示黏膜全層，便于正確診斷。3、取材數(shù)目根據(jù)病變需要而定，一般要求多點(diǎn)取材。常規(guī)：2塊；潰瘍：4個(gè)方位各取一塊；息肉：頂部及基底部多點(diǎn)取材；疑惡性者：5～6塊，彌漫浸潤型胃癌取7～8塊。第四頁，共39頁。

4、取材準(zhǔn)確：

潰瘍性病變：潰瘍與周圍組織交界處，避免取潰瘍面（壞死、出血、穿孔、癌變起始部）

息肉：頂端（癌變起始部）紅腫、糜爛處黏膜及基底部（了解病變浸潤范圍及深度）

（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng)第五頁，共39頁。第六頁，共39頁。

5、及時(shí)充分固定：

切忌止血鉗或有齒鑷重夾組織！

（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng)第七頁，共39頁。6、組織包埋方向：

（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng)第八頁，共39頁。（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn)

取材是診斷正確的第一步，一般要盡量取具有代表性的病灶。當(dāng)取材不夠，或光鏡下病變特點(diǎn)不足以給出診斷時(shí)，病理醫(yī)師會(huì)描述鏡下病變的特點(diǎn)，給予傾向性意見或建議再取材。由于活檢時(shí)可多點(diǎn)多次取材，不同部位的病變可能不同，病理診斷前后可能出現(xiàn)不一致的情況。

第九頁，共39頁。（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn)當(dāng)活檢的HE切片不足以明確診斷而患者已有手術(shù)指征時(shí)，一般先行手術(shù)，再明確診斷。臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師要經(jīng)常溝通，密切配合。

第十頁，共39頁。（三）胃腸黏膜活檢與外科病理的差異

黏膜活檢外科病檢1.組織小，只能反映病變的手術(shù)切除標(biāo)本，可全面部分特性觀察病變2.僅能觀察到黏膜層可對(duì)胃壁全層整體觀察3.僅能作出初步診斷，不能可觀察到腫瘤浸潤擴(kuò)散分級(jí)、分期作出較全面診斷

息肉或潰瘍惡變，胃黏膜活檢的診斷對(duì)于確定患者的治療方式有重要意義第十一頁，共39頁。二、胃黏膜常見病變

及診斷要點(diǎn)包括：炎性病變、潰瘍病、息肉、上皮內(nèi)瘤變、腫瘤第十二頁，共39頁。

胃大體模式圖第十三頁，共39頁。胃體腺模式圖第十四頁，共39頁。胃體部黏膜組織學(xué)第十五頁，共39頁。幽門部黏膜組織學(xué)第十六頁，共39頁。1.1急性胃黏膜病變（acutegastricmucosallesion）病因：急性應(yīng)激情況下病變：以胃黏膜糜爛和出血為主的急性炎癥胃鏡下：彌漫性黏膜水腫，充血，多發(fā)性黏膜糜爛，出血或潰瘍形成。糜爛可呈線狀、斑點(diǎn)、片狀；潰瘍常表淺、散發(fā)性、大彎側(cè)較多見。組織學(xué)：表層黏膜壞死、糜爛，固有膜毛細(xì)血管充血、間質(zhì)水腫，可伴中性白細(xì)胞浸潤。1.胃炎第十七頁，共39頁。第十八頁，共39頁。1.2慢性胃炎

（chronicgastritis）

發(fā)病率居各種胃病之首，確診主要靠胃鏡檢查及活檢。第十九頁，共39頁。分類：

解剖部位與發(fā)病機(jī)理A型：自身免疫，胃體炎為主B型：HP感染，胃竇炎為主胃鏡與組織學(xué)特征慢性淺表性糜爛性慢性萎縮性膽汁返流性淋巴濾泡性肥厚性腺囊性病因自身免疫相關(guān)性HP感染相關(guān)性長期慢性刺激膽汁返流性過敏反應(yīng)性病因未明性第二十頁，共39頁。慢性胃炎的伴隨變化：

糜爛急性活動(dòng)（中性粒細(xì)胞浸潤）萎縮腸上皮化生上皮內(nèi)瘤變?cè)谂R床考慮胃炎的病例中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)胃癌的病例。第二十一頁，共39頁。

活檢時(shí)常不能觀察到典型的潰瘍底部四層結(jié)構(gòu)，顯微鏡下提示潰瘍病的指標(biāo)有：大片的炎性滲出物和壞死組織黏膜內(nèi)肉芽組織增生有時(shí)可見肉芽組織上覆以增生的胃黏膜上皮（潰瘍愈復(fù)）②③可作出胃潰瘍病的診斷，而①僅作參考2.胃潰瘍病第二十二頁，共39頁。2.胃潰瘍病第二十三頁，共39頁。3.胃息肉（polypofthestomach）定義：任何一種突出于胃黏膜的贅生物或腫塊；可有蒂或無蒂按其病變性質(zhì)：腫瘤性與非腫瘤性息肉常見類型有：增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉凡腺瘤性息肉＞2cm，廣基或無蒂，形態(tài)學(xué)為絨毛狀，不典型增生明顯者，均有較強(qiáng)的惡變傾向。第二十四頁，共39頁。炎性纖維性息肉腺瘤性息肉第二十五頁，共39頁。

管狀腺瘤異型增生的腺管占腫瘤的80％以上

絨毛狀腺瘤異型增生的腺上皮呈葉狀或指樣突起，占腫瘤的80％以上第二十六頁，共39頁。第二十七頁，共39頁。與腺瘤進(jìn)展成腺癌有關(guān)的因素大體類型：扁平腺瘤易進(jìn)展為腺癌；腺瘤大?。海?cm進(jìn)展為腺癌者達(dá)40％～50％組織學(xué)結(jié)構(gòu)：絨毛狀腺瘤易進(jìn)展為腺癌；高級(jí)別比低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變易進(jìn)展為腺癌

第二十八頁，共39頁。4.上皮內(nèi)瘤變

（intraepithelialneoplasia）

指細(xì)胞增生并出現(xiàn)異型，但還不足以診斷為惡性的狀況；該術(shù)語主要應(yīng)用于上皮；按異型性大小及累及范圍分為3級(jí)；

現(xiàn)已將非典型增生到原位癌的連續(xù)過程統(tǒng)稱為上皮內(nèi)瘤變。一種以組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、細(xì)胞及其分化出現(xiàn)異常等多種形態(tài)學(xué)變化為特點(diǎn)的病變，源于基因的克隆性改變

包括從腺體上皮細(xì)胞輕度不典型增生到腺體原位癌的連續(xù)過程；該術(shù)語主要應(yīng)用于上皮；按異型性大小及累及范圍分為2級(jí)：

高級(jí)別：在細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上有惡性改變但無間質(zhì)浸潤證據(jù)（重度不典型增生，原位癌）低級(jí)別：輕，中度不典型增生第二十九頁，共39頁。不典型增生(displasia)第三十頁，共39頁。中度不典型增生(displasia)第三十一頁，共39頁。上皮內(nèi)瘤變的意義：

低級(jí)別：輕度者可由炎癥反應(yīng)所致，不需特殊處理；中度者：交界性病變，需要隨訪重度與原位癌常難以準(zhǔn)確區(qū)分，都包括在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)，具有相同的臨床意義第三十二頁，共39頁。5.胃癌

（carcinomaofthestomach）

5.1

胃鏡下所見

5.2組織學(xué)分型

5.3胃黏膜活檢中胃癌診斷的注意事項(xiàng)第三十三頁，共39頁。第三十四頁，共39頁。胃粘液腺癌

（mucoidcarcinoma）第三十五頁，共39頁。胃粘液細(xì)胞癌—印戒細(xì)胞癌（signet-ringcellcarcinoma）第三十六頁，共39頁。胃內(nèi)“一點(diǎn)癌”第三十七頁，共39頁。5.3黏膜活檢中診斷癌的注意事項(xiàng)（1）確診為癌的組織學(xué)依據(jù)胃癌：黏膜內(nèi)有確切的浸潤依據(jù)即可診斷孤立的細(xì)胞正常腺管結(jié)構(gòu)消失或不明顯，細(xì)胞呈實(shí)體小團(tuán)、小索或片塊狀；粘液池；片狀或較多量散在印戒狀細(xì)胞結(jié)直腸癌：只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí)